陳 盛，文 川

（1.第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院兒科，重慶 400038；2.中南大學湘雅二醫(yī)院兒科，長沙 410011）

新生兒窒息是圍產(chǎn)新生兒死亡和致殘的主要原因之一，多數(shù)窒息死亡并非因病所致，而是由于復蘇不當，早期及時、有效的復蘇則是降低新生兒窒息死亡的重要措施［1］。因此，使每個醫(yī)學生掌握正確的新生兒復蘇技能具有重要的現(xiàn)實意義。然而，傳統(tǒng)的教學方法往往難以達到理想的教學效果。模擬醫(yī)學教育（SBME）是指利用醫(yī)學模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)出模擬患者和模擬臨床場景，代替真實患者進行臨床教學和實踐的教育方法。研究證實SBME對于臨床醫(yī)學教育具有重要的作用，能夠提高學生學習能力及團隊精神［2－3］。Simbaby是一種攜帶多媒體的仿真嬰兒，它能真實地模擬大多數(shù)嬰兒的正常體征、異常體征及一些典型的病例，可以用于培訓和考核醫(yī)學生的臨床診療及操作技能［4］。因此，本研究采用Simbaby模擬教學方法，用于新生兒復蘇的教學實踐，并評估這種方法的教學效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取臨床醫(yī)學專業(yè)8年制醫(yī)學生40名，分為對照組（A組，n＝20）和Simbaby組（B組，n＝20）。A組采用傳統(tǒng)教學，老師小講座，示范操作，學生模仿練習，最后老師組織同組所有人員進行診斷和治療方面的討論；B組教師直接向?qū)W生提供Word版病史，綜合評估判斷后對Simbaby實施操作。兩組教學時間相同。在兩組學生中，通過抽簽決定扮演急診醫(yī)師、實習醫(yī)師、住院醫(yī)師、上級醫(yī)師、護士和記錄員6個角色，組成各自的醫(yī)療團隊。

1.2 方法

1.2.1 A組教學方法 采用傳統(tǒng)教學，老師小講座，示范操作，學生模仿練習，最后老師組織同組所有人員進行診斷和治療方面的討論。

1.2.2 B組教學方法 Simbaby實施前準備：（1）根據(jù)臨床的真實病例，教師設(shè)計需要進行新生兒復蘇的病例（Simbaby能夠模擬相關(guān)的體征）。選好病例后，教師在Simbaby的“程序編輯”中預先設(shè)置多套患兒處理結(jié)果，由于學生處理方法的不同，Simbaby根據(jù)框架結(jié)構(gòu)圖的流程而呈現(xiàn)不同的預后。（2）Simbaby實施前培訓。教師向?qū)W生介紹Simbaby的主要功能，教師在Simbaby上演示各種臨床癥狀和體征并進行基礎(chǔ)生命支持和高級生命支持的培訓；介紹醫(yī)療團隊中各角色的職責。Simbaby實施：（1）由實習醫(yī)師或急診醫(yī)師進行體格檢查。病例進行時，強調(diào)學生們要及時根據(jù)病情的變化給患者相關(guān)的處理。老師在控制室操作，及時調(diào)整Simbaby的癥狀和體征，保證Simbaby按計劃地進行。（2）模擬病例結(jié)束后，老師組織同組人員進行診斷和治療方面的討論。

1.2.3 效果評估和調(diào)查 （1）理論與技能考核：課程結(jié)束，2組學生均給予同一套題在相同的時間、不同的地點進行理論閉卷測試，全部為單選題，每題1分，總分為50分。技能考核由具有豐富經(jīng)驗的新生兒室醫(yī)師主持，病情變化設(shè)置相同，根據(jù)新生兒復蘇指南（2011年北京修訂）［5］，制訂新生兒窒息復蘇操作考核標準，總分為100分。（2）臨床綜合整體能力調(diào)查：整個教學結(jié)束后發(fā)放教學問卷調(diào)查表，進行總結(jié)分析。調(diào)查內(nèi)容為：提高學習興趣、提高學習主動性和積極性、提高信息評估能力、提高語言組織和表達能力、提高實踐操作能力、加強團隊協(xié)作意識、加強批判性思維、提高臨床思維能力。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS11.0軟件進行分析，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 理論與技能考核結(jié)果 B組學生的理論成績優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而B組教學大幅度地提高了醫(yī)學生的技能考核成績（P＜0.01），見表1。

表1 兩組理論及技能操作考試情況比較（，分）

表1 兩組理論及技能操作考試情況比較（，分）

20 32.65±5.33 63.25±11.41 B組 20 36.75±5.83 79.70±9.02 t－2.320 －5.058 P＜0.05 ＜0.01理論考試成績 技能考核成績A組組別 n

2.2 臨床綜合整體能力調(diào)查 與A組比較，Simbaby模擬教學能提高學習興趣、學習主動性和積極性、提高實踐操作能力、加強團隊協(xié)作意識、加強批判性思維、提高臨床思維能力（P＜0.05），而在提高信息評估能力、提高語言組織和表達能力方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組對Simbaby模擬教學模式的評價［n（%）］

3 討 論

自1987年美國兒科學會和美國心臟協(xié)會開發(fā)并在全球推廣新生兒復蘇項目以來，極大地降低了新生兒窒息的死亡率和傷殘率。規(guī)范的復蘇不僅降低新生兒窒息病死率，也降低其發(fā)生率。因此，新生兒復蘇成為兒科教學的重點內(nèi)容之一，醫(yī)學生掌握規(guī)范的復蘇知識和技能可為今后的臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)。

傳統(tǒng)的教學模式多以老師講授為主，輔以示范操作，學生模仿練習，這種看一個，學一個的方法，不僅學習過程花費時間長，而且極大地制約了對學生動手能力、臨床思維能力的培養(yǎng)。近10年，模擬醫(yī)學教育飛速發(fā)展，很大程度上彌補了傳統(tǒng)教學模式的不足，并逐漸成為一種新的教學模式［6］。醫(yī)學生在兒科實（見）習過程中，會遇到與成人科室不同的特殊情況，兒科患者大多不能準確表達自己的病情特征，體征不典型，查體不配合，家長多不愿意，因此教師在兒科實（見）習教學中存在更多的麻煩與障礙。因此，SBME對兒科教學來說顯得尤為重要。SBME目前已在一些發(fā)達國家得到大力發(fā)展，多個醫(yī)學模擬中心在世界各地陸續(xù)建立，包括SimMan、Simbaby等高仿真模擬人在內(nèi)的各種模擬設(shè)備被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學教育［6］。Simbaby在兒科教學中具有獨特優(yōu)勢，它主要由可互動的模擬嬰兒、操作軟件、模擬患者監(jiān)護儀及攝像系統(tǒng)這幾部分組成，它能模擬嬰兒正常體征（如正常的心肺聽診音）與異常體征（如多種肺部羅音與心臟雜音的聽診），能訓練醫(yī)學生氣管插管、面罩通氣、胸外心臟按壓操作、氣胸穿刺、外周靜脈穿刺及生命體征的監(jiān)測等多種操作。教師通過對模擬病例的編寫可以設(shè)計出兒科復雜的病例、危重的病例或少見的病例。如急性重癥支氣管肺炎合并先心病、心力衰竭及中毒性腦病等病例，甚至還能模擬體外膜肺技術(shù)［7］，醫(yī)學生通過模擬訓練能有效地提高臨床能力。新生兒復蘇是一項實踐性很強的操作技能，新法復蘇流程強調(diào)在新生兒出生60s內(nèi)即進行快速評估和早期快速處理，在后面的1～2min還有可能涉及到氣管插管、胸外按壓、急救藥物的給予等［5］。整個過程需要不斷的評估與決策，這就給教學增加了難度，學生掌握起來也比較困難。由于患兒年齡小、病情重，為了維護患兒安全，醫(yī)學生不可能在真實的病例上進行相關(guān)的培訓。因此，作者探索采用Simbaby模擬教學模式用于新生兒復蘇的教學實踐，數(shù)據(jù)結(jié)果表明，Simbaby組學生不僅在理論考試成績優(yōu)于以傳統(tǒng)教學方法為主的A組（P＜0.05），而且實踐技能操作考核成績明顯提高（P＜0.01）。Simbaby模擬訓練相對真實性、訓練內(nèi)容相對規(guī)范化，通過Simbaby模擬教學，能夠使學生對新生兒復蘇相關(guān)的理論知識更好地掌握，并且能在實踐中得到更熟練地應(yīng)用。

本研究課后調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，Simbaby模擬教學能提高學生的學習興趣，學習主動性和積極性，并能增強學生的團隊協(xié)作意識，提高批判性思維及臨床思維能力。興趣是學生主動捕捉信息的活化劑、催化劑和強化劑，因此，培養(yǎng)學生學習興趣也是提高教學質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。長期的理論講授、刻板的“填鴨式”教學模式容易讓學生產(chǎn)生思維抑制，限制了學生主觀能動性的發(fā)揮。Simbaby模擬教學最大程度地模擬臨床的真實場景，這種身臨其境的體驗有利于學生更好地理論聯(lián)系實際，更容易激發(fā)學生的好奇心和新鮮感，增強做一名醫(yī)務(wù)工作者的使命感與責任感。Simbaby模擬教學也充分調(diào)動了學生學習積極性和主動性［8］。Simbaby模擬教學在一方面對患兒無任何風險，即使學生診治過程可以出錯，也不會造成不良后果，學生可以利用Simbaby充分地模擬新生兒復蘇所面臨的各種情況，在積極搶救生命的同時，多觀察，多思考，全面提高醫(yī)學生的臨床診斷能力和各項臨床操作能力；Simbaby模擬教學還有助于學生提高配合，每個成員在診療過程中都能明白自己的職責，并能在訓練中及時發(fā)現(xiàn)、糾正自己的錯誤與不足，這極大地增強了學生的團隊協(xié)作意識。由于新生兒復蘇涉及的問診較少，本次教學主要以技能操作為主，因此在“提高信息評估能力、提高語言組織和表達能力”方面，兩組并沒有差別，今后的教學可通過增加模擬標準化患者來彌補這些不足。除此之外，在模擬教學過程中，作者也注意到兩個組的學生都存在對靜脈穿刺、心電監(jiān)護等操作以及復蘇常用藥物配制不熟悉的情況。這提示在以后的教學中，需要通過更多的時間和病例使之達到強化和進步。

總之，Simbaby模擬教學能最大程度地真實地整體模擬病例，這不僅能夠深化學生對新生兒復蘇相關(guān)理論知識的理解，還能夠提高學生的臨床操作能力、臨床綜合分析能力和團隊意識，從而達到比較滿意的教學效果。

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