郭躍麗，萬 菁，孔萬仲，李 淼，孫 云

(溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州325000)

Hcy聯(lián)合凝血功能檢測在早孕先兆流產(chǎn)中的應(yīng)用

郭躍麗，萬 菁，孔萬仲，李 淼，孫 云

(溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州325000)

目的 探討同型半胱氨酸(Hcy)聯(lián)合凝血功能相關(guān)指標(biāo)的檢測在早孕先兆流產(chǎn)患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取59例先兆流產(chǎn)患者為研究組，另選取81例正常妊娠婦女為對照組。測定Hcy、纖維蛋白原(Fg)、D-二聚體(D-D)、血小板(PLT)，并對結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 研究組的Hcy(5.53±1.13μmol/L)、Fg(4.00±0.89g/L)較對照組的Hcy(4.63±1.26μmol/L)、Fg(3.45±0.73g/L)明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為3.82、4.64，均P<0.05)；同樣，在研究組中D-D和PLT水平也高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為1.75、6.96，均P<0.05)。經(jīng)Spearman相關(guān)性分析得出，Hcy分別與Fg、D-D及PLT呈正相關(guān)關(guān)系(r值分別為0.721、0.447、0.368，均P<0.05)。對59例先兆流產(chǎn)患者進(jìn)行隨訪，按妊娠結(jié)局分為順利分娩、難免流產(chǎn)、過期流產(chǎn)3組，單因素方差分析顯示3組Hcy、D-D水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為59.348、15.916，均P<0.05)，F(xiàn)g和PLT水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)論 聯(lián)合檢測血Hcy、Fg、D-D、PLT水平可以判斷早期妊娠婦女體內(nèi)的高凝狀態(tài)，從而為分析早期先兆流產(chǎn)病因提供依據(jù)，更加合理地指導(dǎo)臨床治療，以阻止不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

先兆流產(chǎn)；同型半胱氨酸；纖維蛋白原；D-二聚體；血小板

先兆流產(chǎn)指妊娠28周前，出現(xiàn)少量的陰道流血，繼而出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰痛，盆腔檢查宮口未開，胎膜完整，無妊娠物排出，子宮大小與孕周相符。如癥狀加重，可能發(fā)展為難免流產(chǎn)。先兆流產(chǎn)為自然流產(chǎn)發(fā)展中的一種臨床類型，尤其在早期妊娠最常見，其病因較復(fù)雜，與遺傳、環(huán)境、內(nèi)分泌、免疫因素及胎盤微血栓形成等因素有密切關(guān)系。處于妊娠期的婦女體內(nèi)各種凝血因子水平增高、纖溶酶活性增強(qiáng)，檢測纖維蛋白原(fibriongen，F(xiàn)g)、D-二聚體(D-dimer，D-D)、血小板(platelet，PLT)可有效判斷孕婦機(jī)體高凝程度，對預(yù)測血栓發(fā)生有重要意義[1]。同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是人體內(nèi)一種含硫氨基酸，近年來發(fā)現(xiàn)其升高與習(xí)慣性流產(chǎn)、胎盤早剝、宮內(nèi)胎兒停育等都存在一定的關(guān)系[2-4]。本文擬通過對Hcy及凝血功能相關(guān)指標(biāo)的測定探討兩者與先兆流產(chǎn)的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2013年5月至2014年1月在溫州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科因妊娠早期出現(xiàn)先兆流產(chǎn)就診者59例為研究組，無內(nèi)外科疾病及妊娠并發(fā)癥，排除免疫、遺傳、感染及精子抗體陽性等原因引起的流產(chǎn)，入選患者均予以尿妊娠試驗(yàn)、婦科及B超檢查，年齡在22～33(平均27.3±2.0)歲，孕周7～9(平均7.7±0.5)周；選取同期正常產(chǎn)檢妊娠者81例為對照組，年齡在22～28(25.5±1.7)歲，孕周7～9(7.9±0.7)周，B超示胎盤形成。兩組的年齡、孕周比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組采血前均未服用影響凝血功能的藥物。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本收集

分別取研究組和對照組婦女清晨空腹肘靜脈血，分別加入含有不同促凝劑或抗凝劑的負(fù)壓真空采血管中，混勻，離心(3 000rpm)取上清，保存樣本備用。

1.2.2 血清同型半胱氨酸水平的測定

用普通促凝管負(fù)壓真空采血管采集外周靜脈血2mL，離心取血清上機(jī)測定Hcy，由Bekman Coulter AU5821全自動(dòng)生化儀檢測，采用酶循環(huán)法，試劑和質(zhì)控品由浙江伊利康生物技術(shù)有限公司提供。正常值參考范圍Hcy為5～15μmol/L。

1.2.3 纖維蛋白原和D-二聚體的測定

用枸櫞酸鈉為抗凝劑(1:9)，負(fù)壓真空采血管采集外周靜脈血2.7mL，混勻，離心取血漿上機(jī)測定Fg、D-D，由STAGO-STA-COMPLACT全自動(dòng)血凝儀檢測，對Fg采用一期凝固法，對D-D采用免疫比濁法，試劑與質(zhì)控品均由思塔高公司提供。正常值參考范圍Fg為2～4g/L；D-D為0～0.5mg/L。

1.2.4 血小板的測定

用乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)為抗凝劑，負(fù)壓真空采血管采集外周靜脈血2mL進(jìn)行測定，由Sysmex XE-2100全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測，采用電阻抗法測定，試劑與質(zhì)控品均由Sysmex公司提供。正常值參考范圍PLT為100～300×109/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

為了討論方便，我們定義相對磁感應(yīng)強(qiáng)度Br(x,y,z)=B(x,y,z)/B(x=0,y=0,z=0)，即相對于原點(diǎn)的磁場強(qiáng)度。我們將相對磁感應(yīng)強(qiáng)度滿足1.01>Br>0.99 條件的區(qū)域稱為均勻磁場區(qū)域，在圖(3)中，我們計(jì)算了不同a,b的情況下，xz和yz平面內(nèi)相對磁感應(yīng)強(qiáng)度的分布特點(diǎn)：

2 結(jié)果

2.1 兩組同型半胱氨酸及凝血功能相關(guān)指標(biāo)水平的比較

先兆流產(chǎn)患者外周血中Hcy及凝血功能的相關(guān)指標(biāo)水平均高于對照組，其中兩組的Hcy、Fg比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組的D-D、PLT比較差異也均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組Hcy、Fg、D-D及PLT的水平比較結(jié)果

2.2 同型半胱氨酸與凝血功能各指標(biāo)相關(guān)性分析

經(jīng)Spearman相關(guān)性分析得出，Hcy分別與Fg、D-D及PLT均呈正相關(guān)關(guān)系(r值分別為0.721、0.447、0.368，均P<0.05)，見表2。

表2 兩組Hcy與Fg、D-D、PLT的相關(guān)性分析結(jié)果

2.3 研究組先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局分析

對研究組59例先兆流產(chǎn)患者隨訪，按妊娠結(jié)局分為順利分娩、難免流產(chǎn)、過期流產(chǎn)3組，經(jīng)單因素方差分析顯示3組Hcy、D-D水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；而Fg和PLT水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

表3 研究組先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局分析

3 討論

3.1 先兆流產(chǎn)與機(jī)體凝血狀態(tài)存在相關(guān)性

在臨床上導(dǎo)致自然流產(chǎn)的原因很多，如染色體異常、基因突變、生殖系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的異常、免疫調(diào)節(jié)失衡、內(nèi)分泌失調(diào)及血液高凝狀態(tài)等。隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，由血栓形成傾向所導(dǎo)致的自然流產(chǎn)越來越受到人們的重視。血凝增強(qiáng)是妊娠婦女的一種生理現(xiàn)象，是產(chǎn)后止血的重要機(jī)制，但是血液高凝也是引起流產(chǎn)、胎盤早剝、胎盤梗死、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)等的重要原因[5]。因此由子宮胎盤血栓形成所導(dǎo)致的流產(chǎn)引起了產(chǎn)科醫(yī)生和研究者們的關(guān)注[6-7]。

3.2 多種凝血因子與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性

Fg是一種糖基化蛋白，由3條多肽鏈組成，即α、β和γ鏈，其中以β鏈基因的作用最為關(guān)鍵。有學(xué)者認(rèn)為Fg基因多態(tài)性可引起血漿Fg升高，是易栓癥疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。妊娠期Fg升高，既是保護(hù)性生理變化，又與某些病理性產(chǎn)科疾病有一定聯(lián)系[9]，其潛在的機(jī)制包括：①Fg升高可增強(qiáng)PLT的粘附和聚集，導(dǎo)致血栓形成，胎盤部位的血管病變和血栓形成又可導(dǎo)致妊娠丟失，常見于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent early pregnancy loss，REPL)、早產(chǎn)、死胎等；②由于胎盤絨毛間隙纖維蛋白的沉積，蛻膜血管纖維素樣壞死，使胎盤灌注量下降，從而導(dǎo)致不良妊娠的發(fā)生；③高濃度的Fg在短時(shí)間內(nèi)可以刺激內(nèi)皮細(xì)胞和(或)血管壁其他細(xì)胞大量合成，分泌纖溶酶原激活物抑制物-1(plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1)，導(dǎo)致纖溶活性下降，血栓形成，管腔閉塞。血漿D-D是纖維蛋白單體經(jīng)活化的XII因子(XIIa)交聯(lián)后形成的交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶水解作用下所產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，其水平的升高反映繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)，是機(jī)體處于高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一。目前D-D在孕期生理和病理反應(yīng)中的研究也已見文獻(xiàn)報(bào)道[10-11]。另外，最近的研究還證實(shí)先兆流產(chǎn)患者體內(nèi)的PLT活性增加，其聚集、粘附、釋放功能增強(qiáng)，釋放更多的5-羥色胺、血栓素A2(thromboxane A2，TXA2)及PLT膜糖蛋白，并能介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞的粘附功能，引起內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，同時(shí)不明原因反復(fù)流產(chǎn)也能夠顯著增加PLT的聚集和分布寬度[12-13]。

3.3 體內(nèi)同型半胱氨酸水平與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性

Hcy是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中重要的中間產(chǎn)物，自身不參與蛋白質(zhì)的合成，蛋氨酸代謝是通過甲基在各物質(zhì)之間的轉(zhuǎn)移完成的。在妊娠期，維生素B12和葉酸攝入的相對不足可能引起高Hcy血癥，在懷孕早期對絨毛膜的形成有明顯的抑制作用，絨毛血管數(shù)目明顯減少，從而減少胚胎供血量，引起胚胎著床不良，容易導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。近年來的研究發(fā)現(xiàn)REPL與血清中Hcy水平升高有關(guān)。已有兩個(gè)研究小組均證實(shí)當(dāng)妊娠期體內(nèi)Hcy水平升高時(shí)就容易發(fā)生REPL[14-15]。本研究對59例先兆流產(chǎn)患者的妊娠結(jié)局進(jìn)行追蹤，根據(jù)妊娠結(jié)局分為順利分娩、難免流產(chǎn)、過期流產(chǎn)3組，經(jīng)單因素方差分析顯示3組Hcy、D-D水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，結(jié)果表明先兆流產(chǎn)患者體內(nèi)的Hcy、D-D水平可能對最終妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響；而Pandey等[16]選取了76例胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的妊娠婦女進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示其體內(nèi)的Hcy均有不同程度升高，考慮Hcy血癥可能是導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素之一。

3.4 小結(jié)

本次研究顯示，研究組的Fg、D-D及PLT水平均高于對照組，表明先兆流產(chǎn)患者機(jī)體處于相對高凝狀態(tài)，導(dǎo)致纖維蛋白形成增多，PLT活性增加；同時(shí)由于凝血酶活性增強(qiáng)，纖溶系統(tǒng)活性代償性增強(qiáng)，纖維蛋白降解增多，使體內(nèi)生成大量D-D，導(dǎo)致血管內(nèi)凝血和微血栓形成，這種情況下患者很可能處于血栓前狀態(tài)，并存在胎盤缺血、絨毛壞死及血管內(nèi)皮細(xì)胞受損現(xiàn)象，繼而導(dǎo)致子宮胎盤血栓形成，從而引發(fā)流產(chǎn)[10]。另外，研究組Hcy水平也較對照組高，表明先兆流產(chǎn)患者體內(nèi)存在高水平的Hcy，很容易引起絨毛膜絨毛血管化不良，造成胚胎死亡，最終導(dǎo)致流產(chǎn)發(fā)生。盡管目前的研究和數(shù)據(jù)還不能說明Hcy聯(lián)合凝血功能指標(biāo)可以預(yù)測先兆流產(chǎn)的發(fā)生及結(jié)局，但本研究表明，在先兆流產(chǎn)患者體內(nèi)，增高的Hcy水平與凝血因子Fg、D-D及PLT存在正相關(guān)性，臨床可用于為先兆流產(chǎn)患者提供輔助性診斷和針對性指導(dǎo)，而關(guān)于妊娠期異常的凝血狀態(tài)和具體機(jī)制有待于進(jìn)一步探討。

綜上所述，在先兆流產(chǎn)婦女體內(nèi)存在Hcy、Fg、D-D及PLT升高的現(xiàn)象，容易導(dǎo)致血管內(nèi)凝血、微循環(huán)形成，從而出現(xiàn)胎盤缺血、絨毛壞死，最終導(dǎo)致子宮胎盤血栓形成引發(fā)流產(chǎn)的可能。因此，對于妊娠婦女先兆流產(chǎn)的早期判斷，及早進(jìn)行治療干預(yù)，至關(guān)重要，聯(lián)合檢測Hcy、Fg、D-D及PLT，對協(xié)助判斷妊娠婦女是否存在先兆流產(chǎn)等不良妊娠反應(yīng)具有較大價(jià)值。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：韓 蓁]

Application of combined detection of homocysteine and coagulation in threatened abortion at early pregnancy

GUO Yue-li, WAN Jing, KONG Wan-zhong, LI Miao, SUN Yun

(WenzhouHospitalofTraditionalChineseMedicine,ZhejiangWenzhou325000,China)

Objective To investigate the value of combined detection of homocysteine (Hcy) and coagulation indexes in threatened abortion patients at early pregnancy. Methods The serum levels of Hcy, fibrinogen (Fg), D-dimer (D-D) and platelet (PLT) were detected for 59 cases of threatened abortion patients in study group and 81 cases of normal pregnant women in control group. Results The levels of Hcy and Fg in the study group (5.53±1.13μmol/L, 4.00±0.89g/L) were significantly increased compared with the control group (4.63±1.26μmol/L, 3.45±0.73g/L), and the differences were significant (tvalue was 3.82 and 4.64, respectively, bothP<0.05). D-D and PLT levels in the study group were also higher than the control group,and the differences were significant (tvalue was 1.75 and 6.96, respectively, bothP<0.05). Spearman correlation analysis showed that Hcy presented positive correlation with Fg, D-D and PLT (rvalue was 0.721, 0.447 and 0.368, respectively, allP<0.05). The study group was followed up and they were divided into smooth delivery group, inevitable abortion group and missed abortion group according to pregnancy outcomes. Univariate analysis of three groups showed statistical differences in Hcy and D-D levels (Fvalue was 59.348 and 15.916, respectively, bothP<0.05) but no significant differences in Fg and PLT among three groups (bothP>0.05). Conclusion Combined detection of plasma levels of Hcy, Fg, D-D and PLT can evaluate the hypercoagulable degree of early pregnancy and provide evidence for analyzing the causes of threatened abortion, so that clinical treatment can be reasonably guided to terminate adverse pregnant outcomes.

threatened abortion；homocysteine (Hcy)；fibrinogen(Fg)；D-dimer (D-D)；platelets (PLT)

2014-10-13

浙江省溫州市科技局資助項(xiàng)目(2013S0051)

郭躍麗(1978-)，女，主管檢驗(yàn)師，主要從事臨床檢驗(yàn)工作。

孫 云，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.02.041

R714.21

A

1673-5293(2015)02-0289-03