楊華梅 周瑜 曾昕 廖玍 陳謙明

1.口腔疾病研究國家重點實驗室 華西口腔醫(yī)院黏膜科（四川大學(xué)）；2.口腔疾病研究國家重點實驗室 華西口腔醫(yī)院（四川大學(xué)），成都 610041

地圖舌（geographic tongue，GT）是一種淺表性非感染性舌部炎癥，典型臨床表現(xiàn)為絲狀乳頭萎縮微凹區(qū)伴周圍黃白條帶狀邊緣，其病損形態(tài)和位置多變，又稱游走性舌炎（migratory glossitis），中醫(yī)學(xué)稱之為“花剝苔”。地圖舌病因尚不明確，病理表現(xiàn)為非特異性炎癥，大多數(shù)患者無癥狀，病損可自愈，常有復(fù)發(fā)，預(yù)后良好，目前尚無確切有效的治療手段。施琳俊等[1]和劉芳等[2]曾對地圖舌進(jìn)行較詳盡的綜述，雖然近年來的研究并未發(fā)現(xiàn)較多地圖舌新的危險因素，但對之前已知的危險因素進(jìn)行更深入的研究，取得較多進(jìn)展，現(xiàn)將其綜述如下。

1 年齡

研究0～12歲兒童后發(fā)現(xiàn)，0～4歲組GT患病率（9.92%）高于5～12歲組（7.74%）[3]。dos Santos等[4]研究表明0～12歲GT患病率（7.6%）高于13+歲組（1.6%）。Milo?lu等[5]研究顯示從4～10歲組到11～20歲組再到21～30歲組GT患病率逐漸上升，之后GT患病率降低。Jainkittivong等[6]將泰國1 600名舌部疾病患者分為<29、30～59、>60三個年齡組，發(fā)現(xiàn)第一組GT患病率高于后兩組。Koay等[7]研究表明：GT與年齡相關(guān)，30歲組達(dá)患病率高峰。Darwazeh等[8]研究2 000名約旦患者，顯示GT患病率隨年齡增長而降低。由此可知，GT多見于兒童期，低于30歲人群患病率最高，是否與年齡呈負(fù)相關(guān)尚待研究。

2 性別

Majorana等[9]研究意大利10 128名0～12歲兒童后認(rèn)為地圖舌的患病率與性別無關(guān)。其他研究[5,10-11]也顯示GT患病率與性別無顯著相關(guān)性。而Darwazeh等[8]研究發(fā)現(xiàn)男性GT患病率高于女性。Koay等[7]研究數(shù)據(jù)則表明馬來西亞女性GT患病率（2.6%）高于男性（1.6%）。雌激素可能促使GT發(fā)作或加重，但地圖舌是否與性別相關(guān)尚無定論。

3 免疫因素

Honarmand等[10]研究2 000名伊朗患者后認(rèn)為GT與變態(tài)反應(yīng)史相關(guān)。Milo?lu等[5]研究發(fā)現(xiàn)24.1%地圖舌患者伴有過敏反應(yīng)性疾病，但要確認(rèn)兩者相關(guān)尚需進(jìn)行針刺試驗、斑貼試驗等來檢查GT患者過敏體質(zhì)的存在情況。而后來Goregen等[12]行此研究，結(jié)果證實GT患者過敏反應(yīng)存在率高于對照組，支持兩者相關(guān)。Hashemipour等[13]研究表明兩者相關(guān)，且認(rèn)為GT與某些食物（茄子、胡桃和番茄等）有關(guān)。譚映紅等[14]研究發(fā)現(xiàn)GT患兒個人過敏史、家族過敏史及食物過敏可能是其發(fā)病的危險因素。李福鳳等[15]調(diào)查1 562例兒童后發(fā)現(xiàn)過敏及哮喘史與GT相關(guān)，且GT組外周血T、B淋巴細(xì)胞亞群及CC趨化因子受體3、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-4水平高于非GT組和正常組，并認(rèn)為其為GT的免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制之一。綜上，GT與過敏反應(yīng)相關(guān)，原因可能為過敏體質(zhì)小兒易自身免疫紊亂而發(fā)生炎癥反應(yīng)，引起舌黏膜局部壞死、剝脫，形成地圖舌。

4 遺傳因素

Fenerli等[16]檢測50名GT患者血液中人白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigens，HLA）-A、HLA-B以及HLA-DR，結(jié)果顯示其HLA-DR5、HLA-DRW6增高，而HLA-B51、HLA-DR2低于對照組，認(rèn)為遺傳因素參與GT的發(fā)病。Gonzaga等[17]研究HLA與GT及銀屑病相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)HLA-Cw6表達(dá)率在銀屑病患者（59.1%）和GT患者（43.8%）中明顯高于對照組（12.6%），并建議擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步研究GT與銀屑病發(fā)病機(jī)制兩者關(guān)系。最新研究[18]發(fā)現(xiàn)GT患者HLA-B*58表達(dá)率較銀屑病患者及健康對照人群高，而HLA-B*57表達(dá)率為0。由此有學(xué)者認(rèn)為GT是一種多基因遺傳病。

5 溝紋舌（f issured tongue，F(xiàn)T）

Milo?lu等[5]研究7 619名土耳其口腔門診患者，發(fā)現(xiàn)34.5%GT患者同時伴有FT。Honarmand等[10]調(diào)查2 000名伊朗患者后認(rèn)為GT與FT相關(guān)。Shulman等[11]也認(rèn)為兩者相關(guān)。J?rvinen等[19]認(rèn)為FT是舌部水腫的表現(xiàn)，F(xiàn)T與GT的組織病理學(xué)表現(xiàn)支持FT可能是GT的進(jìn)展結(jié)果，建議把FT和GT作為同一種疾病的不同表現(xiàn)形式同時進(jìn)行研究。而Koay等[7]認(rèn)為兩者無顯著相關(guān)性。綜上，多數(shù)研究表明FT與GT相關(guān)。

6 灼口綜合征（burning mouth syndrome，BMS）

Ching等[20]研究發(fā)現(xiàn)BMS組（161人）有26.7%患者患有GT和FT，男女比例為1︰2，而不伴有GT和FT的BMS患者男女比為1︰5 。并由此認(rèn)為GT和FT可能是與BMS有關(guān)的一個危險因素，在男性中，GT和FT可能是BMS發(fā)病的一個促進(jìn)因素和預(yù)測因子。此研究首次探討B(tài)MS與GT及FT關(guān)系，但尚存較多不確切因素，如發(fā)病先后、灼痛定位不準(zhǔn)確等。

7 銀屑?。╬soriasis）

銀屑病是免疫介導(dǎo)的多基因遺傳性皮膚病，據(jù)臨床特征可分為尋常型（如斑塊型等）、關(guān)節(jié)病型、膿皰型及紅皮病型。Germi等[21]研究納入535名斑塊型銀屑病患者，發(fā)現(xiàn)銀屑病組GT患病率顯著高于對照組，可視GT為斑塊型銀屑病的口腔表征之一。其他研究[22-23]皆表明GT患病率在銀屑病患者中增高。Singh等[22]還發(fā)現(xiàn)伴有GT的銀屑病患者病情較未伴GT者嚴(yán)重，但早發(fā)型（40歲前）與遲發(fā)型（40歲后）銀屑病患者GT患病率相近，由此認(rèn)為隨訪GT患者以觀察其將來是否會發(fā)展為銀屑病可能會有意義。Sabah Saka等[23]發(fā)現(xiàn)伴或不伴GT的銀屑病患者唾液中SIgA降低，而IL-1α及IL-8升高，提示GT免疫病理學(xué)走向與銀屑病一致，GT可能是膿皰型銀屑病的口腔表征。GT病理表現(xiàn)有類似銀屑病的微膿腫形成，多項研究均表明兩者相關(guān)，但GT是否為銀屑病口腔表征尚存爭議[17-18,21,23]。由此，臨床上需要重視伴發(fā)GT的銀屑病患者的治療，以及GT患者皮膚疾患史的采集與隨訪觀察。

8 糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）

Bastos等[24]研究146名2型DM患者后發(fā)現(xiàn)GT患病率（5.4%）高于對照組（0.9%）。Saini等[25]對420名DM患者和對照組進(jìn)行橫斷面研究，結(jié)果表明GT與DM相關(guān)。Al-Maweri等[26]調(diào)查391名2型DM患者口腔病損后，發(fā)現(xiàn)其GT患病率高于對照組。DM與GT的相關(guān)機(jī)制可能是DM患者缺氧及口腔微血管病變導(dǎo)致的組織修復(fù)減慢和愈合延遲。

9 微量元素

鋅與多種酶活性有關(guān)，在機(jī)體代謝中起重要作用。Al-Taee[27]測定22名GT患者唾液鋅水平，比較唾液鋅濃度和唾液流速兩項指標(biāo)，與對照組無明顯差異。而裴蓉[28]測量868例GT兒童和900例健康兒童血鋅含量，數(shù)據(jù)顯示GT組顯著低于對照組。而張峰等[29]研究發(fā)現(xiàn)GT患兒血清鋅含量低而血清銅含量高，認(rèn)為鋅缺乏、銅含量增高可能是小兒GT的一個重要病因，臨床上補(bǔ)充鋅可有效治療小兒GT。

10 吸煙

Honarmand等[10]認(rèn)為吸煙與GT無顯著相關(guān)性。而其他學(xué)者[5,11,30]調(diào)查表明吸煙與GT患病率呈負(fù)相關(guān)。可能機(jī)制：吸煙促進(jìn)口腔黏膜上皮細(xì)胞增殖、角化以抵御刺激；尼古丁可激活巨噬細(xì)胞煙堿型乙酰膽堿受體以減少腫瘤壞死因子、IL-1及IL-6產(chǎn)生，通過激活下丘腦-垂體-腎上腺素軸和自主神經(jīng)系統(tǒng)以作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和產(chǎn)生糖皮質(zhì)激素，來減少炎癥反應(yīng)。

11 壓力

Gonzaga等[30]發(fā)現(xiàn)72.2%GT患者有精神創(chuàng)傷史（家屬亡故、學(xué)業(yè)或事業(yè)受挫、家庭糾紛以及焦慮等），高于對照人群（33.5%）。Εbrahimi等[31]研究伊朗60名GT患者的應(yīng)激量表得分，發(fā)現(xiàn)壓力與GT顯著相關(guān)。而Shulman等[11]則認(rèn)為壓力與GT無關(guān)，但存在壓力指標(biāo)的有效性不確切及治療抑郁癥藥物引起的偏差等問題。二者相關(guān)性尚待進(jìn)一步研究。

12 胃腸道疾?。╣astrointestinal diseases）

Katz等[32]曾報道感染性胃腸疾病患者中GT患病率有增高趨勢。而Milo?lu等[5]研究則表明GT與胃腸道疾病無顯著相關(guān)性。Costacurta等[33]統(tǒng)計意大利300名4～13歲乳糜瀉患者口腔表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)GT患病率與對照組無明顯差異。

13 唐氏綜合征（Down syndrome，DS）

Bilgili等[34]對50名DS患兒皮膚黏膜病行病例對照研究，發(fā)現(xiàn)GT是比較少見的癥狀之一。Daneshpazhooh等[35]調(diào)查100名DS患兒后發(fā)現(xiàn)，GT患病率僅為4%，低于之前Εrcis等[36]報道的71名DS患者中GT的患病率（11.2%）。故GT與DS的關(guān)系尚不明確。

14 妊娠

研究[37]發(fā)現(xiàn)妊娠期女性GT患病率增高，但兩者是否有關(guān)聯(lián)尚不明確。Ghalayani等[38]比較13名患有GT與13名不患GT的孕婦在妊娠期前、中、后3個月唾液中雌激素和黃體酮含量，尚不認(rèn)為GT組與對照組有明顯差異。由此，兩者關(guān)系尤待深入研究。

15 藥物

近來報道與GT相關(guān)的藥物有替諾福韋、貝伐單抗及其他血管生成抑制劑，之前還有鋰鹽、口服避孕藥等。貝伐單抗可與人血管內(nèi)皮生長因子結(jié)合并阻斷其生物活性，從而抑制腫瘤血管生成。Gavrilovic等[39]發(fā)現(xiàn)4位腫瘤患者出現(xiàn)與貝伐單抗治療相關(guān)的GT。隨后Hubiche等[40]報告使用貝伐單抗（幾例）、舒尼替尼（2例）及索拉非尼（1例）后出現(xiàn)GT的病例。若要明確血管生成抑制劑與GT相關(guān)性，尚需進(jìn)行大量前瞻性評估。

此外還曾有報道表明經(jīng)濟(jì)條件好者、人免疫缺陷病毒感染患兒GT患病率升高。但近年來研究[3,41]均未發(fā)現(xiàn)其明顯相關(guān)。另外不同種族的人群GT患病率可有差異[11]。

GT還有一種特殊的表現(xiàn)形式，稱為異位性地圖舌（ectopic geographic tongue，ΕGT），又稱游走性口炎、地圖性口炎（geographic stomatitis）及移行性紅斑（oral erythema migrans）等。ΕGT可累及舌部以外口腔黏膜，如唇、頰、牙齦、腭部及口底等，表現(xiàn)為扁平環(huán)狀紅斑區(qū)伴外圍平坦或微隆起的角化性白色邊緣，病損周界清晰。其組織病理學(xué)特點、臨床表現(xiàn)和診治均似GT。ΕGT較少見，病因不明，現(xiàn)將既往個案報道所伴全身疾患羅列如下：銀屑病、人類免疫缺陷綜合征、Ⅱ型糖尿病+血小板減少+自身免疫性溶血性貧血及精神因素等。劉傳霞等[42]分析1例ΕGT患者，認(rèn)為其發(fā)病可能與幼時體弱或消化吸收功能欠佳有關(guān)。Zadik等[43]報道1例ΕGT患者，既往高血壓、高血脂史。

GT多見于年齡低于30歲者，其發(fā)病因素包括免疫因素和遺傳因素等，與全身多種疾病相關(guān)，如FT、銀屑病、DM等。鋅元素缺乏可促使部分兒童GT發(fā)??；某些抗病毒、抗腫瘤藥物的使用或可導(dǎo)致GT。而GT免疫學(xué)機(jī)制、是否為銀屑病的口腔表征及與FT、BMS的關(guān)系等問題尚需進(jìn)一步探究。

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