“大躍進”期間醫(yī)療政策的多樣性

醫(yī)療政策所以值得我們仔細研究，因為它并非像“循環(huán)理論”告訴我們的那樣，完全向著單一的“意識形態(tài)化”或“政治動員”這一方向發(fā)展。中國的醫(yī)療問題至少包含著六個子問題：醫(yī)療教育、醫(yī)療研究、醫(yī)療分配體系、醫(yī)療經(jīng)費、中醫(yī)藥、以及群眾愛國衛(wèi)生運動。此外，可能還包括計劃生育、勞動保護、環(huán)境保護、產(chǎn)品質(zhì)量等，雖然我們在此并不打算探討這些問題。

無論我們采用何種二分法——激進/保守，群眾/精英，還是城市/鄉(xiāng)村，上述六方面的政策在“大躍進”期間的發(fā)展方向，均不盡相同。有些發(fā)生了質(zhì)的變化，有些則原封不動。在類似“大躍進”這樣的運動期間，廣播和報紙的精力都集中在宣傳重大變革上面，因此，國外觀察家們往往忽略了即便在這樣絕對“激進的時代”，中國國內(nèi)政策的連續(xù)性也是可能存在的。

醫(yī)學教育

1958年，毛主席提出了黨的教育方針：“教育必須為工人階級的政治服務，必須與生產(chǎn)勞動相結(jié)合，必須縮短學時，開展教育革命?！彪m然在“大躍進”期間醫(yī)學?？粕臄?shù)量以每年50-75%的速度增長，但在1959年初，北京醫(yī)學院，天津醫(yī)學院和上海第一醫(yī)科大學的本科教育卻由5年延長到6年；中國醫(yī)科大學的學制甚至延長到了8年。周恩來總理在解釋這一政策時說：“提高教學質(zhì)量是各級全日制學校的一項長期根本的任務；但首先，我們必須著力改善一些重點學校的教學質(zhì)量，以便為國家培養(yǎng)高質(zhì)量的專業(yè)人才，迅速提高我國的科技文化水平”。

一句話，雖然“大躍進”期間鼓吹縮短學制，但重點醫(yī)科大學卻反其道而行。

醫(yī)學研究

1949年以來，毛主席和黨的干部一再抨擊一些醫(yī)療專家“專業(yè)掛帥”的問題，批評他們過于重視疑難雜癥的研究（忽略了群眾性疾病的防治）。如果針對醫(yī)療研究的實際政策真的和口頭上的批評一致，那么，那些顯示“專業(yè)掛帥”指標（如專業(yè)會議，參加國外會議的次數(shù)等）應該降低，同時，有關(guān)疑難雜癥的論文出現(xiàn)在重點醫(yī)療刊物上的頻率也應該降低。但實際上，醫(yī)療科研方面的政策與口頭上的批評完全是兩回事。

1958年底到1959年期間，中國人參加和舉辦的高水平醫(yī)學研究會議超過以往任何年份。雖然激進宣傳要求醫(yī)療要為大眾服務，但相關(guān)年份《中國醫(yī)學雜志》上，針對疑難雜癥的科研論文并沒有減少。

從1955年1月到1957年4月，《中國醫(yī)學雜志》上刊載的論文74%是關(guān)于疑難雜癥研究的。1957年5、6月，隨著“雙百”運動急剎車，純學術(shù)論文的數(shù)量陡然下降，但在年底又大體恢復到原來的水平。整個1958年，純學術(shù)論文的比例大多維持在原有水平上，唯中央召開重要會議，政策走向不明朗的月份除外，如1月份的南寧、杭州會議，8月份發(fā)動人民公社運動，以及11、12月份第一次鄭州會議和八屆六中全會期間，純學術(shù)論文的版面都有所減少。雖然會議的召開和學術(shù)論文的減少可能是巧合，但最為合理的解釋是，這一時期政治格局相當微妙：毛澤東離開了國家主席的位子，同時狠批蘇聯(lián)的修正主義。到了1959年下半年，學術(shù)論文的比例已經(jīng)大體恢復到“大躍進”前的水平。

從上述數(shù)據(jù)，我們可以推論：醫(yī)學研究在“大躍進”期間基本正常，衛(wèi)生部和中華醫(yī)學會的官員只是視外界政治環(huán)境的變化，適時調(diào)整論文的比例結(jié)構(gòu)而已。這是一架與政治絕緣的研究機器，聊以自保的策略之舉。這使得分析家對中國官僚政治謀略所敏感。

這一時期腦外科、胸外科、燒傷、斷肢再植等方面取得的重大進展，也確證了醫(yī)療研究基本正常。衛(wèi)生部長李德全在1959年4月指出：“以前醫(yī)藥科學中的一些薄弱鏈條已經(jīng)得到了加強。例如，胸外科和腦外科都取得了長足的進步。”因此，我們得出結(jié)論，“大躍進”的意識形態(tài)論調(diào)并沒有對高端的專業(yè)研究造成任何實質(zhì)性的影響，研究工作依然按照原來的節(jié)奏正常進行。

醫(yī)療分配

上述兩方面的分析只能說明，在“大躍進”期間存在不同的政策導向。我們并不能因此得出結(jié)論說，醫(yī)療保健政策未發(fā)生任何重大偏離，醫(yī)療分配政策就經(jīng)歷了實質(zhì)性的變化。這方面的分析須分城市和鄉(xiāng)村兩部分進行，因為城市醫(yī)療由衛(wèi)生部主管，而縣級以下部分的則由無數(shù)公社黨委負責。

1958年下半年實行人民公社制度的時候，原計劃是將農(nóng)村的5萬多個“聯(lián)合診所”合并到集體所有制的公社中心衛(wèi)生所去，這些聯(lián)合診所提供免費醫(yī)療服務。新的公社衛(wèi)生所則由公社黨委提供經(jīng)費進行管理。干部們希望用免費醫(yī)療來吸引農(nóng)民加入到人民公社運動中去。而公社衛(wèi)生所的規(guī)模和檔次如何，完全由當?shù)貤l件和決策者的意志決定。1958～59年間，地方干部的熱情使得免費醫(yī)療廣受重視。一句話，“大躍進”期間，普及醫(yī)療保健、免費醫(yī)療、政治掛帥成為縣以下的醫(yī)療機構(gòu)的基調(diào)。

“大躍進”在農(nóng)村醫(yī)療分配方面究竟做了什么，值得我們進一步的研究。在此我必須強調(diào)，公社并沒有真正提高農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療水平或醫(yī)務人員素質(zhì)。公社只是簡單地接管了通常由中醫(yī)主持的“聯(lián)合診所”，改由集體負擔。與“文化大革命”期間不同，這一時期也沒有大批城市醫(yī)務人員充實到農(nóng)村去?？傊?，公社社員被要求負擔這些主要來自本地的醫(yī)務人員的費用。隨著經(jīng)濟問題的出現(xiàn)，公社社員不得不質(zhì)疑花錢辦這些診所是否值得。許多人的回答是“不”。

在城市，區(qū)以上的醫(yī)療事物由衛(wèi)生部門管轄，基本組織形式是統(tǒng)籌醫(yī)療。這種方法意在嚴格控制往上級醫(yī)院輸送病人，以便減輕區(qū)和市一級醫(yī)院的負擔。各家市級醫(yī)院只對合同單位所屬員工健康狀況負責。區(qū)級醫(yī)院還定期派醫(yī)生到生產(chǎn)單位確定符合轉(zhuǎn)院條件的病例。這么做的主要目的是減少病人向高級醫(yī)療設(shè)施流動——“合理安排醫(yī)療合同，恰當組織群眾，緩解了大型醫(yī)院人滿為患的狀況，同時充分發(fā)揮了基層醫(yī)療機構(gòu)的潛力……”

綜上所述，“大躍進”期間，公社的第一道沖擊波（直到1960年）以“免費”醫(yī)療和平等就醫(yī)權(quán)為特點。相比之下，衛(wèi)生部門則強調(diào)控制成本、緩解擁擠狀況。簡而言之，我們看到兩種政策并行的情況——在城市，控制日益嚴格，而在農(nóng)村，政策越來越寬松。這再次表明，光看群眾宣傳資料，并不足以了解中國行政管理的真實狀況。

財政政策

在財政安排方面，城鄉(xiāng)政策同樣存在著斷裂。在公社黨委的主導下，農(nóng)村地區(qū)的財政政策相當有創(chuàng)意，而城市地區(qū)則少有新思維。

在公社，衛(wèi)生所原則上不依賴上級財政?；I集經(jīng)費的方式主要有兩種：一種由生產(chǎn)大隊設(shè)立一個福利基金，資金來源于社隊企業(yè)和農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的收入。此外，生產(chǎn)大隊還能從公社獲取一定的包干醫(yī)療費。社員看病的費用一概由生產(chǎn)大隊包干。第二種方式則用公社的包干醫(yī)療費直接支付所有社員的醫(yī)療費用。1958年和1959年剛開始構(gòu)想這些計劃的時候，沒有向病人直接收取任何費用。到了1960年5月，農(nóng)業(yè)的大面積歉收動搖了這一制度的資金基礎(chǔ)，才改弦更張。但無論如何，“免費”醫(yī)療這一新興理念，在中國是史無前例的。

在城市地區(qū)，財政政策幾乎沒有任何改變，大多數(shù)城市人口依然缺乏全面的醫(yī)療保障。1959年職工總數(shù)和保險數(shù)據(jù)缺，以1958年底的數(shù)字來看，在5690萬非農(nóng)業(yè)勞動人口中，只有1380萬享受勞動保險，690萬享受醫(yī)療保險，即僅有大約12%的非農(nóng)業(yè)勞動人口享有全面的健康保障。這些人中還不包括老人與兒童。考慮到干部、軍事人員、學生和事業(yè)編制的工人享受公費醫(yī)療，這在一定程度上可以抵消未將老人與兒童計算在內(nèi)而造成的誤差。一句話，雖然我們無法確切知曉究竟有多少城市居民享受不同類型的醫(yī)療保障，但很顯然超過25%的可能性微乎其微。

即便在“大躍進”最最頭腦發(fā)熱的時期，中國人也從未聲稱醫(yī)療保障范圍得到了極大的擴展，看來事實也是如此。在這里，我們再一次看到由公社黨委主導的農(nóng)村醫(yī)療，與行政機構(gòu)主導的城市醫(yī)療，在財政政策上的巨大差異。

傳統(tǒng)中醫(yī)

與政策相關(guān)的另一個重要領(lǐng)域是傳統(tǒng)中醫(yī)。在農(nóng)村地區(qū)，黨委和部分軍隊單位發(fā)起了宣傳推廣針灸技術(shù)和中草藥的運動，并做了很多用傳統(tǒng)中藥來治療血吸蟲病的實驗。數(shù)以千計的人員據(jù)稱經(jīng)過短期的培訓即成為熟練掌握這種傳統(tǒng)醫(yī)術(shù)的醫(yī)生。

“不管怎樣，在'大躍進'高潮期，采用了這種（將'流行文化'與傳統(tǒng)醫(yī)學）相結(jié)合的方式。地地道道的民間醫(yī)藥，外加一些流行驗方和目不識丁的鄉(xiāng)村醫(yī)生，風靡一時。即便1958年初著名的蝌蚪試驗的失?。▼D女吞食蝌蚪來試驗它們是否有避孕效果，結(jié)果有接近半數(shù)的人懷孕），也沒有澆滅人們的熱情？”

事實上，在下層中國社會，中醫(yī)如此地受歡迎，一位人士不滿地說“從當前的觀點看來衛(wèi)生部的政策已經(jīng)由過去的'右'（王平曾經(jīng)反對中醫(yī)）轉(zhuǎn)向了'左'，那些以前不是中醫(yī)，也沒有學過中醫(yī)的人現(xiàn)在都獲得批準，堂而皇之地做起中醫(yī)來了……”

不過，在國家一級的大學和研究所里施行的相關(guān)政策與農(nóng)村截然不同。1958年11月18日召開的中央全會號召在醫(yī)科大學掀起西醫(yī)學習中醫(yī)的運動。對此，衛(wèi)生部和醫(yī)學領(lǐng)域反對的聲音十分強烈。1959年一月號的《中國醫(yī)學雜志》發(fā)表評論說：“我們還必須號召西醫(yī)在學習好本專業(yè)的基礎(chǔ)上，在條件允許的情況下，自愿利用業(yè)余時間學習中醫(yī)。但我們不能要求所有西醫(yī)都來學中醫(yī)”。等到中央的政策終于實施的時候，已經(jīng)進行了一定的妥協(xié)，只要求西醫(yī)短期兼職學習。

至于衛(wèi)生部和中國醫(yī)學科學院有關(guān)中醫(yī)藥研究的政策，則更加大相徑庭。1957年1月有人建議后者從中醫(yī)研究院手中接過了藥和中醫(yī)理論研究，因為據(jù)說中醫(yī)通常不愿意，或者沒有能力從事高質(zhì)量的研究工作。在隨后的反右派運動中，這個建議被暫時置起來，直到1959年3月，才重新提出來并付諸實施。這意味著，即便在“大躍進”這樣的“激進”時期，西式的研究機構(gòu)不僅設(shè)法避開了過激的浪潮，甚至還額外承擔了一些研究任務。群眾愛國衛(wèi)生運動：醫(yī)療領(lǐng)域值得關(guān)注的最后一個方面就是群眾愛國衛(wèi)生運動。如果有人期待看到重大的政策分歧，這里便是很好的例子，因為在衛(wèi)生部門之外另辟一些新的管理機構(gòu)。1955年底，按照毛主席的要求，中央成立了中央血防9人領(lǐng)導小組，由柯慶施為組長，魏文伯為副組長。小組最初的任務是鏟除長江沿岸各省的血吸蟲病。起初，領(lǐng)導小組還征詢專家意見：在1956年3月的會議上宣布了一個剿滅血吸蟲病的7年計劃。按計劃，先用兩年時間研究問題的所在，然后用三年時間鏟除這一病癥，最后用2年時間做掃尾工作。在頭兩年的研究期內(nèi)，大量患者得到了國家出資培訓出來的醫(yī)護人員的治療。

但從1958年5月起，小組開始拋棄醫(yī)療專家的意見。魏文伯號召要“徹底鏟除”血吸蟲病，并且批判那些受傳統(tǒng)經(jīng)驗束縛的人們。在1958年11月上海召開的全國寄生蟲病會議上，這種反專家的聲音更加高漲了。大會決定擴大群眾消除寄生蟲運動的規(guī)模，并縮短了原計劃徹底鏟除5種主要寄生蟲病所需的時間。這5種寄生蟲病是瘧疾、絲蟲病、鉤蟲病、黑熱病和血吸蟲病。大會的決議稱：“考慮到各地防寄生蟲病工作開展的深度、廣度和已經(jīng)取得的成就，我們決心努力在明年徹底鏟除這五種寄生蟲病”。因此，（到1960年年初為止）展開了轟轟烈烈的群眾運動，動員了上百萬農(nóng)民來鏟除寄生蟲的宿主。衛(wèi)生部和地方衛(wèi)生部門幾乎沒有參與這場運動。

總之，醫(yī)療政策各方面走向因而不盡相同。“大躍進”一邊倒的“激進”論調(diào)更多地是一種人為的宣傳攻勢，并非所有政策切實的特征。此外，由于在“大躍進”期間醫(yī)療政策“政出三家”——衛(wèi)生部及其下屬機構(gòu)，中央血防9人小組及省、縣、區(qū)各級黨委中的相關(guān)機構(gòu)；還有公社黨委，關(guān)于這種政策制定權(quán)力分散的重要推論就是，為了理解政策某一方面的特征，我們必須先理解該政策的制定者。三個決策平臺代表各自不同的利益取向，反映不同的政治壓力，占有不同的政治資源和社會資源，制定出來的政策也各具特色。要想掌握中國醫(yī)療政策的全貌，就必須熟悉全部三個平臺的特點（它們的領(lǐng)導者，價值觀念，態(tài)度和資源），以及它們之間的互動關(guān)系。不過，在討論它們的特點之前，有必要首先闡明一下，為什么醫(yī)療事務會“政出三家”，醫(yī)療事務的決策權(quán)是如何分配的。

（摘自大衛(wèi)·藍普頓（David M. Lampton）發(fā)表于《科技與社會》的《“大躍進時期”的醫(yī)療政策》）