黃湄景　王+紅　楊體泉　劉強(qiáng)　王田龍

【摘要】目的分析小兒肝母細(xì)胞瘤的臨床資料，總結(jié)其臨床診治方案及經(jīng)驗(yàn)，探討可能影響其預(yù)后的因素。方法收集2009年1月至2014年12月間分期明確，經(jīng)病理確診且能隨訪的小兒肝母細(xì)胞瘤22例，均有完整的輔助檢查資料。針對(duì)不同分期采用化療聯(lián)合手術(shù)的個(gè)體化規(guī)范化治療并完成隨訪。結(jié)果按國際腫瘤協(xié)會(huì)（SLOP）Pretext臨床分期，隨訪4～68個(gè)月，其中Ⅰ期、Ⅱ期共15例，復(fù)發(fā)2例，均存活，Ⅲ期4例，復(fù)發(fā)3例，1例死亡，Ⅳ期3例均復(fù)發(fā)，1例存活，1例多處轉(zhuǎn)移，因多器官功能衰竭治療無效死亡，1例復(fù)發(fā)肝功能衰竭死亡。結(jié)論腫瘤完整切除是小兒肝母細(xì)胞瘤治療的關(guān)鍵點(diǎn)，化療對(duì)實(shí)施根治性手術(shù)及預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)有重要意義，AFP水平、病理學(xué)分型、Pretext分期、多學(xué)科合作等是影響預(yù)后和復(fù)發(fā)的重要因素。

【關(guān)鍵詞】小兒肝母細(xì)胞瘤；AFP；手術(shù)；化療；預(yù)后

中圖分類號(hào)：R735.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.03.013

Analysis of clinical data of 22 children with hepatoblastoma

HUANG Meijing1，WANG Hong2▲，YANG Tiquan2，LIU Qiang2，WANG Tianlong2

（1.Teaching and Research Section of Surgery，Ethnic Minority Health School of Baise，

Baise 533000；2. Department of Pediatric Surgery，The First Affiliated Hospital of

Guangxi Medical University，Nanning 530021，Guangxi，China）

【Abstract】ObjectiveTo analyze the clinical data of children with hepatoblastoma，summarize clinical diagnosis and treatment plan and experience，and explore the factors that might affect prognosis of the patients.Methods22 cases of hepatoblastoma，those who had clear stages，confirmed by pathology，and could be followed up from January，2009 to December，2014，were collected to the study.All of the patients had complete secondary examination data.Individualized and standardized treatment for different stages of chemotherapy combined with operation were provided to the patients.And followup visits were given to them.Results According to the International Cancer Association （SLOP） Pretext clinical stage，the followup visits were given to patients for 4 to 68 months，which showed that 15 cases of stageⅠand stage Ⅱwere all alive，with 2 cases relapsing.Of all the 4 cases of stage Ⅲ，3 cases relapsed，and 1 case died.3 cases of stage Ⅳ all relapsed，with 1 case relapsing，1case with multiple metastasis died of multiple organ failure，and 1 case died of recurrence of liver failure.ConclusionComplete tumor resection is the key point in children with hepatoblastoma therapy，chemotherapy is of great significance in the implementation of radical operation and prevention of tumor recurrence.AFP levels，pathology classification，Pretext staging，multidisciplinary cooperation are factors affecting the prognosis and recurrence.

【Key words】children with hepatoblastoma；AFP；surgery；chemotherapy；prognosis

肝母細(xì)胞瘤（hepatoblastoma，HB）是小兒最常見的肝臟惡性腫瘤，該病惡性程度比較高，可通過血液和淋巴途徑廣泛轉(zhuǎn)移。我們通過化療方案與手術(shù)方法的不斷優(yōu)化，采用分期個(gè)體化規(guī)范化治療，其長期生存率有了很大的提高，取得了良好療效，現(xiàn)將收治的22例HB患兒的臨床診治情況分析報(bào)道如下。endprint

1資料與方法1.1一般資料收集廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2009年1月至2014年12月間采用電話和門診相結(jié)合的方法隨訪，經(jīng)病理確診、手術(shù)治療聯(lián)合化療的小兒肝母細(xì)胞瘤22例。男15例，女7例，年齡8天～10歲，平均年齡3歲1個(gè)月。腫瘤主要位于肝右葉18例（81.8%），肝左右葉4例（18.2%）。腫瘤直徑5.9～19 cm（平均10.2 cm）。本組甲胎蛋白（AFP）正常1例（4.55%）， AFP升高21例（95.45%），除2例分別為1910 ng/ml、10 559 ng/ml，余19例>60 500 ng/ml。病理分型：單純胎兒型8例，胚胎型1例，小細(xì)胞未分化型1例，上皮/間質(zhì)混合型12例。

1.2診斷方法及分期（1）疾病診斷及評(píng)估：所有病例均經(jīng)外科手術(shù)獲得病理學(xué)明確診斷，在治療前均進(jìn)行血AFP+影像學(xué)評(píng)估。（2）分期：采用國際兒童腫瘤協(xié)會(huì)（SLOP）的Pretext分期法進(jìn)行評(píng)估，以患者首次入院化療前的影像資料為準(zhǔn)進(jìn)行分期，22例中，Ⅰ期6例，Ⅱ期9例，Ⅲ期4例，Ⅳ期3例。

1.3治療方法患兒均經(jīng)多學(xué)科合作采用手術(shù)聯(lián)合分期化療的個(gè)體化規(guī)范化治療方案。手術(shù)方式選擇：右半肝切除3例，肝右葉切除15例，不規(guī)則切除4例。其中Pretext分期為Ⅰ期、Ⅱ期的15例患兒先行手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后輔以化療；Pretext分期為Ⅲ期、Ⅳ期的7例患兒經(jīng)腫瘤活檢確診后先予輔助化療?；煼桨福–ITA方案）：順鉑80 mg/m2 d1，吡喃阿霉素30 mg/m2 d2、d3，待腫瘤縮小后行延期手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后再輔以化療。所有患兒術(shù)后化療療程均以血清AFP水平正常后再化療4個(gè)療程為標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后化療方案選擇：病灶完整切除者，LOWCITA化療4個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效；術(shù)后有腫瘤殘存者，CITA方案2個(gè)療程，ITEC方案4個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。LOW- CITA方案，順鉑40 mg/m2 d1，吡喃阿霉素30 mg/m2 d2；本組3例有腫瘤殘存者，1例無效者，8例復(fù)發(fā)者共12例改用ITEC方案：異環(huán)磷酰胺300 mg/m2 d1、d2，卡鉑400 mg/m2 d3，吡喃阿霉素30 mg/m2 d4、d5，依托泊苷100 mg/m2 d1、d2、d3、d4、d5。每次化療前檢測(cè)血清AFP水平、腹部超聲檢查，同一化療方案應(yīng)用2個(gè)療程后予胸、腹部CT檢查進(jìn)行療效評(píng)估，根據(jù)療效評(píng)估決定下一步治療方案。同時(shí)強(qiáng)化對(duì)患兒圍手術(shù)期及化療護(hù)理，防止相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

1.4臨床療效評(píng)價(jià)依據(jù)國內(nèi)外常用的臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定[1]：完全緩解（CR）：體格檢查及CT或MRI顯示腫瘤完全消失，且AFP正常四周以上；部分緩解（PR）：腫瘤縮小≥50%，無任何新發(fā)或疾病進(jìn)展的證據(jù)；疾病穩(wěn)定（SD）：腫瘤縮小<50%，無任何腫瘤增大或新發(fā)病灶證據(jù)；疾病進(jìn)展（PD）：腫瘤增大≥25%，有新發(fā)腫瘤或AFP升高。疾病復(fù)發(fā)：活檢證實(shí)或明確的影像學(xué)證據(jù)且AFP 4周內(nèi)連續(xù)3次升高。

2結(jié)果2.1治療隨訪情況患者均順利完成手術(shù)和化療，完整切除腫瘤18例（右半肝切除3例，肝右葉切除15例），不規(guī)則切除4例，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后2周肝功能恢復(fù)正常，無治療相關(guān)死亡發(fā)生。14例無病生存者：Ⅰ期、Ⅱ期各5例患兒直接行手術(shù)完全切除腫瘤，術(shù)后予4～6個(gè)療程化療，療效完全緩解，至今無病生存，余4例經(jīng)術(shù)前化療，術(shù)后化療2～4個(gè)療程，血清AFP水平降至正常。Ⅰ期、Ⅱ期共15例患兒，隨訪時(shí)均存活，有1例復(fù)發(fā)，繼續(xù)化療后部分緩解；4例Ⅲ期患兒中，1例患兒就診時(shí)腫瘤位于右葉、左葉內(nèi)側(cè)段，治療結(jié)束57個(gè)月仍為完全緩解狀態(tài)；3例復(fù)發(fā)，1例復(fù)發(fā)后予化療完全緩解，1例帶病存活，化療后部分緩解，1例未分化型，AFP正常，術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)，化療中出現(xiàn)肺部多發(fā)轉(zhuǎn)移家長放棄治療；3例Ⅳ期患兒中，1例術(shù)前化療腫瘤縮小2241%，術(shù)后復(fù)查影像學(xué)顯示腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大，術(shù)后經(jīng)6次化療完全緩解，2例復(fù)發(fā)病例術(shù)前化療腫瘤不見縮小，其中1例反而增大，2例復(fù)發(fā)后治療無效均死亡。

2.2不同病理類型患兒結(jié)果胎兒型8例，全部存活，復(fù)發(fā)1例；胚胎型1例，復(fù)發(fā)，隨訪時(shí)存活；小細(xì)胞未分化型1例（見圖1A、B），術(shù)后8個(gè)月死亡；混合型12例，存活10例，其中復(fù)發(fā)5例。胎兒型復(fù)發(fā)概率低，預(yù)后最好。

2.3不同臨床分期結(jié)果Ⅰ～Ⅲ期19例，存活18例，復(fù)發(fā)4例；Ⅳ期3例，3例均復(fù)發(fā)，隨訪時(shí)尚存活1例。

圖1小細(xì)胞未分化型肝母細(xì)胞瘤（免疫組化）。A（×4倍）：瘤細(xì)胞較淋巴細(xì)胞大，胞質(zhì)少，

呈實(shí)性或條索狀排列，細(xì)胞間無黏附性，血運(yùn)豐富；B（×10倍）：瘤細(xì)胞較淋巴細(xì)胞大，

胞質(zhì)少，呈實(shí)性或條索狀排列，細(xì)胞間無黏黏性，可見不規(guī)則菊形團(tuán)狀結(jié)構(gòu)，核分裂象

易見，血運(yùn)豐富。

2.4完整切除與不規(guī)則切除結(jié)果右半肝切除3例，存活3例，復(fù)發(fā)1例；肝右葉切除15例，存活14例，復(fù)發(fā)3例；不規(guī)則切除4例，復(fù)發(fā)4例，存活2例。本組病例不規(guī)則切除手術(shù)復(fù)發(fā)率較高。

3討論3.1早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的重要性肝母細(xì)胞瘤主要是以無意發(fā)現(xiàn)腹部包塊多見，有時(shí)在給患兒洗澡時(shí)被發(fā)現(xiàn)，偶爾為健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)明顯臨床癥狀時(shí)往往已屬晚期，失去了根治性手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，預(yù)后較差?？上驳氖?，隨著社會(huì)的進(jìn)步，保健意識(shí)不斷提高，為該病“三早”奠定了基礎(chǔ)，對(duì)病人獲得根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，改善預(yù)后十分重要，而采用深入社區(qū)等多種方式進(jìn)行積極的健康宣教任重道遠(yuǎn)。

3.2AFP對(duì)指導(dǎo)臨床診斷及判斷療效AFP水平是HB的腫瘤標(biāo)志物，也是HB最敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查，故AFP的監(jiān)測(cè)是一個(gè)重要的指標(biāo)[2]。本組中AFP

3.3病理分型對(duì)判斷惡性程度的意義不同的組織類型和預(yù)后有關(guān)，對(duì)擁有分化良好胎兒型結(jié)構(gòu)的患兒早期行腫瘤根治性切除，術(shù)后即使未進(jìn)行化療，生存率仍達(dá)到100%[4]，有學(xué)者認(rèn)為單純胎兒型肝母細(xì)胞瘤預(yù)后良好，只要能早期發(fā)現(xiàn)，有望通過根治性手術(shù)達(dá)到完全切除，均具有更好的預(yù)后[5]。分化良好的胎兒型預(yù)后佳，而小細(xì)胞未分化型預(yù)后不良[6]，本組胎兒型患兒復(fù)發(fā)概率低，預(yù)后最好，1例未分化型患兒，術(shù)前化療腫瘤也縮小，但術(shù)后6個(gè)月即復(fù)發(fā)，疾病進(jìn)展快，術(shù)后8個(gè)月死亡，提示病理分型是影響預(yù)后的因素之一。

3.4Pretext分期對(duì)臨床治療的指導(dǎo)價(jià)值本組Pretext分期與術(shù)后病理判定一致19例，占86.4%，Ⅰ～Ⅲ期病人的生存率高于Ⅳ期病人，而復(fù)發(fā)率低于Ⅳ期病人，預(yù)后較好，提示Pretext分期同時(shí)也是影響預(yù)后的重要因素。

3.5個(gè)體化規(guī)范化多科協(xié)作治療的意義手術(shù)切除是主要治療手段，手術(shù)的原則是徹底切除病變，只有腫瘤被完整切除，患者才會(huì)有較大的治愈機(jī)會(huì)，而對(duì)于Ⅲ期、Ⅳ期患者，行肝移植可獲得更好的生存率[7，8]。其治療還涉及影像、外科、腫瘤科、病理科及放療科多科協(xié)作，多學(xué)科密切合作才能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、準(zhǔn)確分期、合理化療[9]。肝母細(xì)胞瘤的化療不論是術(shù)前還是術(shù)后均是一個(gè)重要環(huán)節(jié)[10]。本組15例Ⅰ期、Ⅱ期患兒經(jīng)合理化療、外科手術(shù)對(duì)瘤體完整切除后，隨訪時(shí)均存活，生存率為100%。

總之，腫瘤完整切除是小兒肝母細(xì)胞瘤治療的關(guān)鍵點(diǎn)，化療對(duì)實(shí)施根治性手術(shù)及預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)有重要意義，AFP水平、病理學(xué)分型、Pretext分期、腫瘤對(duì)化療藥物的敏感性是影響預(yù)后的重要因素，個(gè)體化規(guī)范化治療可以提高療效，重視術(shù)后追蹤、隨訪，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。 參考文獻(xiàn)[1] 毛彥娜，劉煒，李彥格，等.16例肝母細(xì)胞瘤的臨床療效分析[J].中外健康文摘，2014（10）：3839.

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（收稿日期：2015-04-28修回日期：2015-06-14）

（編輯：潘明志）endprint