南方周末評論員 陳斌

“大病醫(yī)?！绷亮恕?015年8月6日至8日，衛(wèi)生部前副部長黃潔夫稱，“器官移植應該是全民享受的基本權利”，或將納入“醫(yī)保大病救助的范疇”。此前，國辦頒發(fā)文件《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，表示“2015年大病保險支付比例應達到50%以上”。一個不能回避的問題是：大病醫(yī)保誰埋單？

根據(jù)上述文件，資金來源是：“從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金有結余的地區(qū)，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。”

解釋一下，中國的政府醫(yī)保有三個系統(tǒng)：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保及新農(nóng)合，后兩個系統(tǒng)正在整合成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，即兩保合一，“爭取在2015年完成”。所謂大病醫(yī)保，是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保之上再加強對大病的保障。強制參保的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保費率高，已享受大病醫(yī)保的覆蓋。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合是自愿參保的，基本激勵是政府補貼。2015年這兩個系統(tǒng)的政府補助標準為每人380元。2013年全國已有108個統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支。上述文件說：“結余不足或沒有結余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排（大病保險資金）?！比杂幸粋€問題：這些地區(qū)年度籌集的基金不夠用怎么辦？

有多種方案。方案一，地方財政出錢。但在經(jīng)濟下行之下，許多地方政府財政捉襟見肘。今年以來，財政部已下發(fā)2萬億額度的地方債置換計劃，允許地方把一部分即將到期但沒錢還的高成本債務，轉換成利率較低的長期債券，以舒緩地方財政困難。

方案二，三保合一，并全國統(tǒng)籌，其實就是大家一起花城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的錢。截至2014年底，全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?；鸾Y存1195億元；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金結存5537億元、個人賬戶結存3913億元。如果三保合一、全國統(tǒng)籌，這些結余能讓合一后的政府醫(yī)保支撐幾年沒問題。不過，2013年全國已有225個統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支，占全部統(tǒng)籌地區(qū)的32%，這說明城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保也不是可永久倚靠的大樹。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保與養(yǎng)老保險看起來不太一樣，前者是工作時繳費，工作時與退休后都要消費；后者是工作時繳費，退休后才領取養(yǎng)老金。但考慮到個人患病概率是隨年齡增加非線性上升，個人一生中大部分醫(yī)療支出發(fā)生在去世前不長的時間內(nèi)。因此，工作者在工作時消費掉的醫(yī)保“保費”只占其繳納的全部“保費”的一小部分。

用保險行話說，工作者在工作時繳納的全部“保費”（當然包括雇主的繳費）扣除掉小部分在工作時消費掉的“保費”后，剩下的大部分“保費”為工作者結余的“現(xiàn)金價值”，這些“現(xiàn)金價值”除了小部分結存下來，大部分用來給退休者的醫(yī)療費用埋單，與養(yǎng)老保險用工作者的繳費給退休者發(fā)養(yǎng)老金是同構的。

這種模式的本質，是工作者、年輕人與下一代需集體給退休者、老年人與上一代支付養(yǎng)老金與醫(yī)療費用，是擊鼓傳花的游戲，有內(nèi)在的不可持續(xù)性。

就看養(yǎng)老保險吧。在養(yǎng)老金每年10%以上的剛性增長之下，一些兆頭已經(jīng)出現(xiàn)。2014年企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險基金收入23305億（其中財政補貼3309億），基金支出19847億。如果扣除財政補貼，那當期幾乎就沒有結存了。財政部預算顯示：2015年企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險基金收入24308.84億（其中保險費收入19556.67億，財政補貼3671.2億），基金支出22581.54億元。如果只算保險費收入，那當期就虧空3000多億。

采取了同樣模式的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保雖然現(xiàn)在還有當期結存，但很可能馬上要步養(yǎng)老保險的后塵。從2008至2014年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保次均住院費用分別為7147元、7630元、8413元、8780元、9313元和10095元，同樣在剛性增長中。

所以，三保合一、全國統(tǒng)籌只是暫時轉移與拖延問題，并不能一勞永逸解決問題。

方案三：中央財政直接出錢，夠簡單，但有效。不過，如果中央財政橫豎要出錢，那有更好的方式。

方案四：將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保小賬戶、大統(tǒng)籌改造成純個人賬戶模式。可以搞成一個三個層次的醫(yī)保系統(tǒng)：（1）目前，以雇主名義繳納的“保費”，大部分劃入了社會統(tǒng)籌?？梢酝ㄟ^保險精算扣除掉工作者消費掉的“保費”，其余部分中央財政予以補足，統(tǒng)統(tǒng)放入個人賬戶。（2）政府設立一個保障大病與慢性病的基本醫(yī)療保險，個人自愿參加，保費可以從個人賬戶中支取，由政府招標商業(yè)保險機構承保。使用個人賬戶可以給自己也可以給家人買這個保險，費率應該隨年齡增加而合理提高，政府視情況給予必要的補貼。（3）政府設立醫(yī)療救助基金，對沒有被上述兩個安排覆蓋的窮人提供醫(yī)療救助。

這樣，醫(yī)保就回到了個人保障與家庭保障的本位，每個人都可以從自己生養(yǎng)的子女那里獲得保障，而不是占別人子女的便宜，同時政府還發(fā)揮必要的兜底作用。

總之，醫(yī)保與養(yǎng)老保險制度，誰出錢？錢怎么花？事關效率公平，事關國運興衰，不能只顧眼前，必須有長遠考慮。