項俊華　夏紅衛(wèi)

[摘要] 目的 分析早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征相關(guān)因素及呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒宮外發(fā)育遲緩的危險因素。 方法選擇呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒153例作為病例組，根據(jù)是否發(fā)生宮外發(fā)育遲緩分為EUGR組和非EUGR組，選擇同期非呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒200例作為對照組，觀察各組臨床資料，分析相關(guān)因素。 結(jié)果 呼吸窘迫綜合征患兒與非呼吸窘迫綜合征患兒EUGR及嚴重EUGR發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。胎齡、出生體重、多胎率、預防性應用PS率、產(chǎn)前激素應用率、宮內(nèi)窘迫或窒息、羊水吸入、宮內(nèi)感染、前置胎盤/胎盤早剝、剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓病、妊娠期糖尿病發(fā)生率是早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征的相關(guān)因素（P<0.05）。胎齡<31周、多胎、達全量腸內(nèi)營養(yǎng)時間、喂養(yǎng)不耐受、恢復出生體重時間是呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒EUGR獨立危險因素（P<0.05），產(chǎn)前激素應用是呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒EUGR保護因素（P<0.05）。 結(jié)論 胎齡小和多胎是早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征及患兒EUGR的共同危險因素，產(chǎn)前激素應用對兩者都有一定的保護作用，呼吸窘迫綜合征對患兒宮外發(fā)育有明顯不良影響，呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒EUGR主要與喂養(yǎng)情況有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 早產(chǎn)兒；呼吸窘迫綜合征；宮外發(fā)育遲緩；危險因素

[中圖分類號] R722.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）11-0055-04

[Abstract] Objective To analyze the relevant factors of respiratory distress syndrome for premature infants and the risk factors of extrauterine growth restriction （EUGR） for the premature infants with respiratory distress syndrome. Methods All 153 premature infants with respiratory distress syndrome were selected as case group， and they were assigned to EUGR group and non-EUGR group on the basis of whether they had EUGR. 200 premature infants without respiratory distress syndrome were selected as control group during the same period. Clinical data of each group were observed and relevant factors were analyzed. Results Differences of incidence rates of EUGR and severe EUGR between the premature infants with respiratory distress syndrome and those without respiratory distress syndrome were statistically significant （P<0.05）. Incidence rates of gestational age， birth weight， multiple pregnancy rate， preventive application rate of PS， antenatal application rate of hormone， fetal distress or asphyxia， amniotic fluid aspiration， intrauterine infection， placenta previa/placental abruption， cesarean section， pregnancy-induced hypertension and gestational diabetes mellitus were relevant factors of respiratory distress syndrome for premature infants （P<0.05）. Gestational age of less than 31 weeks， multiple pregnancy， time reaching total enteral nutrition， feeding intolerance， and time resuming birth weight were independent risk factors of EUGR for premature patients with respiratory distress syndrome （P<0.05）. Antenatal application of hormone was the protective factor of EUGR for premature infants with respiratory distress syndrome （P<0.05）. Conclusion Young gestational age and multiple pregnancy are common risk factors of respiratory distress syndrome and EUGR for premature infants， and antenatal application of hormone has protective effect on the two diseases. Respiratory distress syndrome has obvious adverse effect on infants' extrauterine growth， and EUGR for premature infants with respiratory distress syndrome is mainly related to feeding.

[Key words] Premature infants； Respiratory distress syndrome； Extrauterine growth restriction （EUGR）； Risk factors

早產(chǎn)對新生兒身體健康及發(fā)育均造成不良影響，由于宮內(nèi)發(fā)育未足月，新生兒呼吸、消化、免疫等系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，出生后面臨多種新生兒疾病威脅，存在不良結(jié)局風險，隨著婦產(chǎn)科和新生兒科醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，新生兒死亡率逐漸下降，但早產(chǎn)兒的健康風險依然很高。呼吸窘迫綜合征是早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一，在出生短時間內(nèi)發(fā)生急性進行性缺氧性呼吸衰竭，與早產(chǎn)兒肺部發(fā)育不成熟、缺乏內(nèi)源性肺表面活性物質(zhì)有關(guān)[1]。早產(chǎn)兒宮外發(fā)育遲緩（EUGR）與宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR）相對應，對新生兒日后成長發(fā)育有重要影響，在早產(chǎn)兒死亡率下降、存活率提高的現(xiàn)狀下，早產(chǎn)兒EUGR日益受到重視。本研究對早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征及呼吸窘迫綜合征對早產(chǎn)兒出現(xiàn)EUGR相關(guān)因素進行分析，探討早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征對其宮外發(fā)育的影響，為臨床提高早產(chǎn)兒出生質(zhì)量，減少EUGR發(fā)生提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2011年4月～2014年2月杭州市第一人民醫(yī)院收治的呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒153例作為病例組，納入標準：胎齡<37周；我院出生并住院治療，出生后24 h內(nèi)入院；住院時間≥7 d；符合新生兒呼吸窘迫綜合征診斷標準[2]。選擇同期非呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒200例作為對照組，納入標準：胎齡<37周；我院出生并住院治療；住院時間≥7 d；所有研究對象排除：先天畸形、基因缺陷、遺傳性疾??；合并其他系統(tǒng)嚴重疾病；住院期間死亡、住院<7 d、家屬主動要求出院或轉(zhuǎn)院。病例組根據(jù)是否發(fā)生宮外發(fā)育遲緩分為EUGR組和非EUGR組。

1.2診斷及評價方法

新生兒呼吸窘迫綜合征：生后進行性呼吸困難，PaO2<50 mmHg，中央性紫紺，胸部X線示毛玻璃樣改變、支氣管充氣征或白肺改變[2]。EUGR：以全國15個城市不同胎齡新生兒生長指標（體重、頭圍、身長等）數(shù)據(jù)為住院期間生長標準（生長曲線），出院時體重≤相應糾正胎齡宮內(nèi)生長曲線第10百分位（P10）為EUGR，出院時體重≤相應糾正胎齡宮內(nèi)生長曲線第3百分位（P3）為嚴重EUGR；糾正胎齡=胎齡+住院天數(shù)/7[3]。病例組入院時和出院時均測量體重。

1.3 干預方法

病例組確診后均給予吸氧、呼吸機輔助通氣，常規(guī)采用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），壓力5～6 cmH2O，維持PaO2 50～70 mmHg，CPAP無效則進行氣管插管；根據(jù)病情需要給予肺表面活性物質(zhì)（PS）、抗生素治療；支持治療：暖箱保持體溫，依據(jù)早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持和早產(chǎn)兒營養(yǎng)需求建議計算患兒每日攝入熱量及各營養(yǎng)物需求，早期以腸外營養(yǎng)為主，逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.4觀察指標

觀察病例組與對照組胎齡、出生體重、性別、多胎、宮內(nèi)窘迫或窒息、羊水吸入、宮內(nèi)感染、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠方式、預防性應用PS、母親妊娠期高血壓病史、妊娠期糖尿病史、產(chǎn)前激素應用，分析早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征的相關(guān)因素。EUGR組和非EUGR組另觀察新生兒急性生理學評分圍產(chǎn)期補充Ⅱ（SNAPPE-Ⅱ）、首次腸外營養(yǎng)時間、腸外營養(yǎng)持續(xù)時間、首次腸內(nèi)營養(yǎng)時間、達全量腸內(nèi)營養(yǎng)時間、喂養(yǎng)不耐受、PS應用例數(shù)、CPAP時間、氣管插管例數(shù)、機械通氣時間、恢復出生體重時間、出院時體重、住院時間。

1.5統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料用（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗，多因素分析采用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1新生兒情況

病例組男89例，女64例，胎齡26+3周～35+6周，平均（32.92±2.18）周，出生體重974～4289 g，平均（2172.93±236.55）g，其中EUGR（≤生長曲線P10）78例（50.98%），非EUGR75例（49.02%），EUGR組中有21例（13.73%）為嚴重EUGR（≤生長曲線P10）。隨機選擇的非EUGR早產(chǎn)兒對照組200例，男106例，女94例，胎齡26+6周～36+5周，平均（34.02±2.21）周，出生體重997～4532 g，平均（2439.93±253.83）g，EUGR 45例（22.50%），嚴重EUGR 14例（7.00%），呼吸窘迫綜合征患兒與非呼吸窘迫綜合征患兒EUGR及嚴重EUGR發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=6.934、8.283，P<0.05）。

2.2 早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征相關(guān)因素分析

病例組胎齡、出生體重、預防性應用PS率、產(chǎn)前激素應用率均明顯低于對照組（P<0.05），病例組多胎率、宮內(nèi)窘迫或窒息、羊水吸入、宮內(nèi)感染、前置胎盤/胎盤早剝、剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓病、妊娠期糖尿病發(fā)生率均明顯高于對照組（P<0.05），是早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征的相關(guān)因素，見表1。

2.3 EUGR組與非EUGR組相關(guān)因素分析

EUGR組胎齡、出生體重、出院時體重、產(chǎn)前激素應用均顯著低于非EUGR組（P<0.05），EUGR組多胎、剖宮產(chǎn)、SNAPPE-Ⅱ、首次腸內(nèi)營養(yǎng)時間、達全量腸內(nèi)營養(yǎng)時間、喂養(yǎng)不耐受、CPAP時間、氣管插管、機械通氣時間、恢復出生體重時間、住院時間等數(shù)據(jù)均明顯高于非EUGR組（P<0.05），見表2。

2.4呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒EUGR危險因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，胎齡<31周、多胎、達全量腸內(nèi)營養(yǎng)時間、喂養(yǎng)不耐受、恢復出生體重時間是呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒EUGR獨立危險因素（P<0.05），產(chǎn)前激素應用是呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒EUGR保護因素（P<0.05），見表3。

3討論

早產(chǎn)是新生兒呼吸窘迫綜合征的高危因素，孕28周胎兒肺部內(nèi)源性肺表面活性物質(zhì)開始分泌，但其量不足以滿足自主呼吸需求，新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率與胎齡密切相關(guān)[4]。呼吸窘迫綜合征是嚴重的缺氧性疾病，可能對新生兒的多器官發(fā)育造成不良影響。本研究對病例組和對照組臨床資料進行比較可見，病例胎齡、出生體重、預防性應用PS率、產(chǎn)前激素應用率均明顯低于對照組，胎齡和出生體重有關(guān)，胎齡越小，低體重或極低體重兒發(fā)生率越高，而呼吸窘迫綜合征的病例組患兒胎齡為（32.92±2.18）周，循證資料顯示，30～31周的早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率為52%[5]，本研究數(shù)據(jù)略高于循證研究，說明31周以后的早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生風險仍然較高，臨床在產(chǎn)前評估時必須格外重視進行預防性干預；病例組體重（2172.93±236.55）g，大部分患兒出生體重<2500 g低體重兒的標準，反映患兒宮內(nèi)發(fā)育可能存在一定程度遲緩，而對宮外各器官功能產(chǎn)生影響；多胎也是造成胎兒宮內(nèi)發(fā)育不良的因素之一，本研究病例組多胎22例，其中有2例屬同一3胎，新生兒體重為本組最低，分別為974 g、978 g，胎齡為32+5周，均大于呼吸窘迫綜合征高危31周胎齡，由于多胎對其發(fā)育的不良影響均發(fā)生了呼吸窘迫綜合征。

預防性應用PS率、產(chǎn)前激素應用均是新生兒呼吸窘迫綜合征預防措施，產(chǎn)前激素應用可以減少新生兒病死率，地塞米松、倍他米松可促進胎肺成熟[6，7]，小于35周可能發(fā)生早產(chǎn)的孕婦可使用激素進行干預，然而對不同胎齡早產(chǎn)兒仍需進一步循證研究證明，產(chǎn)前反復多療程激素應用效果及安全性也存在一定爭議[8]，本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)前激素應用可以使早產(chǎn)兒獲益，可降低呼吸窘迫綜合征的發(fā)生風險，臨床針對可能發(fā)生早產(chǎn)且胎兒宮內(nèi)發(fā)育成熟度較低的孕婦建議在充分產(chǎn)前評估的基礎(chǔ)上給予單個療程的產(chǎn)前激素干預，最佳時機為產(chǎn)前24 h～7 d[2]；預防性應用PS是對高危新生兒在出生后早期給予外源性肺表面活性物質(zhì)替代性治療，補充內(nèi)源性肺表面活性物質(zhì)不足，可有效減少呼吸窘迫綜合征發(fā)生[9]，本研究兩組的預防性應用率均不高，可能與新生兒出生后評估及PS成本有關(guān)。

病例組多胎率、宮內(nèi)窘迫或窒息、羊水吸入、宮內(nèi)感染、前置胎盤/胎盤早剝、剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓病、妊娠期糖尿病發(fā)生率均明顯高于對照組，這些均屬于妊娠期、圍產(chǎn)期產(chǎn)婦及胎兒因素，妊娠期產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥如高血壓、糖尿病對胎兒發(fā)生造成不良影響，圍產(chǎn)期宮內(nèi)窘迫或窒息、羊水吸入、宮內(nèi)感染、前置胎盤/胎盤早剝等不良事件，這可直接導致胎兒缺氧、酸中毒及感染，導致胎肺毛細血管通透性增加，纖維蛋白滲出沉積于肺泡表面阻礙氣體彌散抑制肺表面活性物質(zhì)分泌及活性[10，11]，是發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征的高危因素；而產(chǎn)道的擠壓有益于促進胎兒肺發(fā)育，減少新生兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)則可能增加早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥幾率，不利于新生兒出生質(zhì)量提高。

呼吸窘迫綜合征是否對早產(chǎn)兒宮外發(fā)育有影響，相關(guān)研究較少，本研究追蹤病例組153例患兒和200例非呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒，在出院前進行生長發(fā)育評估，結(jié)果顯示，病例組EUGR發(fā)生率為50.98%，嚴重EUGR發(fā)生率為13.73%，明顯高于對照組的22.50%和7.00%，說明呼吸窘迫綜合征對早產(chǎn)兒宮外發(fā)育有明顯不良影響。EUGR組胎齡、出生體重、出院時體重、產(chǎn)前激素應用均顯著低于非EUGR組，其多胎、剖宮產(chǎn)、SNAPPE-Ⅱ、首次腸內(nèi)營養(yǎng)時間、達全量腸內(nèi)營養(yǎng)時間、喂養(yǎng)不耐受、CPAP時間、氣管插管、機械通氣時間、恢復出生體重時間、住院時間等數(shù)據(jù)均明顯高于非EUGR組?？梢妼m內(nèi)窘迫或窒息、羊水吸入、宮內(nèi)感染、前置胎盤/胎盤早剝、剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓病、妊娠期糖尿病等早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征相關(guān)因素與EUGR無明顯關(guān)系，胎齡、出生體重、多胎率、產(chǎn)前激素應用等早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征相關(guān)因素與EUGR相關(guān)。而主要的相關(guān)因素集中于新生兒出生后喂養(yǎng)和機械通氣的影響。腸內(nèi)營養(yǎng)有助于促進胃腸道功能發(fā)育，但由于早產(chǎn)兒胃腸道功能承載力仍不足，腸外營養(yǎng)在早期作為重要的營養(yǎng)支持來源；CPAP為無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)在呼吸窘迫綜合征的治療過程發(fā)揮重要的作用，在其無效時仍需進行有創(chuàng)機械通氣，CPAP時間、氣管插管、機械通氣時間都反映了患兒呼吸窘迫綜合征及其肺部功能不全的嚴重程度，患兒身體機能差，對營養(yǎng)需求高，但利用率卻受到疾病的影響，對宮外發(fā)育不利[12]。

多因素分析顯示，胎齡<31周、多胎、達全量腸內(nèi)營養(yǎng)時間、喂養(yǎng)不耐受、恢復出生體重時間是呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒EUGR獨立危險因素；胎齡<31周、多胎對早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征和患兒發(fā)生EUGR都有明顯不良影響，與宮內(nèi)發(fā)育程度有關(guān)；達全量腸內(nèi)營養(yǎng)時間、喂養(yǎng)不耐受、恢復出生體重時間則是危險因素中相對可控的因素，針對呼吸窘迫綜合征患兒喂養(yǎng)應更有針對性，根據(jù)患兒營養(yǎng)需求及利用情況制定更合理的營養(yǎng)配方，促進患兒腸內(nèi)營養(yǎng)的進程，縮短達全量腸內(nèi)營養(yǎng)時間，減少由于營養(yǎng)配方因素造成的喂養(yǎng)不耐受，相關(guān)配方有待進一步研究，而目前，可能延長腸外營養(yǎng)時間，增加腸外營養(yǎng)供給彌補腸內(nèi)營養(yǎng)缺口可能有利于促進患兒營養(yǎng)利用和發(fā)育，改進喂養(yǎng)方式控制進食量、速度、溫度促進患兒胃腸道功能恢復，減少喂養(yǎng)不耐受發(fā)生，從而提高患兒體重恢復速度，縮短恢復出生體重時間或者實現(xiàn)生長追趕[13]。預防措施中產(chǎn)前激素應用是呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒EUGR保護因素，也可減少早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征的風險。

綜上所述，早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征及患兒發(fā)生EUGR有部分相同的因素，胎齡小、多胎對新生兒健康及發(fā)育都有不利影響，產(chǎn)前激素應用則可能有一定的改善新生兒預后作用，呼吸窘迫綜合征對患兒宮外發(fā)育有明顯的不良影響，宮外發(fā)育主要受到喂養(yǎng)相關(guān)因素影響，與妊娠期、圍產(chǎn)期等因素無關(guān)，提高喂養(yǎng)效率，改善針對呼吸窘迫綜合征患兒的喂養(yǎng)方式有助于促進其宮外發(fā)育。

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（收稿日期：2014-12-12）