梁 敏

(浙江省新昌縣人民醫(yī)院，浙江 新昌312500)

EMS腹腔鏡術(shù)后加用小劑量米非司酮的增效作用

梁 敏

(浙江省新昌縣人民醫(yī)院，浙江 新昌312500)

目的 探討子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)腹腔鏡術(shù)后采用小劑量米非司酮治療的療效及安全性。方法 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2011年1月至2013年6月新昌縣人民醫(yī)院收治的EMS患者分為兩組，觀察組腹腔鏡術(shù)后口服小劑量米非司酮片劑，對(duì)照組僅行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后患者均給予常規(guī)護(hù)理和對(duì)癥支持治療，比較兩組的臨床療效及安全性。結(jié)果 觀察組治療有效率顯著高于對(duì)照組(χ2=3.140，P=0.002)。觀察組治療后的雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、孕激素(P)較治療前顯著降低，(t值分別為18.362、9.194、6.062、8.831，均P<0.01)，對(duì)照組治療后的E2、FSH、LH、P較治療前顯著降低(t值分別為7.930、3.732、3.256、4.603，均P<0.05)。觀察組治療后的各血E2、FSH、LH、P激素水平均顯著低于對(duì)照組(t值分別為8.935、6.173、5.817、6.054，均P<0.05)。觀察組的乏力、眩暈發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2值分別為4.637、4.637，均P<0.05)，兩組的潮熱、惡心、嘔吐發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.726、0.348、0.681，均P>0.05)。結(jié)論 腹腔鏡術(shù)后EMS加用小劑量米非司酮治療具有一定增效作用，對(duì)臨床有參考價(jià)值。

腹腔鏡；子宮內(nèi)膜異位癥；米非司酮；療效；安全性

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMS)指的是具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的其它部位時(shí)導(dǎo)致的疾病，臨床表現(xiàn)有痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛、月經(jīng)異常以及不孕等，并常伴有不同程度的盆腔組織的粘連[1]。EMS發(fā)病率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量，其治療原則為：通過(guò)清除病灶以解除患者的痛苦，同時(shí)減少和避免疾病的復(fù)發(fā)。腹腔鏡手術(shù)作為治療EMS的常見(jiàn)方式，它可有效緩解患者病情，且對(duì)機(jī)體的損傷相對(duì)較小，但是研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)治療的患者術(shù)后仍有復(fù)發(fā)的可能[2]。米非司酮作為人工合成的孕激素受體調(diào)節(jié)劑，研究顯示它可以與孕激素受體結(jié)合而阻斷孕激素發(fā)揮作用，因此，臨床常用于治療EMS患者[3]。關(guān)于腹腔鏡手術(shù)后EMS患者采用小劑量米非司酮治療的療效及安全性研究，國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。本試驗(yàn)對(duì)腹腔鏡手術(shù)后的EMS患者采用小劑量米非司酮治療，并以單純腹腔鏡手術(shù)治療的患者為對(duì)照比較兩組的臨床療效及安全性，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月至2013年6月浙江省新昌縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的EMS患者為本試驗(yàn)對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT和B超檢查確診為EMS的患者；②無(wú)手術(shù)禁忌癥者；③無(wú)藥物過(guò)敏史者；④術(shù)前半年內(nèi)未服用過(guò)激素類藥物者；⑤符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求；⑥患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女；②合并有心功能不全者；③合并有肝腎功能障礙者；④合并有惡性腫瘤者；⑤合并有其他可能影響本研究結(jié)果的疾病如陰道炎等。

符合納入要求的患者共280例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其均分為兩組，每組各140例，兩組的基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性,見(jiàn)表1。

1.2 方法

腹腔鏡手術(shù)具體操作：患者于非經(jīng)期進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前做好準(zhǔn)備然后通過(guò)氣管插管的方式行全身麻醉，然后取患者頭低臀高位，在臍輪的上緣處切一1cm的橫形切口以建立氣腹，同時(shí)在患者的兩側(cè)的下腹部進(jìn)行手術(shù)操作，手術(shù)過(guò)程中全面的對(duì)盆腹部進(jìn)行探查和臨床分期，并分離粘連的部位使盆腔解剖結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)正常，最后行異位病灶的切除手術(shù)或者是一側(cè)附件的切除術(shù)，不孕癥的患者在手術(shù)中應(yīng)同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)輸卵管造口手術(shù)，術(shù)后進(jìn)行抗感染治療。觀察組在手術(shù)后月經(jīng)的第1天開(kāi)始口服小劑量米非司酮(浙江仙琚制藥股份有限公司提供)進(jìn)行治療，具體服藥方法：在月經(jīng)周期的第1天口服小劑量的米非司酮，6.25mg/次，每日1次，連續(xù)服藥6個(gè)月，對(duì)照組不服用米非司酮。兩組手術(shù)后均給予常規(guī)護(hù)理和對(duì)癥支持治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，隨訪內(nèi)容主要包括痛經(jīng)、不規(guī)則腹痛、性交痛和月經(jīng)紊亂等，同時(shí)行相應(yīng)的B超和婦科檢查，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為[4]：①有效：4項(xiàng)指標(biāo)全部消失或明顯改善；②基本有效：1～2項(xiàng)指標(biāo)消失或2～3項(xiàng)指標(biāo)改善；③無(wú)效：癥狀無(wú)明顯改善；④復(fù)發(fā)：B超檢查發(fā)現(xiàn)有盆腔包塊或上述癥狀再次出現(xiàn)者；治療有效=有效+基本有效。隨訪第6個(gè)月時(shí)對(duì)兩組患者停藥當(dāng)月的雌二醇(estradiol,E2)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)、黃體生成素(luteinizing hormone, LH)及孕激素(progestogen,P)進(jìn)行檢查并比較。記錄并比較兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前基線資料比較

觀察組的年齡、病程、孕次、產(chǎn)次、臨床表現(xiàn)以及病理分型與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療前的E2、FSH、LH、P水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后治療效果的比較

觀察組治療有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.140，P=0.002)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后血激素水平的比較

觀察組治療后的E2、FSH、LH、P較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為18.362、9.194、6.062、8.831，均P<0.01)，對(duì)照組治療后的E2、FSH、LH、P較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為7.930、3.732、3.256、4.603，均P<0.05)。觀察組治療后的各血E2、FSH、LH、P激素水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為8.935、6.173、5.817、6.054，均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組患者的基本情況比較Table 1 Comparison of basic data between two groups

表2 兩組術(shù)后的療效情況[n(%)]

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

腹腔鏡手術(shù)后，兩組的不良反應(yīng)主要有潮熱，惡心嘔吐，乏力，眩暈，觀察組的乏力、眩暈發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為4.637、4.637，均P<0.05)，兩組的潮熱、惡心、嘔吐發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.726、0.348、0.681，均P>0.05)，經(jīng)對(duì)癥治療及綜合護(hù)理后，兩組的不良反應(yīng)均得到不同程度的緩解，見(jiàn)表4。

表3 兩組治療前后的血激素水平

注：與對(duì)照組比較，▲t=8.935，P=0.012；★t=6.173，P=0.039；◆t=5.817，P=0.042；■t=6.054，P=0.039。

表4 兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況[例(%)]

3 討論

3.1 子宮內(nèi)膜異位癥治療現(xiàn)狀

EMS是指類似于正常的子宮內(nèi)膜組織異位的存在于子宮外而導(dǎo)致的激素依耐性疾病，多發(fā)于育齡期的婦女[5]。流行病學(xué)調(diào)查顯示發(fā)病率呈逐步上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量[6]。EMS癥狀輕微時(shí)可通過(guò)自身的調(diào)節(jié)作用而緩解，病情嚴(yán)重就會(huì)導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重?fù)p害。關(guān)于EMS的發(fā)病機(jī)制目前還尚不明確，因此其治療已成為臨床巨大的挑戰(zhàn)，目前治療原則是通過(guò)降低體內(nèi)的激素來(lái)達(dá)到閉經(jīng)，從而使異位的子宮內(nèi)膜萎縮最終治療疾病[7]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)已逐漸成為臨床重要的輔助治療手段，并開(kāi)始用于治療EMS。腹腔鏡手術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：①通過(guò)腹腔鏡可以使手術(shù)器械在相對(duì)密閉的腹腔內(nèi)操作時(shí)避免對(duì)血管和組織的刺激和損傷，同時(shí)可以減少術(shù)后的粘連；②腹腔鏡手術(shù)使得手術(shù)的視野變得寬闊、清晰，并且可以通過(guò)電凝、內(nèi)凝等清除體內(nèi)微小的病灶。但是研究顯示僅通過(guò)單純的腹腔鏡手術(shù)很難完全清除體內(nèi)的微小病灶，而且治療后的疾病復(fù)發(fā)率也相對(duì)較高[8]。

3.2 米非司酮治療子宮內(nèi)膜異位癥機(jī)制

米非司酮作為子宮內(nèi)膜受體的高效孕激素拮抗劑，它具有抗孕激素和抗糖皮質(zhì)激素的作用，研究發(fā)現(xiàn)它通過(guò)作用性激素受體來(lái)阻斷內(nèi)膜對(duì)雌、孕激素的反應(yīng)性，并最終抑制異位內(nèi)膜細(xì)胞的生長(zhǎng)[9]，同時(shí)它還具有通過(guò)抑制異位細(xì)胞表皮生長(zhǎng)因子受體的分泌達(dá)到阻止異位內(nèi)膜細(xì)胞的增值的作用[10]。研究發(fā)現(xiàn)小劑量長(zhǎng)療程的米非司酮治療EMS可以有效緩解癥狀同時(shí)具有使病灶發(fā)生萎縮的功能，且臨床不良反應(yīng)較少，因此，可以在腹腔鏡手術(shù)后采用小劑量的米非司酮治療，從而抑制通過(guò)手術(shù)無(wú)法清除干凈的病灶的生長(zhǎng)[11]。

3.3 小劑量米非司酮治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效及安全性

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的臨床治療效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與有關(guān)研究結(jié)果一致[12]。說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)后的EMS患者聯(lián)合小劑量米非司酮可作為EMS腹腔鏡手術(shù)后的一種有效的鞏固治療的藥物，臨床有重要的參考價(jià)值。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，治療前兩組反映卵巢儲(chǔ)備功能的激素E2、FSH、LH、P水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組的E2、FSH、LH、P水平均低于治療前，且觀察組治療后的E2、FSH、LH、P水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與有關(guān)研究結(jié)果一致[13]?？赡苁且?yàn)槊追撬就ㄟ^(guò)與受體結(jié)合，可以抑制孕酮的分泌并降低卵巢的功能有關(guān)。以往的研究表明米非司酮可能會(huì)導(dǎo)致患者不同程度的胃腸道癥狀，本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)后，兩組的不良反應(yīng)主要有潮熱，惡心嘔吐，乏力，眩暈，且觀察組的乏力、眩暈發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果提示小劑量的米非司酮不會(huì)引起患者明顯的胃腸道反應(yīng)，同時(shí)腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合小劑量米非司酮治療可以減少患者的不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)后的EMS聯(lián)合小劑量米非司酮治療具有療效好，安全性高的特點(diǎn)，臨床有重要的參考價(jià)值。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：安瑞芳]

Clinical efficacy and safety of small dose of Mifepristone in treatment of endometriosis after laparoscopic surgery

LIANG Min

(XinchangPeople’sHospitalofZhejiangProvince,ZhejiangXinchang312500,China)

Objective To investigate clinical efficacy and safety of small dose of Mifepristone in treatment of endometriosis (EMS) after laparoscopic surgery. Methods Patients with EMS admitted in Xinchang People’s Hospital of Zhejiang Province during the period of January 2011 to June 2013 were randomly divided into two groups according to random number table method. Observation group was treated by low dose of Mifepristone tablets after laparoscopic surgery, while the control group underwent laparoscopic operation only. Conventional nursing and treatment were given to two groups, and the clinical efficacy and safety were compared between them. Results The effective rate of the observation group after treatment was significantly higher than that of the control group (χ2=3.140,P=0.002). Compared with those before treatment, the levels of E2, FSH, LH and P in the observation group declined significantly (tvalue was 18.362, 9.194, 6.062 and 8.831, respectively, allP<0.01), and the levels of them in the control group were also significantly lower after treatment (tvalue was 7.930, 3.732, 3.256 and 4.603, respectively, allP<0.05). The levels of E2, FSH, LH and P of the observation group after treatment were significantly lower than those of the control group (tvalue was 8.935, 6.173, 5.817 and 6.054, respectively, allP<0.05), but the incidence of fatigue and vertigo in the observation group was lower than that in the control group (χ2value was 4.637 and 4.637, respectively, bothP<0.05). There was no statistical significance in the incidence of hectic fever, nausea and vomit between two groups (χ2value was 0.726, 0.348 and 0.681, respectively, allP>0.05). Conclusion Low dose of Mifepristone treatment for EMS after laparoscopic surgery has the characteristics of good curative effect and less adverse reactions, and it has important reference value.

laparoscopy; endometriosis (EMS); Mifepristone; efficacy; safety

2014-06-30

梁 敏(1974-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事婦科臨床工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.02.071

R711.7

A

1673-5293(2015)02-0368-03