張明明?李玉東

[摘要] 目的 了解急性冠脈綜合征患者二級(jí)預(yù)防藥物使用狀況；比較急性冠脈綜合征患者出院一年內(nèi)規(guī)范化二級(jí)預(yù)防用藥和常規(guī)用藥依從性、生化指標(biāo)、血壓，評(píng)定規(guī)范化用藥與常規(guī)用藥患者預(yù)后結(jié)果及主要事件的關(guān)系。 方法 急性冠脈綜合征住院患者251例，隨機(jī)分為規(guī)范化組（A組）和常規(guī)組（B組），以調(diào)查問卷為工具，A組依照指南要求強(qiáng)化詳細(xì)的藥物指導(dǎo)和生活方式干預(yù)措施進(jìn)行危險(xiǎn)因素控制，B組進(jìn)行常規(guī)隨訪，期間不予以特殊干預(yù)。比較兩組患者出院一年后門診復(fù)查生化指標(biāo)檢查、血壓、MACE 事件、藥物依從性上的差異。 結(jié)果 兩組在基線水平上無(wú)明顯的差異。隨訪一年后，A組患者藥物依從性較好（阿司匹林100.0%，他汀100.0%，β-blocker 98.9%，ACEI/ARB 98.9%），而B組相對(duì)較差（阿司匹林99.2%，他汀78.6%，β-blocker 60.2%，ACEI/ARB 58.0%），兩組患者的他汀、β-blocker、ACEI/ARB三類藥物依從性存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；血壓不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；A組的總膽固醇和低密度脂蛋白較B組低，甘油三酯、高密度脂蛋白和血糖未顯示出明顯差異；在主要終點(diǎn)心臟不良事件（MACE）上，A組MACE事件發(fā)生率較B組低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 結(jié)論 目前我國(guó)二級(jí)預(yù)防用藥存在明顯差異性，經(jīng)過強(qiáng)化規(guī)范化治療對(duì)出院的急性冠脈綜合征患者可以明顯減低心臟不良事件的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 急性冠脈綜合征；二級(jí)預(yù)防；規(guī)范化治療

[中圖分類號(hào)] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）06-14-04

Comparison of standard secondary prevention and regular secondary prevention of ACS （acute coronary syndrome） patients： 12-month follow-up result

ZHANG Mingming1 LI Yudong2

1.Xinxiang Medical University， Xinxiang 453003， China；2.Department of Cardiology， Nanyang Central Hospital， Nangyang 473009， China

[Abstract] Objective To investigate the consumption of secondary prevention drugs in acute coronary syndrome patients； To compare drug adherence， blood pressure， and biochemical indicators between standard secondary prevention and regular secondary prevention of ACS patients discharged from hospital so as to assess the relationship between standardized treatment with conventional treatment prognosis of patients and major events. Methods A total enrollment of 251 hospitalized patients with ACS were randomly assigned to 2 groups： standardization group （Group A） and conventional group （Group B） . Questionnaire is the research tool. Group A are required to strengthen the detailed guidance and lifestyle interventions in accordance with the guidelines for risk factor control， and Group B were not given special intervention. Then after 12-month follow-up， we contrast the differences between these 2 groups discharged from hospital in the biochemical indicators， blood pressure， MACE， and drug adherence. Results There was no significant difference in baseline levels. After 12-month follow-up， Group A has better drug adherence （aspirin 100%，statins 100%，β-blocker 98.9%，ACEI/ARB 98.9%） than Group B （aspirin 99.2%，statins 78.6%，β-blocker 60.2%，ACEI/ARB 58.0%）. There was significant statistical difference in stains， β-blocker， drug adherence of ACEI/ARB， but there was no statistical difference in blood pressure. Group A has a lower cholesterol and LDL than Group B， and there was no significant difference in TG， HDL， and plasma glucose； Group A has lower MACE than group B， have statistical difference. Conclusion There exists significant differences in secondary prevention medication in China. The strengthened standardized treatment for ACS patient discharged from hospital can significantly reduce the incidence of cardiac adverse events.

[Key words] Acute coronary syndrome； Secondary prevention； Standarized treatment

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）

是一組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征 [1]，主要類型包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死，患者在發(fā)病后的數(shù)月內(nèi)處于再梗、缺血、中風(fēng)和心源性猝死等不良事件的高發(fā)期[2]。也是目前中國(guó)成人心臟病住院和死亡第一位原因[3]，近年來，急性冠脈綜合癥的二級(jí)預(yù)防[4-5]日益受到關(guān)注，二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)是減少冠狀動(dòng)脈不良事件及其并發(fā)癥的發(fā)生率、降低心源性猝死和病死率，并提高患者的生活質(zhì)量[6]，大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明規(guī)范化治療可以明顯減低不良事件發(fā)生率，但仍有部分患者在有效的治療后出現(xiàn)癥狀的復(fù)發(fā)、病情加重甚至死亡，其中的原因包括住院系統(tǒng)的管理不完善和對(duì)出院后系統(tǒng)的規(guī)范化治療上的重視不足，為改善現(xiàn)狀，本研究以美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）以及歐洲心臟協(xié)會(huì)（ESC）對(duì)冠心病的二級(jí)預(yù)防規(guī)范化的指南為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者出院后進(jìn)行為期一年的隨訪，評(píng)價(jià)強(qiáng)化規(guī)范化的二級(jí)預(yù)防對(duì)急性冠脈綜合征預(yù)后不良事件的影響[7]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

均取南陽(yáng)市中心醫(yī)院2012年12月～2013年7月符合急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的251例住院患者。根據(jù)典型臨床癥狀、心電圖、冠狀動(dòng)脈造影及心肌損傷標(biāo)志物測(cè)定確診，平均病程5～10年。隨機(jī)分為規(guī)范化隨訪組及常規(guī)隨訪組。其中男188例，女63例，平均年齡（60.2±12.6）歲，包括急性心肌梗塞92例，不穩(wěn)定心絞痛159例，不排除同時(shí)合并高血壓，糖尿病病史；排除患者合并嚴(yán)重其他臟器及活動(dòng)期肝炎、嚴(yán)重肝功能損害、腎功能衰竭、腎上腺皮質(zhì)功能不全、腫瘤疾病等系統(tǒng)疾病，不能正常交流，不配合此次調(diào)查研究者；藥物過敏不能耐受者均不能參加此研究。

1.2 研究方法

住院時(shí)采集基本信息（包括性別、年齡、疾病分類、合并癥、危險(xiǎn)因素）、所有藥物的服用情況等。住院體格檢查包括體重指數(shù)、靜臥30min后血壓和心率，反復(fù)測(cè)量不少于兩次，入院后次日空腹進(jìn)行生化檢查，主要包括血脂及血糖的測(cè)定。出院時(shí)醫(yī)囑藥物包括阿司匹林[8]、他汀、β-blocker、ACEI/ARB。根據(jù)調(diào)查情況分組，入選后由專人管理，出院后進(jìn)行門診及電話隨訪，A組每3個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，B組6個(gè)月隨訪一次。A組每次隨訪內(nèi)容為二級(jí)預(yù)防用藥加強(qiáng)及生活方式干預(yù)，同時(shí)，要求來院體檢（生化、血壓、心率）及進(jìn)行藥物調(diào)整；B組不予以特殊干預(yù)。

終點(diǎn)事件為主要心臟不良事件（MACE），包括心源性死亡、非致死性心梗、靶血管再次血運(yùn)重建以及腦卒中的發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，各組間的均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用x2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)基線水平的比較

急性冠脈綜合征住院患者251例，A組104例；B組147例。在隨訪過程中A組失訪5例、B組失訪11例。入選患者的臨床基本信息、疾病種類、危險(xiǎn)因素的基線水平（年齡、性別、血壓、體重指數(shù)）之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。見表1。

2.2 1年隨訪后結(jié)果

兩組的血脂水平上有一定的差異，其中A組的總膽固醇、低密度脂蛋白水平較B組水平低，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，空腹血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；收縮壓和舒張壓亦不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。用藥依從性方面，阿司匹林的用藥依從性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，他汀類藥物、β-blocker、ACEI/ARB的用藥依從性A組明顯高于B組。主要終點(diǎn)心臟不良事件（MACE）發(fā)生率方面， A組發(fā)生率明顯低于B組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2。

3 討論

本試驗(yàn)采集的病例的臨床基線水平基本處于一致，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因而可以認(rèn)為分組有效，即可以進(jìn)行規(guī)范化隨訪組（A組）與對(duì)照組（B組）預(yù)后情況不同的比較。急性冠脈綜合癥二級(jí)預(yù)防用藥的12個(gè)月隨訪研究結(jié)果顯示，在血壓、空腹血糖的控制方面，規(guī)范化隨訪組（A組）與對(duì)照組（B組）并無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能是由于樣本量（n=251）較小的緣故，因而并不排除兩者實(shí)際上具有差異的可能性。

規(guī)范化隨訪組顯示出了較高的二級(jí)預(yù)防用藥的依從性（包括他汀、β-blocker、ACEI/ARB三類藥物，阿司匹林除外）和較好的預(yù)后指標(biāo)：低密度脂蛋白、總膽固醇均較對(duì)照組低，MACE也較對(duì)照組低，因而可以認(rèn)為在本試驗(yàn)中所施加的規(guī)范化隨訪干預(yù)措施可以使患者獲得更加良好的預(yù)后結(jié)果。

研究表明，長(zhǎng)期應(yīng)用抗血小板藥物、β-blocker、 ACEI、他汀類藥物具有顯著降低繼發(fā)性心血管事件的效果，因而這些藥物被作為急性冠脈綜合癥二級(jí)預(yù)防的推薦用藥[9]。但是，2010年在中國(guó)一項(xiàng)名為CPACS納入2900例患者的前瞻性循證醫(yī)學(xué)研究顯示，雖然患者在住院時(shí)藥物服用率很高（阿司匹林90%，β-blocker和ACEI70%，他汀類80%），但在隨后的隨訪中發(fā)現(xiàn)這些藥物的依從性顯著降低[10]。2014年一項(xiàng)由P. Michael Ho指導(dǎo)的一項(xiàng)對(duì)253例急性冠脈綜合癥患者的隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果也顯示，患者經(jīng)治療出院后對(duì)心血管保護(hù)藥物的依從性不佳[11]。本研究顯示出了相似的研究結(jié)果：對(duì)于未施加干預(yù)的B組來說，用藥依從性相比施加干預(yù)的A組低，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明干預(yù)措施（依照指南要求進(jìn)行強(qiáng)化詳細(xì)的藥物指導(dǎo)、干預(yù)生活方式措施[12]以進(jìn)行危險(xiǎn)因素控制）對(duì)于急性冠脈綜合征患者，強(qiáng)化二級(jí)預(yù)防藥物的規(guī)范化對(duì)降低心血管事件并改善遠(yuǎn)期預(yù)后的結(jié)果[13]。

本試驗(yàn)?zāi)壳笆艿诫S訪時(shí)間與入選患者數(shù)量的限制，小樣本量的試驗(yàn)容易出現(xiàn)假陰性的結(jié)果，因而難以獲得令人滿意的結(jié)果。同時(shí)，由于樣本量大小的限制，此次試驗(yàn)在終點(diǎn)事件上的統(tǒng)計(jì)也顯示出陰性結(jié)果。但本試驗(yàn)是一個(gè)長(zhǎng)期進(jìn)行中的隨訪試驗(yàn)，因而可以通過延長(zhǎng)隨訪時(shí)間和增加病例數(shù)量來將急性冠脈綜合癥二級(jí)預(yù)防用藥和預(yù)后情況的差異進(jìn)一步顯示出來。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Jassim Al Suwaidi. Acute coronary syndrome in the Middle East： The importance of registries for quality assessment and plans for improvement [J]. Global Cardiology Science & Practice，2013 （1）：2-4.

[2] Cove CL，Hylek EM. An updated review of target-specific oral anticoagulants used in stroke prevention in atrial fibrillation， venous thromboembolic disease，and acute coronary syndromes [J].J Am Heart Assoc，2013，2（5）：241-255.

[3] 高潤(rùn)霖.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38（8）：675-690.

[4] Quiles J，Miralles-Vicedo B. Secondary prevention strategies for acute coronary syndrome[J]. Rev Esp Cardiol（Engl Ed），2014，67（10）：844-848.

[5] Barrabés JA1，Bardají A2，Jiménez-Candil J，et al. Prognosis and Management of Acute Coronary Syndrome in Spain in 2012： The DIOCLES Study [J]. Rev Esp Cardiol，2014，11：1016-1025.

[6] 胡大一，丁蓉晶.冠心病的二級(jí)預(yù)防[J].長(zhǎng)城心臟快訊，2007，4：1-3.

[7] Hamm CW，Bassand J-P，Agewall S，et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation[J]. European Heart Journal，2011，32 （23）：2999-3054.

[8] Pilgrim T，Windecker S. Antiplatelet therapy for secondary prevention of coronary artery disease[J]. Heart，2014，18：399-408.

[9] 亓鵬.心肌梗死新定義和更新冠心病二級(jí)預(yù)防指南解讀[J].解放軍保健醫(yī)學(xué)雜志，2007，9（4）：250-252.

[10] Li J，Li X，Chen YP. National survey of doctor-reported secondary preventive treatment for patients with acute coronary syndrome in China [J]. Chin Med J （Engl），2013，126（18）：3451-3455.

[11] Ho PM，Lambert-Kerzner A，Carey EP. Multifaceted Intervention to Improve Medication Adherence and Secondary Prevention Measures After Acute Coronary Syndrome Hospital Discharge [J]. JAMA Intern Med，2014，174（2）：186-193.

[12] 韓文正，張敏，王駿.強(qiáng)化規(guī)范化二級(jí)預(yù)防對(duì)急性冠脈綜合征患者生活方式的影響[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)，2011（3）：31.

[13] Daly E，clemens F，lopez-sendon JL，et al. The impact of guide-line Compliant medical therapy on clinical outcome in patients with sta-ble angina：findings from the Eur heat survey of stable angina [J].Eur heat J，2006，27（11）：1298-1304.

（收稿日期：2014-10-26）