卓 琴

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院急診科，重慶400014）

兒科急診分診準(zhǔn)確率的影響因素及對(duì)策

卓 琴

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院急診科，重慶400014）

通過(guò)對(duì)實(shí)際工作中發(fā)生急診誤分診的情況進(jìn)行總結(jié)，分析影響分診準(zhǔn)確率的因素，探究提高急診分診準(zhǔn)確率的相應(yīng)管理措施和對(duì)策。影響兒科急診分診準(zhǔn)確率的因素可概括為患兒及其隨同人員、疾病本身和醫(yī)源性因素3個(gè)方面。為了提高兒科急診分診的準(zhǔn)確率，應(yīng)針對(duì)患兒及其隨同人員、疾病和醫(yī)源性因素采取相關(guān)的應(yīng)對(duì)措施，如加強(qiáng)分診護(hù)士的培訓(xùn)和考核，合理調(diào)配人力資源，完善導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、硬件配置，健全標(biāo)示指引及友情提示牌等。

醫(yī)院，兒科； 急救； 急癥； 危重?。?醫(yī)源性疾病

病患的病情輕重程度是在急診分診時(shí)將患兒進(jìn)行快速分類的重要依據(jù)，以此來(lái)確定治療的優(yōu)先順序，以便于合理地利用急診資源對(duì)患兒進(jìn)行治療或進(jìn)行進(jìn)一步的處理。前來(lái)兒科急診患兒病情的特點(diǎn)是起病急、變化快且病死率高。一般情況下，急診患兒及家長(zhǎng)到醫(yī)院就診，首先需要接觸到的就是兒科急診的分診服務(wù)，該急診分診的水平直接關(guān)系到醫(yī)院的整體服務(wù)水平、關(guān)系到患兒的就診效率及效果[1]。不合理的急診分診會(huì)導(dǎo)致時(shí)間浪費(fèi)和精力消耗，更重要的是會(huì)影響急診患兒的就診效率，影響治療效果甚至生命安全，且很有可能導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。分診的準(zhǔn)確率與疾病因素、患兒及家屬因素和醫(yī)源性因素等密切相關(guān)[2]。本文將從兒科急診分診的實(shí)際工作狀況出發(fā)，分析存在的問(wèn)題，探討提高分診的準(zhǔn)確率的方法，使急診分診通道暢通，為急診患兒獲得及時(shí)準(zhǔn)確的診治和搶救時(shí)間。

1 臨床資料

選取本院2014年6月至2015年1月收治的15 160例急診患兒作為研究對(duì)象，其中男7 939例，女7 221例。正確分診14528例，誤分診632例，分診準(zhǔn)確率為95.83%。發(fā)生急診誤分診的原因，見表1。

表1 兒科急診誤分診情況

2 討 論

2.1 兒科急診分診工作中影響分診準(zhǔn)確率的原因

2.1.1 患兒及其隨同人員

2.1.1.1 語(yǔ)言交流存在障礙 由于來(lái)本院就診的急診患兒家長(zhǎng)各個(gè)地方都有，很多患兒家長(zhǎng)用各地方言對(duì)患兒病情進(jìn)行表述，進(jìn)而使部分護(hù)士在問(wèn)診時(shí)往往與患兒家長(zhǎng)產(chǎn)生一定的語(yǔ)言溝通障礙，甚至產(chǎn)生誤聽，進(jìn)而導(dǎo)致誤分診的發(fā)生。比如，重慶話說(shuō)肚子遭“扙”的痛，容易理解為肚子遭“脹”的痛，而實(shí)際的意思是肚子被碰撞了產(chǎn)生的痛，然而在川、黔等其他地區(qū)對(duì)于此種情況的表述卻又不盡相同，這種情況就較易發(fā)生急診誤分診。

2.1.1.2 患兒及其隨同人員對(duì)患病的癥狀情況敘述不正確、不詳盡 兒科急診分診服務(wù)的對(duì)象不僅是那些行為、語(yǔ)言和心理發(fā)育均不完善的患兒，還包括不同的年齡、受教育程度及心理狀態(tài)的陪護(hù)家長(zhǎng)，這是兒科急診分診與成人急診分診的最大差異。由于當(dāng)今社會(huì)生活節(jié)奏的加快，大部分患兒的父母工作都很忙一般沒(méi)有時(shí)間照顧孩子，患兒往往由爺爺、奶奶、外公、外婆或者親戚朋友和保姆來(lái)進(jìn)行照顧。在急診分診時(shí)，由于患兒不會(huì)表述癥狀或?qū)ΠY狀表述不清，所以一般都由隨同人員來(lái)進(jìn)行表述[3]。然而，由于隨同人員的年齡大、受教育程度較低等原因，很有可能存在對(duì)患兒的病情不了解、表述不清或夸大患兒病情的情況，進(jìn)而導(dǎo)致誤分診的發(fā)生。比如，1例1歲的患兒被其爺爺、奶奶帶到兒科急診分診臺(tái)，當(dāng)分診護(hù)士詢問(wèn)孩子有什么不舒服時(shí)，隨同而來(lái)的爺爺奶奶說(shuō)道：孩子總是哭鬧、不睡也不吃母乳（而實(shí)際上此時(shí)的孩子已經(jīng)有腹瀉的情況，已經(jīng)發(fā)生并伴隨有脫水和休克的情況），在這種情況下，分診護(hù)士卻將患兒分診到了兒內(nèi)科門診。

2.1.1.3 患兒隨同人員對(duì)急診分診工作的不理解 大部分急診患兒家長(zhǎng)不了解急診分診的重要性，普遍認(rèn)為病情的診斷是醫(yī)生的事而分診護(hù)士主要是負(fù)責(zé)掛號(hào)，即使患兒病情不重，大部分的家長(zhǎng)也不希望護(hù)士進(jìn)一步問(wèn)診，其急切心情與實(shí)際病情不符，對(duì)于急診分診護(hù)士合理的問(wèn)診誤認(rèn)為是在耽誤時(shí)間，不能合理地理解，甚至部分家長(zhǎng)對(duì)急診分診護(hù)士持懷疑、敷衍的態(tài)度，對(duì)患兒的病情進(jìn)行隱瞞，進(jìn)而也導(dǎo)致誤分診的發(fā)生[4]。

2.1.2 疾病因素

2.1.2.1 涉及多個(gè)交叉科室 當(dāng)疾病涉及多個(gè)交叉科室時(shí)，分診護(hù)士往往難以準(zhǔn)確把握。比如，對(duì)于因面部創(chuàng)傷并出血前來(lái)急診的患兒，可能需要多個(gè)科室進(jìn)行會(huì)診。而當(dāng)患兒來(lái)到急診科時(shí)，分診的護(hù)士看到慌亂而緊張的患兒家長(zhǎng)和患兒痛苦的表情時(shí)，由于經(jīng)驗(yàn)的不足或情緒的不淡定就有可能將患兒分診至不是很符合實(shí)際情況的耳鼻喉科，患兒這種癥狀最有可能的原因應(yīng)是顱腦創(chuàng)傷造成的，將患兒分診到腦外科更為符合實(shí)際的病情。

2.1.2.2 不同疾病存在的相同癥狀和非典型的體征及癥狀 對(duì)于部分患兒不典型的癥狀或體征，分診護(hù)士往往難以準(zhǔn)確界定，從而導(dǎo)致誤分診的發(fā)生。通常在臨床上也常會(huì)出現(xiàn)多種不同的疾病表現(xiàn)出相同的病理癥狀的情況發(fā)生，這些情況容易使分診護(hù)士產(chǎn)生概念上的混淆，在一定程度上也增加了造成分診失誤的可能性。

2.1.3 醫(yī)源性的因素

2.1.3.1 護(hù)士自身的因素 國(guó)內(nèi)對(duì)急診分診護(hù)士的學(xué)歷水平還沒(méi)有具體的要求。目前，雖然各醫(yī)院大專及本科護(hù)士所占的比例逐年提高，但這些護(hù)士大多數(shù)是通過(guò)自學(xué)考試取得的學(xué)歷，對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握不夠全面[5]。發(fā)生急診分診失誤的原因可分為專業(yè)技能和工作態(tài)度兩點(diǎn)：若分診工作人員的專業(yè)知識(shí)水平不全面且對(duì)病癥沒(méi)有能力進(jìn)行全方位的考慮；加之責(zé)任心的缺乏、工作態(tài)度不好，對(duì)患兒的相關(guān)病史沒(méi)有進(jìn)行仔細(xì)詢問(wèn)，這些都是發(fā)生急診分診失誤的原因。此外，對(duì)于急診分診護(hù)士隊(duì)伍來(lái)說(shuō)，其往往以年輕護(hù)士為主，年輕護(hù)士往往缺乏與患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行溝通交流的技能且臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，且因其社會(huì)閱歷相對(duì)較低，缺乏相應(yīng)的應(yīng)變能力；急診分診護(hù)士的綜合素質(zhì)良莠不齊，部分護(hù)士的工作責(zé)任心不強(qiáng)，一旦出現(xiàn)大量患兒排隊(duì)現(xiàn)象，往往表現(xiàn)出不耐煩、冷淡和不認(rèn)真問(wèn)診的情況，從而導(dǎo)致輕重不分，延誤患兒診治并造成誤診。

2.1.3.2 管理因素 現(xiàn)在普遍存在著急診分診專制護(hù)士人員的短缺，在編制上或多或少有編制不夠甚至根本就沒(méi)有配備有專職的分診護(hù)士人員。一般來(lái)說(shuō)，急診分診護(hù)士不僅要忙于分診，還需要負(fù)責(zé)危重患兒的搶救。這種狀況會(huì)嚴(yán)重影響兒科急診分診的質(zhì)量，甚至造成較輕病情的患兒者自行到急診科診室進(jìn)行就診，從而導(dǎo)致分診環(huán)節(jié)的失靈，更談不上分診的質(zhì)量。此外，由于患兒病情的突發(fā)性，急診患兒就診的時(shí)間往往具有不確定性，進(jìn)而導(dǎo)致了急診分診工作的忙閑不均，若急診患兒在單位時(shí)間內(nèi)集聚增多，分診護(hù)士在這種狀況下，詢問(wèn)患兒病史及體格檢查的時(shí)間不足，從而不能準(zhǔn)確地了解患兒的情況，導(dǎo)致急診分診準(zhǔn)確率的下降，從而使分診失誤的情況也增加。

2.2 提高急診分診準(zhǔn)確率的措施

2.2.1 針對(duì)患兒及家屬

2.2.1.1 對(duì)病史有隱瞞的患兒及其隨同人員 急診分診護(hù)士在詢問(wèn)患兒病史的時(shí)候應(yīng)注意用詞的藝術(shù)性和技巧性，遇到特殊的場(chǎng)合，可以對(duì)患兒或家屬進(jìn)行單獨(dú)問(wèn)診，同時(shí)要告知患兒及家屬不真實(shí)的主訴可能會(huì)延誤患兒的診治，造成嚴(yán)重的不良后果。如果遇到涉及患兒或家屬個(gè)人隱私的情況，分診護(hù)士要給予患兒及家屬足夠的尊重，并注意采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施，消除其緊張以及焦慮的心理問(wèn)題，贏得患兒及家屬的信任，從而有助于真實(shí)全面地收集患兒的資料，進(jìn)而降低誤分診的發(fā)生率[6]。

2.2.1.2 對(duì)存在有既往病史影響的患兒 對(duì)于有既往病史的患者，分診護(hù)士要有自己的主見，要時(shí)刻保持清醒的頭腦，根據(jù)患兒的不同具體情況作出具體的分析，有針對(duì)性地指導(dǎo)患兒進(jìn)行相關(guān)的檢查，綜合分析檢查結(jié)果，具體分析患兒的病情，從而有助于提高患兒的急診分診準(zhǔn)確率，減少誤分診的發(fā)生。

2.2.1.3 對(duì)溝通障礙的患者 急診分診護(hù)士要掌握一定的溝通技巧，加強(qiáng)自己的語(yǔ)言表達(dá)能力，用通俗的語(yǔ)言向患兒及家屬說(shuō)明患兒的具體病情[7]；要注意肢體語(yǔ)言的合理運(yùn)用，對(duì)于部分的聾啞患兒還可以采取書面溝通的方式；此外，分診護(hù)士還應(yīng)盡可能多地熟悉各地方言，提高自己與患兒及家屬的溝通能力，從而降低誤分診的發(fā)生率。

2.2.1.4 對(duì)非急癥患者 根據(jù)患兒的行病情進(jìn)行分級(jí)管理，對(duì)于非急癥患兒或病情較輕的患兒應(yīng)到門診進(jìn)行就診，實(shí)現(xiàn)非急癥患兒與急癥患兒的有效分流。此外，醫(yī)院也要延長(zhǎng)門診的開放時(shí)間，尤其是周末及法定節(jié)假日要有計(jì)劃地進(jìn)行開放，使非急癥患兒也可以得到及時(shí)有效的治療，進(jìn)而有效地緩解急診分診的工作壓力，縮短患兒的候診時(shí)間，改善急診就診的秩序。這些做法和措施不但能在一定程度上提高患兒及其隨同人員對(duì)護(hù)士和醫(yī)方的滿意度，還能減少分診護(hù)士的某些實(shí)際操作上的工作量，盡可能多地去減少急診誤分診的發(fā)生概率。

2.2.2 針對(duì)疾病因素 急診分診護(hù)士要時(shí)刻做到沉著冷靜，對(duì)患兒的病情可以進(jìn)行綜合而客觀的分析，并及時(shí)作出正確的分診，以保證患兒可以得到迅速而有效地救治。當(dāng)遇到急性腹痛等極易發(fā)生分診失誤的病癥時(shí)，分診護(hù)士要高度的重視，根據(jù)不同患兒情況進(jìn)行綜合的分析。當(dāng)患兒出現(xiàn)癥狀不明顯且體征也不典型的情況時(shí)，對(duì)其進(jìn)行分診的護(hù)士需要有足夠的耐心進(jìn)行詳細(xì)的問(wèn)詢，盡可能避免發(fā)生不必要的誤分診。

2.2.3 針對(duì)醫(yī)源性因素

2.2.3.1 護(hù)士對(duì)自身綜合素質(zhì)的不斷提高 綜合素質(zhì)的高低是分診護(hù)士獲得信任的關(guān)鍵，高的綜合素質(zhì)可以顯著地提高護(hù)士的分診水平，使患兒可以獲得及時(shí)準(zhǔn)確的就診。為了進(jìn)一步改善護(hù)患關(guān)系，分診護(hù)士應(yīng)不斷地學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，提高自身的護(hù)患溝通技巧、方法及思維。此外還可以加強(qiáng)重慶本地及其他省市方言的熟悉和知曉能力，必要時(shí)能用溫馨的語(yǔ)言對(duì)患兒及其隨同人員進(jìn)行問(wèn)診，不至于誤解病患想要表達(dá)的意思。

2.2.3.2 加強(qiáng)醫(yī)院管理 （1）加強(qiáng)對(duì)分診護(hù)士的考核及培訓(xùn)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立完善的、統(tǒng)一規(guī)范的臨床急診分診理論體系和途徑及分診的標(biāo)準(zhǔn)，并加強(qiáng)對(duì)急診?？谱o(hù)士進(jìn)行相關(guān)的認(rèn)證和培訓(xùn)，建立完善的分診護(hù)士資格準(zhǔn)入制度；對(duì)分診護(hù)士定期進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷使分診護(hù)士更新知識(shí)、開闊視野和拓展思路[7]；此外，醫(yī)院還應(yīng)該不定期地對(duì)急診分診護(hù)士進(jìn)行考核，促進(jìn)其能夠全面地掌握相關(guān)知識(shí)，同時(shí)培訓(xùn)其如何靈活運(yùn)用相關(guān)知識(shí)進(jìn)行實(shí)踐的能力。（2）合理調(diào)配人力資源。對(duì)于兒科急診分診的崗位來(lái)說(shuō)，應(yīng)盡可能挑選素質(zhì)高、知識(shí)比較全面的護(hù)士來(lái)?yè)?dān)任；在實(shí)際的急診分診工作過(guò)程中可將高、低年資的護(hù)士相互搭配，對(duì)分診工作進(jìn)行層層把關(guān)，這將有利于急診分診準(zhǔn)確率的提高。解決分診護(hù)士的缺編問(wèn)題，實(shí)施一定的激勵(lì)機(jī)制，增強(qiáng)護(hù)士工作的積極性，有效杜絕分診失誤的發(fā)生。從而使護(hù)士可以按照急診分診的操作常規(guī)在短暫的時(shí)間內(nèi)通過(guò)一問(wèn)、二看、三檢查，從患兒的生命體征、神態(tài)、面容、膚色及排泄物等方面迅速作出正確的分診判定。另外，還應(yīng)在保證總體的分診質(zhì)量節(jié)約人工管理成本的前提下注重在排班上的彈性化設(shè)置。多與相關(guān)科室進(jìn)行協(xié)調(diào)溝通，解決分診過(guò)程中出現(xiàn)的“踢皮球”現(xiàn)象，從而提高兒科急診分診的質(zhì)量。（3）完善硬件配置及導(dǎo)醫(yī)服務(wù)。所有的醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)對(duì)本院科室及其所在樓層的分布和醫(yī)院的各功能區(qū)域有足夠的熟知度，盡量做到指引和分診引導(dǎo)的正確性和唯一性，避免本院醫(yī)護(hù)人員和就診患兒的重復(fù)的、無(wú)效的工作和跑動(dòng)。與相關(guān)部門進(jìn)行必要的溝通，要求增加專職的導(dǎo)醫(yī)人員以走動(dòng)和主動(dòng)服務(wù)為主，避免在高峰期出現(xiàn)患者的盲目和無(wú)效的流動(dòng)[8]。給每位分診護(hù)士配置耳麥?zhǔn)皆捦玻狗衷\護(hù)士在與患兒及其家長(zhǎng)溝通時(shí)，患兒及其家長(zhǎng)能夠清楚地聽清分診護(hù)士的相關(guān)問(wèn)題，進(jìn)而可以正確地表述患兒的癥狀，從而提高分診準(zhǔn)確率。（4）完善并健全醫(yī)院的標(biāo)示指引和提示牌。醫(yī)院還應(yīng)健全醫(yī)院大樓的標(biāo)示，使會(huì)識(shí)字或能看懂標(biāo)示指引牌的患兒及其隨同人員在第一時(shí)間看到自己想去科室的具體位置，進(jìn)而減少向分診護(hù)士詢問(wèn)的頻率，降低分診護(hù)士的工作量。在急診分診臺(tái)放置患兒及家長(zhǎng)的友情提示牌，提示患兒及其家長(zhǎng)在急診分診時(shí)需回答分診護(hù)士的相關(guān)提問(wèn)內(nèi)容。此外，將每天的專家及專科門診的出診情況制成告示欄，使有需要的患兒及其家長(zhǎng)一目了然，不再為此事反復(fù)詢問(wèn)分診護(hù)士，分診護(hù)士能空出更多時(shí)間放在急診分診上，進(jìn)而減少了誤分診的發(fā)生。

總之，在實(shí)際工作中兒科急診分診應(yīng)當(dāng)遵循的原則是病患的病情輕重程度。為了提高兒科急診分診的準(zhǔn)確性，應(yīng)針對(duì)患兒及其家屬、疾病和醫(yī)源性因素采取相關(guān)的應(yīng)對(duì)措施，如加強(qiáng)分診護(hù)士的培訓(xùn)和考核，合理調(diào)配人力資源，完善導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、硬件配置，健全標(biāo)示指引及友情提示牌等。

[1]萬(wàn)紅梅.影響急診分診準(zhǔn)確率的原因及對(duì)策研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7（6）：504-505.

[2]澳雅芬.影響兒科預(yù)檢分診正確率的原因分析及對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2012（增1）：153-154.

[3]洪奇，劉卉.兒科門診分診的工作體會(huì)[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2012，22（6）：1710-1711.

[4]馮春.兒科急診預(yù)檢分診流程的改良[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（11）：28-30.

[5]殷立士，田素齋，唐麗梅，等.影響急診分診正確率的原因與對(duì)策[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10（14）：75-77.

[6]陳文紅，趙樹娟.急診分診準(zhǔn)確率相關(guān)因素及對(duì)策的研究進(jìn)展[J].全科護(hù)理，2012，10（18）：1712-1714.

[7]潘巧玲.影響急診分診準(zhǔn)確性的原因分析及對(duì)策[J].中外健康文摘，2013，10（10）：342-343.

[8]盧燕，周臻，趙平.兒科急診分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)的建立和實(shí)踐[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（3）：266-268.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.23.066

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1009-5519（2015）23-3677-03

2015-06-15

2015-09-12）

卓琴（1985-），女，重慶墊江人，主要從事臨床護(hù)理工作；E-mail：2352530521@qq.com。