承明華 張海波 朱寶立

1.江蘇省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)督處袁江蘇南京210008曰2.南京大學(xué)政府管理學(xué)院袁江蘇南京210008曰3.江蘇省疾病預(yù)防控制中心袁江蘇南京210008

新醫(yī)改條件下強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的研究與思考

承明華1張海波2朱寶立3

1.江蘇省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)督處袁江蘇南京210008曰2.南京大學(xué)政府管理學(xué)院袁江蘇南京210008曰3.江蘇省疾病預(yù)防控制中心袁江蘇南京210008

在當(dāng)前醫(yī)改逐步走向深入堯多元化辦醫(yī)格局逐步形成堯醫(yī)患關(guān)系日趨復(fù)雜的條件下袁本文以公共管理的理論視角袁通過(guò)文獻(xiàn)梳理和實(shí)證分析袁探討與思考如何全面提升和強(qiáng)化我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管能力袁有效構(gòu)建功能完善堯體制健全堯監(jiān)督有力堯科學(xué)高效的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系。本文認(rèn)為袁中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管可以借鑒國(guó)外保障基本醫(yī)療公平可及性的理念袁參考其建立健全多層次堯全方位堯相對(duì)獨(dú)立性的強(qiáng)有力監(jiān)管體系等醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的成熟做法袁切實(shí)履行政府監(jiān)管職能的思路。與此同時(shí)袁中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管也要從國(guó)情出發(fā)袁在現(xiàn)有基礎(chǔ)上完善監(jiān)管體系袁提升醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管能力袁保障新醫(yī)改向縱深方向健康發(fā)展袁適應(yīng)新時(shí)期黨和政府以及全社會(huì)對(duì)醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展的期待。

醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管；衛(wèi)生監(jiān)督（綜合監(jiān)督）；能力建設(shè)

醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管就是政府運(yùn)用公共權(quán)力制訂和實(shí)施規(guī)則與標(biāo)準(zhǔn)袁規(guī)范和約束醫(yī)療服務(wù)行為袁以保障醫(yī)療服務(wù)高效率的公共資金使用堯公平競(jìng)爭(zhēng)的制度環(huán)境堯優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)能力,最終達(dá)到保證醫(yī)療服務(wù)的效率和公平。從監(jiān)管內(nèi)容而言袁醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管包括業(yè)務(wù)性監(jiān)管和財(cái)務(wù)性監(jiān)管袁前者指醫(yī)療服務(wù)要素準(zhǔn)入監(jiān)管與醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行的質(zhì)量監(jiān)管袁后者包括價(jià)格監(jiān)管堯公共補(bǔ)貼監(jiān)管堯不分配利潤(rùn)政策監(jiān)管。自2009年國(guó)家啟動(dòng)新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革(以下簡(jiǎn)稱野醫(yī)改冶)以來(lái)袁中國(guó)在健全醫(yī)療保障堯提升基層能力堯強(qiáng)化公共衛(wèi)生等方面所取得的成果有目共睹袁對(duì)緩解野看病貴堯看病難冶起到積極的推動(dòng)作用。但是袁隨著醫(yī)改向縱深發(fā)展袁醫(yī)患關(guān)系日趨復(fù)雜袁醫(yī)療服務(wù)供需矛盾依然突出袁公立醫(yī)院改革難度甚大袁十八屆三中全會(huì)明確提出了野使市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用冶的發(fā)展要求袁指明了醫(yī)療服務(wù)提供主體的多元化趨向。同時(shí)袁醫(yī)療服務(wù)本身所具有的信息不對(duì)稱堯自然壟斷堯道德風(fēng)險(xiǎn)堯負(fù)外部性等不同于其他商品和服務(wù)的固有特性袁使得我國(guó)未來(lái)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管意義與價(jià)值將日益顯著袁加快構(gòu)建科學(xué)高效的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系已成當(dāng)務(wù)之急。當(dāng)前,醫(yī)政醫(yī)管堯衛(wèi)生監(jiān)督(綜合監(jiān)督)和相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)(質(zhì)量控制中心)作為承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管任務(wù)的三股主要力量袁如何適應(yīng)形勢(shì)需要堯加強(qiáng)分工協(xié)調(diào)堯提升能力水平堯不辱使命完成監(jiān)管任務(wù)袁已經(jīng)成為一亟待研究的問(wèn)題。

1 我國(guó)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的現(xiàn)狀與存在的問(wèn)題

隨著醫(yī)改深入袁我國(guó)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管已初步形成由建設(shè)理念堯體制機(jī)制到監(jiān)管手段等逐步銜接的體系模式袁它以法律法規(guī)堯部門(mén)規(guī)章堯規(guī)范性文件和各種行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)堯技術(shù)規(guī)范為規(guī)制袁以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)執(zhí)業(yè)行為堯醫(yī)療質(zhì)量和安全等重心的各地衛(wèi)生行政部門(mén)內(nèi)部的醫(yī)政醫(yī)管處(科)和下屬的衛(wèi)生監(jiān)督(綜合監(jiān)督)機(jī)構(gòu)以及各醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)(質(zhì)量控制中心)為監(jiān)管體系袁以開(kāi)展機(jī)構(gòu)堯技術(shù)和人員準(zhǔn)入堯醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理堯定期性工作巡查和重點(diǎn)案件辦理等為實(shí)施手段。然而袁相比于社會(huì)辦醫(yī)力量異軍突起堯醫(yī)療服務(wù)錯(cuò)綜復(fù)雜堯醫(yī)療新技術(shù)新設(shè)備層出不窮和醫(yī)療服務(wù)規(guī)模化縱深發(fā)展袁保障和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)正常運(yùn)行的監(jiān)管體系和監(jiān)管能力處于明顯滯后的發(fā)展?fàn)顟B(tài)袁遠(yuǎn)不能適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)需要袁并由此產(chǎn)生一系列的問(wèn)題。主要包括院

1.1 監(jiān)管法規(guī)不夠健全

目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)管理的法律法規(guī)堯部門(mén)規(guī)章堯規(guī)范性文件以及配套標(biāo)準(zhǔn)多達(dá)數(shù)百部袁對(duì)于保障精細(xì)復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量安全發(fā)揮著重要作用袁但由于時(shí)間跨度大袁碎片化較為嚴(yán)重袁總體來(lái)講呈現(xiàn)出相對(duì)滯后堯相互不銜接的狀態(tài)袁難以適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)快速發(fā)展的形勢(shì)需要袁更難滿足監(jiān)管工作的需要袁如葉執(zhí)業(yè)醫(yī)師法曳堯葉醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例曳堯葉醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)曳都是20世紀(jì)90年代所頒布袁不少條款與現(xiàn)實(shí)狀況脫節(jié)嚴(yán)重曰相比于國(guó)外針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)主體堯醫(yī)療行為頒布針對(duì)性法律(如新加坡的葉私立醫(yī)院和診所法曳堯葉隱性眼鏡執(zhí)業(yè)者法曳堯葉牙醫(yī)法曳等)的做法袁我國(guó)衛(wèi)生法律體系顯得過(guò)于粗線條袁以致缺乏監(jiān)管依據(jù)情況時(shí)有發(fā)生袁如針對(duì)引進(jìn)和應(yīng)用新技術(shù)堯新設(shè)備堯新項(xiàng)目等缺乏有效的法律約束曰目前針對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范出臺(tái)為數(shù)眾多的野指南冶堯野標(biāo)準(zhǔn)冶或野規(guī)范冶袁統(tǒng)一性堯規(guī)范性和法律約束性有待提高[1]。

1.2 監(jiān)管機(jī)制尚欠完善

蔣昀等[2]學(xué)者認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理模式由于政策在制訂與執(zhí)行過(guò)程中存在的諸多問(wèn)題袁分類管理制度并未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)袁醫(yī)療機(jī)構(gòu)管辦不分堯?qū)俚鼗腿袠I(yè)管理實(shí)施障礙等因素客觀上也影響監(jiān)管的效率和質(zhì)量。李國(guó)紅等[3]認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管存在著缺位堯越位堯低效并存的局面,在市場(chǎng)準(zhǔn)入堯資源配置堯安全質(zhì)量等方面存在著嚴(yán)重的監(jiān)管缺位和監(jiān)管失效袁在管理者任命堯價(jià)格制訂堯醫(yī)療費(fèi)用支付等方面存在嚴(yán)重的權(quán)限越位袁在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管手段上落后袁信息缺乏堯不透明和不公開(kāi)袁造成監(jiān)管低效。

1.3 監(jiān)督力量明顯薄弱

盡管目前具有監(jiān)管職能的有衛(wèi)生行政部門(mén)內(nèi)部醫(yī)政醫(yī)管處(科)和下屬的衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)以及醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)(質(zhì)量控制中心)袁但醫(yī)政醫(yī)管處(科)除開(kāi)展機(jī)構(gòu)堯技術(shù)和人員準(zhǔn)入外袁重點(diǎn)是醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行管理的規(guī)范袁更多體現(xiàn)出行業(yè)管理的角色曰行業(yè)協(xié)會(huì)和質(zhì)控中心重在標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范制訂堯?qū)I(yè)隊(duì)伍教育培訓(xùn)等行業(yè)管理袁監(jiān)管作用甚是式微曰衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)是純粹意義的監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)袁但主要承擔(dān)打擊非法行醫(yī)堯整頓醫(yī)療行業(yè)秩序等醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管外圍的任務(wù)袁真正發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的作用尚很薄弱[4]。同時(shí)袁長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)缺乏互聯(lián)互通的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管信息網(wǎng)絡(luò)袁信息統(tǒng)計(jì)主要靠醫(yī)院自己上報(bào)袁這不利于實(shí)時(shí)堯科學(xué)和準(zhǔn)確的監(jiān)控[5]。

1.4 監(jiān)管方式科學(xué)性不足

張翼飛等[1]學(xué)者認(rèn)為不少地方存在野重許可輕監(jiān)督冶的現(xiàn)象袁實(shí)行的野醫(yī)政負(fù)責(zé)許可堯衛(wèi)生監(jiān)督負(fù)責(zé)監(jiān)管冶許可權(quán)與監(jiān)督權(quán)相分離的運(yùn)行機(jī)制袁導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管過(guò)程缺乏常態(tài)化管理曰劉蘭秋[6]還認(rèn)為當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管存在野重運(yùn)動(dòng)式監(jiān)管堯輕制度型監(jiān)管冶的傾向袁通過(guò)對(duì)醫(yī)院的不定期檢查堯評(píng)比活動(dòng)或?qū)ｍ?xiàng)清理整頓活動(dòng)等來(lái)實(shí)施監(jiān)管袁不能全面堯持續(xù)堯客觀評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)行為曰另外袁監(jiān)管結(jié)果未能及時(shí)公開(kāi)袁往往選擇將檢查評(píng)比結(jié)果在部門(mén)內(nèi)部進(jìn)行公布堯傳達(dá)袁公眾和輿論很少能接觸到這方面的信息袁導(dǎo)致公眾和輿論監(jiān)督的缺失袁監(jiān)管效果大打折扣袁醫(yī)療服務(wù)公信力普遍不足。

1.5 監(jiān)督角色不夠公正獨(dú)立

杜晨陽(yáng)[7]認(rèn)為監(jiān)督角色沖突導(dǎo)致監(jiān)管不能適應(yīng)形勢(shì)需要袁當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)同計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代相比袁已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化袁但衛(wèi)生行政部門(mén)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)監(jiān)管的理念堯內(nèi)設(shè)部門(mén)布局及職責(zé)并未發(fā)生太大變革袁仍然基本延續(xù)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代野辦醫(yī)院冶的思路。各級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)是衛(wèi)生行政部門(mén)下屬單位袁卻受委托承擔(dān)少部分醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)監(jiān)管的任務(wù)袁且職責(zé)不明堯能力欠缺袁造成當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療監(jiān)督執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)遠(yuǎn)不能適應(yīng)依法監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的需要。

1.6 現(xiàn)有監(jiān)管體制難以適應(yīng)社會(huì)化辦醫(yī)快速發(fā)展的需要

自2001年9月中國(guó)開(kāi)放醫(yī)療市場(chǎng)以來(lái)袁醫(yī)療服務(wù)主體日趨多元化堯復(fù)雜化袁社會(huì)化辦醫(yī)快速發(fā)展袁2013年民營(yíng)醫(yī)院總數(shù)占比已達(dá)45.8%[8]袁國(guó)家2015年出臺(tái)的醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃綱要明確提出要大力扶持社會(huì)化辦醫(yī)力量的發(fā)展要求袁根據(jù)綱要袁社會(huì)化辦醫(yī)力量在國(guó)民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系資源要素中的每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)(張)要由2013年的0.52張?jiān)鲩L(zhǎng)到2020年的1.5張[9]袁增長(zhǎng)近3倍袁這為滿足群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)井噴式需求和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)多元化堯個(gè)性化的發(fā)展帶來(lái)難得發(fā)展機(jī)遇袁復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)與滯后的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管能力矛盾將日益突出。同時(shí)袁從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)看袁市場(chǎng)機(jī)制條件下市場(chǎng)主體都有逐利的沖動(dòng)袁而更多體現(xiàn)社會(huì)效益堯事關(guān)公眾健康的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)必須得到更加嚴(yán)格的監(jiān)管。反觀現(xiàn)實(shí)袁經(jīng)歷10多年發(fā)展的社會(huì)化辦醫(yī)力量為滿足群眾醫(yī)療需求發(fā)揮了重要作用袁但其違法違規(guī)行為明顯高于公立醫(yī)院袁虛假醫(yī)療廣告堯超范圍執(zhí)業(yè)堯醫(yī)院內(nèi)感染堯侵害患者健康權(quán)益的行為相當(dāng)普遍袁一度民營(yíng)醫(yī)院成為虛假宣傳的代名詞。如何有效維護(hù)消費(fèi)者健康權(quán)益堯確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全袁將計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下公立醫(yī)院為主的遵從指導(dǎo)型管理模式向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的威懾警戒型監(jiān)管模式全面轉(zhuǎn)變已成保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的迫切課題。

2 國(guó)外醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的經(jīng)驗(yàn)

各國(guó)政府從保障醫(yī)療服務(wù)的公平與效率堯質(zhì)量和安全袁控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)等角度出發(fā)袁對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)施全方位堯多層次的立體監(jiān)管。不同國(guó)家政府在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的角色定位及其在監(jiān)管體系中地位和作用大不相同袁公共管理學(xué)角度下袁各國(guó)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管模式可以大體分為管理行政型和新公共管理型兩種模式。前者以英國(guó)集醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者堯提供者和監(jiān)管者三重角色于一體的政府管理行政治理模式為代表袁主要針對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域起關(guān)鍵作用的國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系(NHS)的全方位監(jiān)管曰后者是以美國(guó)市場(chǎng)主導(dǎo)的分散監(jiān)管模式和德國(guó)社會(huì)主導(dǎo)自主治理模式為代表。從國(guó)情來(lái)看袁要立即打破長(zhǎng)期以來(lái)形成的管辦不分的公立醫(yī)院管理體制頗有難度袁故從監(jiān)管模式與思路等方面考慮袁英國(guó)相對(duì)獨(dú)立的堯政府與行業(yè)聯(lián)動(dòng)堯全方位立體式監(jiān)管模式對(duì)完善我國(guó)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系更具借鑒性[10]袁主要特征如下院

2.1 監(jiān)管體系有助于實(shí)現(xiàn)政府辦醫(yī)服務(wù)公平可及性的核心目標(biāo)

集中統(tǒng)一模式的NHS在為全民提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)保持著較低的醫(yī)療衛(wèi)生支出袁監(jiān)管機(jī)構(gòu)就是通過(guò)外在力量使得政府能夠全面規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置袁將政府職能堯醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)利益和公民利益有效統(tǒng)一起來(lái)。監(jiān)管體系采取警戒主導(dǎo)性而非遵從主導(dǎo)性的模式袁通過(guò)定期審查堯全面審查堯?qū)０刚{(diào)查以及績(jī)效審計(jì)等形式監(jiān)管公立醫(yī)療服務(wù)體系的公益性,一旦發(fā)現(xiàn)偏離政府辦醫(yī)方向,將通過(guò)對(duì)外發(fā)布公告堯向衛(wèi)生部發(fā)出建議堯跟蹤調(diào)查甚至罰款堯提起訴訟等形式予以糾正。

2.2 監(jiān)管機(jī)構(gòu)具有較強(qiáng)的獨(dú)立性

區(qū)別于衛(wèi)生部堯地方衛(wèi)生局以及現(xiàn)代化機(jī)構(gòu)堯國(guó)家病人安全機(jī)構(gòu)堯國(guó)家臨床評(píng)估局堯臨床卓越研究院等醫(yī)療服務(wù)管理機(jī)構(gòu),英國(guó)監(jiān)管機(jī)構(gòu)以醫(yī)療服務(wù)審計(jì)和監(jiān)督委員會(huì)堯社會(huì)保健監(jiān)督委員會(huì)為主袁機(jī)構(gòu)從負(fù)責(zé)人任命堯經(jīng)費(fèi)來(lái)源堯報(bào)告主體等都相對(duì)獨(dú)立于政策制定機(jī)構(gòu)(衛(wèi)生部)袁同時(shí)還獨(dú)立于醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)袁這種獨(dú)立性和專業(yè)性較好地保證了監(jiān)管職能的中立與專業(yè)。

2.3 行業(yè)協(xié)會(huì)和專業(yè)化組織發(fā)揮著重要的監(jiān)管職能

除了法定的政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)袁在英國(guó)還有一些非政府組織監(jiān)管著NHS機(jī)構(gòu)袁如英國(guó)皇家醫(yī)療學(xué)會(huì)堯醫(yī)療過(guò)失監(jiān)督計(jì)劃堯國(guó)家外部質(zhì)量保證計(jì)劃等擁有一定的非正式權(quán)力的機(jī)構(gòu)袁這些行業(yè)組織和專業(yè)化組織在行業(yè)規(guī)則的制訂堯執(zhí)行和監(jiān)督方面發(fā)揮了重要作用袁某些行業(yè)組織還被授予了強(qiáng)制執(zhí)行權(quán)。

2.4 形成一般性監(jiān)管與政府內(nèi)監(jiān)管相結(jié)合的全方位監(jiān)管體系

除一般性的行業(yè)監(jiān)管外袁英國(guó)還高度重視通過(guò)聯(lián)邦審計(jì)堯立法等機(jī)構(gòu)發(fā)揮政府內(nèi)監(jiān)管的作用。政府內(nèi)監(jiān)管是一個(gè)較新的概念袁它是指某一公共行政機(jī)構(gòu)在得到授權(quán)的情況下對(duì)另一機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管袁運(yùn)用一攬子工具來(lái)審核被監(jiān)管部門(mén)的行為。這種分工協(xié)作堯相互制衡的監(jiān)管體系有力保障了國(guó)家醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系運(yùn)行的高效性和獨(dú)立性。

3 對(duì)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系的建議

建立專業(yè)堯獨(dú)立堯多元的監(jiān)管主體并按規(guī)則公平堯程序透明依法監(jiān)管的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系袁是適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的國(guó)際通行監(jiān)管理念和實(shí)踐。為逐步實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)并適應(yīng)新形勢(shì)發(fā)展需要袁我國(guó)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管必須從理念到規(guī)制堯從隊(duì)伍建設(shè)到能力提升堯從管理舉措到機(jī)制創(chuàng)新等方面進(jìn)行全面完善袁為保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)快速發(fā)展堯進(jìn)一步適應(yīng)新時(shí)期健康服務(wù)需求作出戰(zhàn)略布局。

3.1 強(qiáng)化現(xiàn)代監(jiān)管理念，培育醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管主體

一是認(rèn)清醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管本質(zhì)上是一種基于規(guī)則的堯獨(dú)立的堯?qū)I(yè)化的監(jiān)管職責(zé)袁既要保障政府基本辦醫(yī)的責(zé)任袁更要遵循法治化和市場(chǎng)化的基本原則袁按新公共管理理論即須遵循公正堯公開(kāi)堯獨(dú)立堯透明堯可追責(zé)的原則曰二是轉(zhuǎn)變理念袁破除陷于參與醫(yī)院內(nèi)部管理的繁雜事務(wù)而應(yīng)抓住監(jiān)管重點(diǎn)袁在抓住機(jī)構(gòu)堯技術(shù)堯人員和設(shè)備準(zhǔn)入的基礎(chǔ)上袁認(rèn)真落實(shí)國(guó)家2015年出臺(tái)的醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃綱要中提出的野加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)監(jiān)管冶的總體要求[10]袁以推進(jìn)野診療措施的規(guī)范性冶為監(jiān)管切入點(diǎn)[11]曰三是形成健全監(jiān)管體制是醫(yī)改主要任務(wù)之一的認(rèn)識(shí)袁近年來(lái)袁國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和以及高強(qiáng)堯饒克勤等國(guó)內(nèi)資深學(xué)者針對(duì)深化醫(yī)改堯推進(jìn)公立醫(yī)院改革中都明確提出必須強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管[12-13]曰四是從公共管理理論角度更好適應(yīng)多元化辦醫(yī)格局袁醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管必須由以往適應(yīng)公立醫(yī)院為主的遵從型監(jiān)管模式向適應(yīng)復(fù)雜市場(chǎng)條件下的威懾型監(jiān)管模式轉(zhuǎn)變?cè)M(jìn)而更多吸納回應(yīng)型監(jiān)管模式袁以充分考慮監(jiān)管相對(duì)人存在的逐利性和道德風(fēng)險(xiǎn)[14]曰五是進(jìn)一步界定現(xiàn)有各監(jiān)管主體的職責(zé)定位與權(quán)責(zé)分工袁按野精簡(jiǎn)堯效能堯統(tǒng)一冶的原則明確現(xiàn)有負(fù)有監(jiān)管職能各主體間的職責(zé)任務(wù)袁比如更加準(zhǔn)確表述衛(wèi)生行政部門(mén)內(nèi)設(shè)醫(yī)政醫(yī)管處(科)野對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)全行業(yè)管理并實(shí)施監(jiān)督冶與衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)野對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)堯采供血機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員的執(zhí)業(yè)活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督檢查冶[15]間的關(guān)系袁進(jìn)一步賦予行業(yè)組織和質(zhì)控中心在標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范實(shí)施過(guò)程中更多的監(jiān)督管理權(quán)限袁加快推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的法制化堯規(guī)范化袁為建立功能明確堯問(wèn)責(zé)嚴(yán)格堯相對(duì)獨(dú)立的專業(yè)化監(jiān)管機(jī)構(gòu)長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)打好基礎(chǔ)。

3.2 建立健全監(jiān)管法律法規(guī)體系，確保監(jiān)管工作有章可循

一是加快推進(jìn)衛(wèi)生法律法規(guī)的立堯改堯廢工作袁推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管法治化袁完善醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管專門(mén)性法規(guī)體系袁尤其要完善關(guān)于醫(yī)療主體和醫(yī)療行為的相關(guān)立法袁適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)社會(huì)化辦醫(yī)格局的監(jiān)管需要袁改變當(dāng)前監(jiān)管主要依據(jù)數(shù)百件主管部門(mén)文件解釋的尷尬局面曰二是全面清理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范袁借鑒新加坡等國(guó)通過(guò)立法制訂葉臨床指南曳堯葉臨床藥師執(zhí)業(yè)行為指南曳堯葉護(hù)士行為指南曳等規(guī)范對(duì)醫(yī)療行為中的技術(shù)問(wèn)題明確相應(yīng)監(jiān)管措施的做法[16]袁加強(qiáng)法律法規(guī)與技術(shù)規(guī)范之間的銜接與融合袁立法制訂行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)堯診療規(guī)范堯臨床技術(shù)操作規(guī)范袁使之成為帶有普遍約束力和強(qiáng)制力的診療參考和執(zhí)法依據(jù)袁設(shè)定科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系曰三是注重法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)管實(shí)踐的有效銜接袁確保監(jiān)管機(jī)構(gòu)可依據(jù)規(guī)則進(jìn)行公正透明的監(jiān)管袁監(jiān)管主體權(quán)力行使要受到法律有效約束。同時(shí)袁建構(gòu)監(jiān)管制度應(yīng)有利于醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的改善袁監(jiān)管手段應(yīng)具有效性堯可信性和普遍適用性袁對(duì)監(jiān)管規(guī)則堯監(jiān)管結(jié)果堯績(jī)效評(píng)估結(jié)果的透明公開(kāi)都應(yīng)具法定性[14]。

3.3 提升監(jiān)管的專業(yè)能力，打造技術(shù)性監(jiān)管隊(duì)伍

醫(yī)療服務(wù)是具有技術(shù)復(fù)雜和高度分工的行業(yè)特點(diǎn)袁監(jiān)管要求之高超過(guò)其他任何公共服務(wù)領(lǐng)域袁劉蘭秋[6]堯李國(guó)紅等[17]學(xué)者建議我國(guó)應(yīng)參照國(guó)外模式建立獨(dú)立于政策制訂部門(mén)以外的監(jiān)管隊(duì)伍袁對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行統(tǒng)一的專業(yè)化監(jiān)管?？紤]到行政成本和管理路徑依賴等問(wèn)題袁在目前建立獨(dú)立監(jiān)管體系條件并不成熟情況下袁應(yīng)充分利用和完善現(xiàn)有力量袁著力提升我國(guó)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管能力院一是挖掘?qū)Ｋ颈O(jiān)管職責(zé)的衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)執(zhí)法潛力袁進(jìn)一步加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督(綜合監(jiān)督)體系建設(shè)袁完善與監(jiān)管相適應(yīng)的保障機(jī)制袁強(qiáng)化人員配置的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)背景袁優(yōu)化衛(wèi)生監(jiān)督員學(xué)歷和專業(yè)構(gòu)成袁確保監(jiān)督工作的專業(yè)性堯適崗性和針對(duì)性[18]曰二是強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管規(guī)范化培訓(xùn)袁借鑒住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的模式袁參考浙江堯上海等地在大型公立醫(yī)院建立監(jiān)管隊(duì)伍培訓(xùn)基地的做法袁實(shí)施執(zhí)法力量帶教式培訓(xùn)袁通過(guò)專業(yè)化培訓(xùn)堯管理人才流動(dòng)堯經(jīng)常性演練迅速提升監(jiān)管實(shí)戰(zhàn)能力曰三是圍繞打造專業(yè)化監(jiān)管隊(duì)伍的目標(biāo)著手構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管學(xué)科發(fā)展平臺(tái)袁成立監(jiān)管研究中心袁匯集行政堯?qū)W術(shù)各方優(yōu)勢(shì)力量袁推動(dòng)衛(wèi)生監(jiān)督(綜合監(jiān)督)野學(xué)科堯人才堯項(xiàng)目堯成果冶四位一體袁并在確定主體準(zhǔn)入資格堯醫(yī)療質(zhì)量與安全堯執(zhí)業(yè)行為規(guī)范堯保護(hù)醫(yī)患雙方利益等方面袁建立一支來(lái)源于醫(yī)政醫(yī)管堯質(zhì)控中心堯衛(wèi)生監(jiān)督(綜合監(jiān)督)和行業(yè)協(xié)會(huì)堯涵蓋各專業(yè)范圍堯具有豐富管理和法律實(shí)踐能力的資深醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管專家團(tuán)隊(duì)曰四是更好樹(shù)立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的公正性形象袁按法制化思維加快對(duì)各監(jiān)管力量的整合和改造袁更加突出監(jiān)管工作的獨(dú)立性堯公正性袁探索執(zhí)法力量參與依法處理醫(yī)患糾紛的渠道袁打通執(zhí)法機(jī)構(gòu)與醫(yī)療事故鑒定間的信息不暢。

3.4 創(chuàng)新監(jiān)管手段，規(guī)范行業(yè)秩序

一是推進(jìn)信用建設(shè)和積分管理袁為保障公眾的健康權(quán)益袁加強(qiáng)機(jī)構(gòu)和人員的管理袁提高管理效率袁建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員信用檔案袁建立嚴(yán)格的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制袁出臺(tái)統(tǒng)一的信用管理辦法袁建立統(tǒng)一的信用積分檔案曰針對(duì)從醫(yī)過(guò)程中表現(xiàn)優(yōu)秀堯有法定表彰情形的予以加分袁結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范堯衛(wèi)生行風(fēng)野九不準(zhǔn)冶等規(guī)范實(shí)施醫(yī)療服務(wù)信用管理袁并納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員評(píng)先評(píng)優(yōu)堯職稱晉升和績(jī)效管理袁對(duì)累積扣分超過(guò)一定分值的暫緩校驗(yàn)期袁直至注銷其相關(guān)執(zhí)業(yè)證[19]。二是推行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)監(jiān)管袁引入公共衛(wèi)生量化分級(jí)管理的模式袁根據(jù)醫(yī)療服務(wù)提供者的軟硬件條件和管理實(shí)踐袁制訂科學(xué)規(guī)范的計(jì)分分級(jí)管理制度[7]袁結(jié)合準(zhǔn)入情況堯執(zhí)業(yè)行為堯違法違規(guī)情況對(duì)管理相對(duì)人實(shí)施分級(jí)監(jiān)管袁將一年為一個(gè)評(píng)定周期袁A級(jí)最高堯予以激勵(lì)袁以企業(yè)自律為主袁多提供服務(wù)袁少監(jiān)督頻次袁政策給予扶持曰D級(jí)須重點(diǎn)監(jiān)管袁督促整改袁該立案就立案袁該處罰的就處罰袁對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重的單位袁可采取暫緩校驗(yàn)堯停業(yè)整頓堯甚至吊銷執(zhí)業(yè)證的辦法,通過(guò)分級(jí)監(jiān)管可以優(yōu)化監(jiān)管力量袁合理配置資源。三是強(qiáng)化信息公開(kāi)機(jī)制袁公開(kāi)透明是基于新公共管理學(xué)現(xiàn)代監(jiān)管體系的基本要素袁有助于改變因信息不對(duì)稱而可能導(dǎo)致的需求誘導(dǎo)堯過(guò)度診療等問(wèn)題袁未來(lái)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管應(yīng)著力構(gòu)建野企業(yè)負(fù)責(zé)堯行業(yè)自律堯政府監(jiān)管堯社會(huì)監(jiān)督冶的格局袁由辦醫(yī)主體堯政府部門(mén)堯行業(yè)協(xié)會(huì)和社會(huì)公眾按不同角色定位行使各自權(quán)責(zé)袁形成合力。按先內(nèi)部再外部堯以他律促自律的總體思路實(shí)行分步走院從規(guī)范和制度上明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)信息公開(kāi)的法定責(zé)任袁定期公布工作量信息(門(mén)急診人次堯出院人次堯手術(shù)臺(tái)次)堯質(zhì)量信息(平均住院日?qǐng)虺鋈朐涸\斷符合率堯病床使用率)和價(jià)格信息(門(mén)診次均費(fèi)用堯住院次均費(fèi)用)等信息袁接受政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督曰對(duì)執(zhí)業(yè)行為和醫(yī)療質(zhì)量安全堯績(jī)效管理等監(jiān)管信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并在政府職能部門(mén)堯行業(yè)協(xié)會(huì)等負(fù)有監(jiān)管職權(quán)的部門(mén)(單位)范圍內(nèi)公開(kāi)曰條件成熟后定期公開(kāi)不涉及到商業(yè)機(jī)密堯不加劇醫(yī)患矛盾各類醫(yī)療服務(wù)信息袁以此作為指引群眾就醫(yī)堯引導(dǎo)良性競(jìng)爭(zhēng)堯強(qiáng)化自身管理的重要手段。

3.5 充分應(yīng)用信息化手段，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管與服務(wù)同步推進(jìn)

一是實(shí)現(xiàn)信息平臺(tái)在監(jiān)管與服務(wù)一體化管理袁在區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)中嵌入醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)袁發(fā)揮平臺(tái)在實(shí)施醫(yī)療規(guī)劃堯強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理堯?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療資源共享等功能以外的作用袁加快醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管與服務(wù)功能的整合袁重點(diǎn)提取與監(jiān)管相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全堯執(zhí)業(yè)行為規(guī)范相關(guān)的信息袁實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)堯動(dòng)態(tài)堯科學(xué)監(jiān)管袁并通過(guò)信息平臺(tái)在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全保障堯新法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施堯新技術(shù)規(guī)范推廣堯執(zhí)業(yè)行為規(guī)范等方面實(shí)現(xiàn)監(jiān)管上的指導(dǎo)與服務(wù)。二是以信息化手段實(shí)現(xiàn)智慧監(jiān)管袁醫(yī)療服務(wù)的高技術(shù)性和健康高度相關(guān)性決定了監(jiān)管工作有必須率先引入信息化手段袁與醫(yī)療服務(wù)引入物聯(lián)網(wǎng)堯云計(jì)算堯信息感知和智能應(yīng)用新技術(shù)相同步[20]袁積極推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管數(shù)據(jù)分中心建設(shè)袁做到新技術(shù)延伸到哪兒袁監(jiān)管工作跟到哪兒袁確保事關(guān)公眾健康的醫(yī)療服務(wù)無(wú)監(jiān)管盲區(qū)袁在智慧醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)智慧監(jiān)管。三是大力推行以信息化平臺(tái)為基礎(chǔ)的間接監(jiān)管袁即通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案信息堯工作規(guī)程等內(nèi)容袁實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)間接監(jiān)管袁以降低監(jiān)管行政成本袁減少人為誤差袁實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程監(jiān)管。

3.6 建立監(jiān)督職能部門(mén)與行業(yè)組織分工協(xié)同機(jī)制

從新公共管理理論來(lái)講袁完整的現(xiàn)代監(jiān)管體制包括政府部門(mén)監(jiān)管堯行業(yè)自律組織和消費(fèi)者保護(hù)組織參與以及公眾輿論監(jiān)督。鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)等社會(huì)組織和個(gè)人對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)體系的運(yùn)行績(jī)效進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)和監(jiān)督袁建立健全群眾滿意度測(cè)評(píng)機(jī)制袁推動(dòng)形成醫(yī)療服務(wù)持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。將部分側(cè)重于承擔(dān)行業(yè)監(jiān)管的質(zhì)量控制中心從醫(yī)院中調(diào)整到具有相對(duì)獨(dú)立地位的行業(yè)協(xié)會(huì)袁并賦予行業(yè)協(xié)會(huì)一定監(jiān)管權(quán)。進(jìn)一步發(fā)揮行業(yè)組織的對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的職業(yè)教育堯職業(yè)道德和業(yè)務(wù)審查方面的管理作用袁引導(dǎo)行業(yè)組織從不同角度堯不同程度上參與我國(guó)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

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Research and thinking of the new health care reform under the condition of strengthening health services

CHENGMinghua1ZHANG Haibo2ZHUN Baoli3
1.Department of Supervision,Jiangsu Provincial Commission of Health and Family Planning,Jiangsu Province,Nanjing 210008,China;2.SchoolofGovernment,Nanjing University,Jiangsu Province,Nanjing 210008,China;3.Jiangsu Provin鄄cial Center for Disease Control and Prevention,Nanjing 210008,China

In the condition thatmedical reform is in implementation,multiple participation is in forming,and doctorpatient relationship is becoming complex,based on literature review and empirical analysis,this paper empolyes the perpective of public management to discuss how China improves its capacity on medical service regulation,and estab鄄lish a comprehensive and efficiency regulation system.In conclusion,this paper suggests that China should learn from the principle in guaranteeing fair accessibility tomedical service and the establishment ofmultiple-level,comprehen鄄sive,independent,and strongmedical service systems in other countries.Meanwhile,Chinesemedical service should re鄄spect local condition,and improve regulation capacity based on current institutionalarrangements to faciliate the devel鄄opment of newmedical reform and adapt to the expectation of the government and the public.

Medical service supervise;Health supervise(comprehensive supervise);Capacity construction

R197.1

A[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]1673-7210（2015）06（c）-0084-05

院2015-03-07本文編輯院蘇暢)

承明華(1973-)袁男袁碩士曰研究方向院綜合監(jiān)督管理。

朱寶立(1966-)袁男袁博士袁主任醫(yī)師袁碩士研究生導(dǎo)師曰研究方向院公共衛(wèi)生管理的研究。