于國志 于洪順 陳希琳 田磊 田穎 葛強(qiáng) 張雷

（北京市肛腸醫(yī)院外科 北京 100011）

高位復(fù)雜肛瘺屬于臨床上難治愈的疾病，其內(nèi)口位置高至括約肌上，管道多彎曲復(fù)雜，有支管和深部死腔，甚至深可達(dá)恥骨直腸肌上方，有延伸至直腸黏膜下者治療難度更大，［1］。治療高位復(fù)雜肛瘺的常規(guī)方法是一期掛線療法，因掛線脫落過快或殘留死腔等原因可使患者遺留不同程度的肛門失禁及復(fù)發(fā)率提高［2］，療效不滿意，至今仍是肛腸外科的一個(gè)治療難題［3、4］。 隨機(jī)選擇我院于 2010年至 2011年收治的100例高位復(fù)雜性肛瘺患者，瘺管在外括約肌1／2以上穿過括約肌或肛提肌，有兩個(gè)以上分支者，包括高位經(jīng)括約肌肛瘺、括約肌上瘺和括約肌外瘺，我們采用至少間隔20天以上分次掛線手術(shù)治療的方法，取得滿意療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 高位復(fù)雜性肛瘺患者100例，男85例，女15例，年齡30～61歲，病史1個(gè)月至20年，其中瘺管呈馬蹄形56例，半馬蹄形（彎瘺）23例，多瘺管21例。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱。體征主要有：視診可見外口形態(tài)、位置和分泌物。淺部肛瘺肛門周圍可觸及條索狀硬結(jié)及其行徑。直腸指診可觸及內(nèi)口、凹陷及結(jié)節(jié)。術(shù)前直腸彩超予以明確定位。

1.2 治療方法 患者取側(cè)臥位，在骶管麻醉或全麻下施術(shù)。通過指診、探針等檢查，查明瘺管走向，切開瘺管后循瘺管方向逆向?qū)ふ覂?nèi)口位置及瘺管分支，在此過程中盡量不要過早破壞瘺管的管壁，因管壁是尋找管道的重要證據(jù)，尋找至入肛門處時(shí)，指診下捫及內(nèi)口，使探針達(dá)內(nèi)口方向手指處穿出，此時(shí)應(yīng)予以掛線，掛線完成后先將低位瘺道部分即肛管直腸環(huán)以下內(nèi)括約肌、外括約肌皮下層或淺層的管道，以及管腔外口增生結(jié)締組織完整切除，擴(kuò)創(chuàng)至整個(gè)創(chuàng)面呈鍋底狀以利傷口引流生長。對肛管直腸環(huán)以上管道，清除竇道內(nèi)壞死組織。用刮匙搔扒管壁，徹底清除壞死組織，充分止血后，創(chuàng)面覆以油紗條，敷料壓迫固定包扎。術(shù)后24h即可排便，便后以化腐清創(chuàng)中草藥坐浴并換藥，因位置較高掛線無法脫落待術(shù)后20d以上予以緊線至自然脫落，直至脫落為止，術(shù)中繼續(xù)查看創(chuàng)面生長情況，若有生長欠佳及引流不通暢處借機(jī)予以清創(chuàng)，術(shù)后處置同前。若2次手術(shù)后發(fā)現(xiàn)傷口竇道依然很深掛線無法脫落，術(shù)后20d以后可繼續(xù)分期掛線手術(shù)治療并清創(chuàng)，以利于充分保護(hù)肛門功能。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：癥狀消失，肛瘺愈合。無效：肛瘺未愈。

1.4 結(jié)果 經(jīng)二次手術(shù)治愈42例，三次手術(shù)治愈者41例，3次以上手術(shù)治愈者17例，治愈率100%。療程15～72d，平均35d，術(shù)后均予以隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～4年，術(shù)后均無復(fù)發(fā)，無出血、肛門狹窄和大便失禁等后遺癥，。

2 討 論

肛隱窩腺感染學(xué)說是大多數(shù)學(xué)者接受的肛周感染性疾病的發(fā)病學(xué)說。肛隱窩腺感染學(xué)說由Eisenhmmaer于1956年根據(jù)肛腺解剖學(xué)的特點(diǎn)提出。Parks于1961年提供了組織學(xué)證據(jù)證明這一理論的正確性。根據(jù)該學(xué)說，膿腫、肛瘺的原發(fā)灶就是感染的肛隱窩即內(nèi)口，故手術(shù)中為求一期根治，徹底治愈肛瘺，必須徹底清除感染的肛隱窩、肛腺及其導(dǎo)管。掛線療法是中醫(yī)學(xué)治療肛瘺的傳統(tǒng)方法之一。此后至今均較重視并有所發(fā)展，所用掛線器材亦較完備，如藥線、探針等。近年掛線材料有橡皮筋、藥線、絲線，我院首席專家于洪順主任認(rèn)為掛絲線最方便安全，因橡皮筋掛線時(shí)刺激作用較大使掛線處兩側(cè)肌肉損傷較大易致肛門功能下降，使用絲線垂直切割損傷小，本組100例均應(yīng)用絲線掛線。治療過程中采取低位瘺道切開，高位瘺道分期掛線，避免了單純掛線剖開全部組織的痛苦，縮短了療程。具有無肛門失禁、肛門移位、嚴(yán)重畸形、狹窄、粘翻等后遺癥的優(yōu)點(diǎn)，本組100例患者術(shù)后肛門瘢痕均平整，無移位及狹窄等并發(fā)癥。

分期掛線治療高位復(fù)雜肛瘺手術(shù)成敗關(guān)鍵取決于以下幾個(gè)方面因素：（1）找準(zhǔn)肛瘺原發(fā)內(nèi)口與正確處理內(nèi)口［5、7］，術(shù)前指診確認(rèn)內(nèi)口關(guān)鍵靠經(jīng)驗(yàn)，本組91例均憑經(jīng)驗(yàn)術(shù)前指診予以確認(rèn)，直腸彩超主要為參考作用，不應(yīng)完全按照其指示尋找內(nèi)口，本組有5例內(nèi)口與直腸彩超所指位置不一致，另外術(shù)中盡量不要過早破壞瘺管的管壁，因管壁是尋找管道的重要證據(jù)。（2）在切開管腔后應(yīng)充分?jǐn)U創(chuàng)，搔刮其周圍壞死組織，徹底清除支管和死腔竇道、感染的肛隱窩、肛門腺導(dǎo)管和腺體，針眼大的殘腔遺留往往是肛瘺復(fù)發(fā)的根源。本組有1例因殘腔遺留在2次手術(shù)前再次感染并化膿給患者帶來不必要的痛苦。（3）掛線目的是破壞內(nèi)口并保護(hù)肛門功能一期不必使掛線過緊，否則切割太快掛線過早脫落會(huì)使肛門功能下降，內(nèi)口或支管若過高甚至可于第三次待內(nèi)口處肌肉及纖維組織充分生長后再予以進(jìn)一步收緊掛線，本組有58例病人因肛瘺高位過于復(fù)雜均于3次手術(shù)后予以收緊掛線使其慢慢脫落。（4）創(chuàng)口引流通暢，對于肛瘺切開部分，修剪創(chuàng)緣寬度大于創(chuàng)口深度，使創(chuàng)面呈鍋底形最佳，有利于引流，并能刺激肉芽生長，縮短療程。本組1例因修剪創(chuàng)面過小使創(chuàng)面呈垂直狀創(chuàng)面生長過慢使2次手術(shù)推遲了15d，并于術(shù)中擴(kuò)大了原有創(chuàng)面大大延遲了恢復(fù)時(shí)間。

總之，分期掛線治療高位復(fù)雜肛瘺使肛瘺術(shù)后掛線脫落時(shí)間延長，有效充分的保護(hù)括約肌，故本組無1例肛門失禁發(fā)生，分期手術(shù)中有效的查看殘留死腔，大大降低了復(fù)發(fā)率，本組無1例復(fù)發(fā)，充分引流創(chuàng)口使其呈鍋底式生長，瘢痕形成初期本組有2例有感覺異常，術(shù)后6個(gè)月左右感覺異常消失，故分期掛線術(shù)治療高位復(fù)雜肛瘺是一種值得推廣的術(shù)式。

［1］ 高楓.大腸肛門病外科的發(fā)展和展望［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2005，9（27）：1305.

［2］ 吳丹妮，范亞明，王曉嵐，等.復(fù)雜性肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及其預(yù)防［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2010，16（3）：364－366.

［3］ 任東林.肛瘺治療的手術(shù)治療方式選擇及評價(jià)［J］.中華胃腸外科雜志，2007，10（6）： 510－511.

［4］ 張俊仲，張培達(dá)，舒建廠.復(fù)雜性肛瘺術(shù)中保護(hù)肛周組織及肛管 236例臨床觀察［J］.疑難病雜志，2008，7（2）：109.

［5］ 李曉暉，王偉強(qiáng)，黃金寧.高位復(fù)雜性肛瘺的臨床分析［J］.河北醫(yī)學(xué)，2009，15（1）：8183.

［6］ 孫樹春，康建安，魏勇.肛瘺內(nèi)口尋找體會(huì)［J］.中國民康醫(yī)學(xué)，2011，23（4）：422.

［7］ Buchanan GN，Owen IFA，Torkington J，et a1.Long －termoutcome following looseseton technique forexternal sphincter preservation in complex anal fistula ［J］.British Journal of Surgery，2004，91（4）：476－480.