關(guān)子圣?李超等

[摘要] 目的 探討經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)在早期甲狀腺乳頭狀癌治療中的臨床應(yīng)用價值。 方法 選取2011年6月～2013年6月45例早期甲狀腺乳頭狀癌患者，分為研究組與對照組，研究組患者經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療，對照組則予以傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)，分析對比兩組患者的治療效果。 結(jié)果 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間的對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。 結(jié)論 經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)在治療早期甲狀腺癌時療效與開放性甲狀腺手術(shù)相當(dāng)，且不會在頸部產(chǎn)生明顯瘢痕影響美觀，具有安全性、可行性，臨床推廣應(yīng)用價值較高。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)胸乳入路腔鏡；甲狀腺切除術(shù)；甲狀腺癌

[中圖分類號] R653 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）06-135-03

Analysis of application value of endoscopic thyroidectomy via thorax and breast approach treatment of early thyroid carcinoma

GUAN Zisheng1 LI Chao2 LI Weiwen2 SU Yaorong2 HE Dongtian2 JIANG Wenchuan2

1.Shuikou Hospital of Kaiping City Guangdong Province，Kaiping 529321，China；2.Jiangmen Central Hospital of Guangdong Province，Jiangmen 529030，China

[Abstract] Objective To study the clinical application value of endoscopic thyroidectomy via thorax and breast approach in the treatment of early thyroid carcinoma. Methods 45 patients with papillary thyroid carcinoma，who were selected from June 2011 to June 2013，were divided into study group which were treated with endoscopic thyroidectomy via thorax and breast approach and control group which were treated with traditional thyroid surgery.To analyze and to compare the clinical efficacy of the two groups. Results The difference of operation time，intraoperative blood loss，postoperative drainage flow，and postoperative hospital stay didn't had statistical significance between the groups.There was non severe complications of the two group. Conclusion Endoscopic thyroidectomy via thorax and breast approach in the treatment of early thyroid carcinoma has the equivalent clinical efficacy to traditional thyroid surgery，but doesn't produce obvious scar of neck which affected beautiful to look at，has safety and feasibility，and is worthy of higher value of clinical application.

[Key words] Endoscopy via thorax and breast approach；Thyroidectomy；Thyroid carcinoma

傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)治療往往導(dǎo)致患者頸部出現(xiàn)瘢痕，使得患者產(chǎn)生心理負擔(dān)[1]。腔鏡甲狀腺手術(shù)屬于較為新穎的手術(shù)方法，受到年輕女性或特殊職業(yè)群體患者與外科醫(yī)生關(guān)注[2]。我院配合江門市中心醫(yī)院的研究，選取45例早期甲狀腺癌患者，分析經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月～2013年6月45例早期甲狀腺乳頭狀癌患者，所有患者均符合早期甲狀腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。患者分為研究組與對照組，研究組13例，男2例，女11例，年齡19～46歲，平均（27.5±3.2）歲，術(shù)前已被告知臨床診斷為甲狀腺癌，均有強烈的頸部美容意愿，自愿進行腔鏡手術(shù)；對照組32例，男3例，女29例，年齡19～47歲，平均（28.2±3.5）歲，兩組患者在年齡、性別、病情等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者的手術(shù)操作均由江門市中心醫(yī)院普通外科團隊負責(zé)，并由我院協(xié)助完成。

1.2 方法

患者均采用氣管插管全麻。研究組取大字型體位，術(shù)者站在患者兩腿之間，扶鏡手站在患者右側(cè)。手術(shù)空間二氧化碳氣體壓力設(shè)定為8mm Hg。手術(shù)操作主要由江門市中心醫(yī)院團隊完成。手術(shù)過程：在胸骨前乳頭水平偏右3cm處以右側(cè)乳頭為圓心作一縱行弧形小切口至深筋膜層，長12mm，用分離棒在胸部皮下鈍性分離手術(shù)空間。置入10mm穿刺套管，采用30度10mm腔鏡。然后在兩側(cè)乳暈上緣各切一5mm弧形小切口，經(jīng)皮下疏松結(jié)締組織分別置入5mm穿刺套管。直視下用超聲刀分離胸部皮瓣到胸骨上緣，然后繼續(xù)在頸闊肌下分離直至甲狀軟骨下緣平面，兩側(cè)分離到胸鎖乳突肌外側(cè)緣，完成皮下手術(shù)空間的建立。用超聲刀切開頸白線，分離頸前肌與甲狀腺包膜之間隙，如甲狀腺結(jié)節(jié)較大，則用縫線把頸前肌向外側(cè)牽拉開。先分離甲狀腺下極，用超聲刀將下極血管切斷。游離甲狀腺外側(cè)，切斷中靜脈，切斷甲狀腺峽部及甲狀腺懸韌帶，用超聲刀對甲狀腺上極血管實施閉合切斷處理，離斷上極。常規(guī)顯露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，將背面游離，完整取出一側(cè)腺體。常規(guī)行術(shù)中冰凍檢查，如為甲狀腺乳頭狀癌則行腔鏡下患側(cè)甲狀腺全切、對側(cè)甲狀腺次全切除、峽部切除加中央?yún)^(qū)淋巴清掃。并檢查是否存在活動性出血，在確保紗布、器械等均未出現(xiàn)差錯后，鏡下視野縫合頸前肌、頸白線。放置直徑約3mm引流膠管并由右側(cè)乳暈切口引出，并接負壓瓶。手術(shù)后應(yīng)排除腔中所有滲出液體及氣體，防止產(chǎn)生皮下氣腫和血腫。穿刺口用可吸收縫線皮內(nèi)縫合后再予組織膠水粘合。對照組患者采用傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)，手術(shù)切除范圍與研究組相同，術(shù)畢置入12號硅膠管引流。endprint

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后2d引流量、術(shù)后住院時間、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)數(shù)目。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS10.0軟件處理分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組手術(shù)時間比對照組稍長，但差異無統(tǒng)計學(xué)意（P>0.05）。研究組與對照組大部分患者術(shù)后2d可拔除引流管，術(shù)后3d出院。兩組無一例出現(xiàn)術(shù)后大出血。研究組出現(xiàn)1例聲音嘶啞，并發(fā)癥發(fā)生率為7.7%，且術(shù)后3個月恢復(fù)；對照組出現(xiàn)2例聲音嘶啞、1例手足麻木，并發(fā)癥發(fā)生率為9.4%，經(jīng)對癥治療后也均在6個月內(nèi)恢復(fù)，經(jīng)對比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異（x2=3.74，P=0.068）。兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組清掃出中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)數(shù)目為2～5個，其中2例陽性；對照組清掃出中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)數(shù)目為2～7個，其中6例陽性。見表1。

3 討論

傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)通過頸部進行手術(shù)治療，往往會產(chǎn)生手術(shù)瘢痕，頸前切口周圍出現(xiàn)緊繃不適現(xiàn)象，在一定程度對患者生活質(zhì)量造成不利影響[4]。腔鏡甲狀腺手術(shù)治療可以實現(xiàn)外科手術(shù)治療目的，而且可以在一定程度上滿足美容要求[5]。從1997年Hüscher等完成首例腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)開始，腔鏡甲狀腺手術(shù)治療在臨床中得到較為廣泛應(yīng)用，不斷的腔鏡甲狀腺手術(shù)方法及效果研究，符合手術(shù)適應(yīng)證有逐漸增加現(xiàn)象，且存在較多的手術(shù)入路與方式。因為腔鏡甲狀腺手術(shù)與其他腹腔鏡手術(shù)具有差異性，人工所建立的操作空間因周圍結(jié)構(gòu)包括氣管、大血管等均會產(chǎn)生一定影響作用，從而在容量上具有較高局限性，在手術(shù)過程中，若操作者無較豐富經(jīng)驗往往會導(dǎo)致喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等手段一定損傷[6]。所以在進行腔鏡甲狀腺手術(shù)治療過程中，需要術(shù)者具有更高的精細性與謹慎度[7]。

與開放手術(shù)治療比較，腔鏡甲狀腺癌手術(shù)能夠明顯降低有手術(shù)創(chuàng)傷程度，可以使得頸部外觀不會遭受損傷，存在顯著美容優(yōu)勢[8]。但是因為腔鏡甲狀腺癌具有一定操作難度，導(dǎo)致風(fēng)險性提高，特別對頸淋巴結(jié)清掃時術(shù)野中的重要結(jié)構(gòu)應(yīng)小心避開，防止其受到損傷[9]。所以腔鏡甲狀腺癌在手術(shù)操作時相對比開放手術(shù)需要更多時間，術(shù)者應(yīng)有較高耐心及良好心態(tài)[10]。

由于腔鏡甲狀腺手術(shù)需在前胸壁人造空間中開展手術(shù)操作，其手術(shù)空間較小，而器械操作的手術(shù)路徑較長，若存在不慎則會導(dǎo)致副損傷出現(xiàn)，特別在開展手術(shù)初期，需注意患者的挑選，以確保手術(shù)具有較高安全性與可行性，而甲狀腺結(jié)節(jié)大小則為最重要影響因素[11-12]。王存川等[13]人在研究中提到腔鏡甲狀腺的手術(shù)適應(yīng)證為：甲狀腺實質(zhì)性單結(jié)節(jié)，直徑≤6cm，囊性結(jié)節(jié)直徑則>6cm；腫大的原發(fā)或繼發(fā)性甲亢；未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、未出現(xiàn)局部侵犯性低度惡性甲狀腺癌癥狀。禁忌證是：存在頸部手術(shù)史；甲狀腺腫過大；惡性腫瘤存在局部浸潤；惡性腫瘤出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移[14-15]。我們的經(jīng)驗認為要手術(shù)操作要嚴格遵從無瘤原則，甲狀腺癌結(jié)節(jié)直徑最好不要大于2.5cm。因為如果結(jié)節(jié)較大則難以從穿刺口完整取出，切開腫瘤后再取出容易出現(xiàn)種植轉(zhuǎn)移。

本研究證明，只要嚴格掌握手術(shù)指征和熟練掌握操作技巧，經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)在治療早期甲狀腺癌上療效與開放性手術(shù)相當(dāng)，且美容優(yōu)勢顯著，患者滿意度較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 王賢柱，陳昭明，賴奕輝，等.腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)的經(jīng)驗分析[J].中外健康文摘，2010，7（17）：138-140.

[2] 蘇磊，桑劍鋒，姚永忠，等.經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除的手術(shù)技巧[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，5（20）：512-516.

[3] 劉宛靈，蔡念，李進義，等.腔鏡甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺的保護[J].腹腔鏡外科雜志，2013，18（4）：252-254.

[4] 張杰，范獻良，張海令，等.經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2013，18（4）：257-261.

[5] 秦有，龐鳳舜，蔡北源，等.胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)110例[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（8）：1008-1010.

[6] 范林軍.腔鏡技術(shù)在甲狀腺癌外科治療中的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（11）：810-812.

[7] 毛忠琦，徐露，周曉俊，等.胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥，2012，38（1）：93-94.

[8] 張雪松，方登華，高瑞.崗腔鏡甲狀腺切除術(shù)87例體會[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2011，6（14）：482-484.

[9] 殷佩浩，邱艷艷，仇明.我國腔鏡甲狀腺手術(shù)的研究進展[J].國際外科學(xué)雜志，2011，8（8）：555-558.

[10] 陳啟生，朱應(yīng)昌，梁偉潮，等.基層醫(yī)院開展經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的經(jīng)驗與教訓(xùn)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，32（13）：2131-2132.

[11] 張翼，李小榮，陳道瑾，等.胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國普通外科雜志，2010，19（1）：109-110.

[12] 盧雄偉，許杰藝，賴建國，等.超聲刀經(jīng)胸乳入路腔鏡下行甲狀腺癌根治術(shù)療效及安全性分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（19）：206-208.

[13] 王存川，吳東波，陳鏊，等.150例經(jīng)乳暈入路的腔鏡甲狀腺切除術(shù)臨床研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2003，9（11）：50-52.

[14] 王慶濤，伍穎君.經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)180例體會[J].腹腔鏡外科雜志，2014，19（7）：541-543.

[15] 李建海，周榮湖，段宇.腔鏡技術(shù)在甲狀腺疾病外科治療中的運用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10（21）：69-71.

（收稿日期：2014-12-25）endprint