單克隆抗體靶向制劑及其治療克羅恩病肛瘺的新進展

黃甫達　李天資

【關鍵詞】克羅恩??；肛瘺；單克隆抗體；靶向制劑

中圖分類號：R657.1 文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.03.022

克羅恩?。–rohn disease，CD）又稱為局限性腸炎、節(jié)段性腸炎、慢性腸壁全層炎等[1]，早在1932年Crohn、Ginzterg和Oppenheime就對本病進行了歸納性報道[2]，1973年世界衛(wèi)生組織將本病定名為CD[3]。病變常累及全胃腸道，包括口腔至肛門，還可累及胃腸外器官，呈節(jié)段性或跳躍性分布，臨床上以慢性、進展性、反復發(fā)作的非特異性、潰瘍壞死性炎癥，伴有肉芽組織增生、纖維化和瘺管為病理特征[4]。腸梗阻、瘺管形成、腹腔膿腫、消化道出血、腸穿孔和癌變?yōu)镃D常見的并發(fā)癥[5]。本病并發(fā)肛瘺者稱為克羅恩病肛瘺（CD肛瘺），瘺管形成是病程進入破壞性侵襲階段的表現，有致殘性，大約有35%的CD患者并發(fā)肛瘺，其中在確診的前10年內有21%發(fā)展成肛瘺，有5%的患者首發(fā)癥狀為肛瘺[6]。CD肛瘺原因不完全清楚，治療效果欠佳，單克隆抗體制劑治療本病有逐漸升溫趨勢，現綜述如下。

1靶向制劑的定義及其分類

靶向制劑（targeting drug delivery system，TDDS） 又稱為靶向給藥系統，TDDS的概念由Ehrlich于1906年提出[7]，是指將治療特定疾病的藥物專一性地導向所需發(fā)揮作用的靶區(qū)（靶組織、靶器官、靶細胞或細胞內結構）的給藥系統，并對非靶區(qū)的組織、細胞沒有明顯相互作用的制劑[8]。TDDS通過特定的載體使藥物選擇性地濃集于病變部位，不僅要求藥物到達病變部位，而且要求具有一定濃度的藥物在病變部位滯留一定的時間，以便發(fā)揮藥效，具有定位、濃集、控釋、無毒及可生物降解等要素，能提高藥效、降低毒性和提高藥品的安全性、有效性、可靠性及患者用藥的順應性，備受關注[9]。近年來借助分子生物學、細胞生物學和材料科學等的飛速發(fā)展， TDDS得到快速的發(fā)展，并在腫瘤、傳染病、慢性代謝障礙和免疫紊亂等疾病中扮演重要角色[10]。TDDS分類方法也不盡相同，根據載體透過靶部位組織的方式，可分為生物物理靶向給藥制劑、生物化學靶向給藥制劑、生物免疫靶向給藥制劑、雙重和多重靶向給藥制劑[10]。從藥物靶向的部位可以將TDDS分為三級，靶向特定靶組織或靶器官者為第一級，靶向特定的細胞者為第二級，靶向細胞內的特定部位者為第三級[11]。按靶向原動力類型可分為三類[12]：①被動靶向制劑（passive targeting preparation）或自然靶向制劑，載藥微粒被單核巨噬細胞系統的巨噬細胞攝取，通過正常生理過程運送至肝、脾等器官，載藥微粒有脂質體、乳劑、微囊和微球、納米囊和納米球等；②主動靶向制劑（active targeting preparation）是用修飾的藥物載體作為“導彈”，將藥物定向地運送到靶區(qū)濃集發(fā)揮藥效；③物理化學靶向制劑（physical and chemical targeting preparation）應用某些物理化學方法可使靶向制劑在特定部位發(fā)揮藥效。單克隆抗體（Monoclonal Antibodies，MAb）又稱單株抗體或單源抗體（簡稱單抗），為新型靶向生物制劑，是特殊的主動靶向制劑，MAb是由淋巴細胞雜交瘤產生，只針對復合抗原分子上某一單個抗原決定簇的特異性抗體[13]。1975年英國科學家Milstein和Kohler發(fā)明了單克隆抗體技術（monoclonal antibody technique），并獲得1984年諾貝爾醫(yī)學獎，而GJF Kohler（德國）、C Milstein（阿根廷）和NK Jerne（丹麥）完善微量蛋白質的檢測技術，為發(fā)展單克隆抗體技術奠定基礎也獲同年諾貝爾生理醫(yī)學獎[14]。

2單克隆抗體制劑的概述

將針對某特定抗原的MAb與藥物連接，利用MAb的導向作用，將藥物攜帶至靶器官，直接作用于靶細胞，這種方法在臨床上稱為生物導向治療[15]。B細胞（bursa oriented cells）來源于骨髓的多能干細胞，其骨髓內的發(fā)育，經過祖B細胞（proB）、前B細胞（preB）、不成熟B細胞（immature B）及成熟B細胞（mature）等階段。成熟B細胞釋放至周圍淋巴組織，經抗原刺激后，可繼續(xù)分化為合成和分泌抗體的漿細胞，不同階段的B細胞在骨髓內分化的主要變化為免疫球蛋白基因的重排和膜表面標志的表達[16]。B細胞表面有多種膜表面分子，是分離和鑒別B細胞的重要依據[13]。B細胞表面有大量的白細胞分化抗原、組織兼容性復合體抗原（MHC）以及多種膜表面受體[16]。人體的B淋巴細胞有上百萬種抗原或受體，機體受抗原刺激時激活B細胞，被激活的B細胞分裂增殖形成效應B細胞、漿細胞和記憶B細胞，后者合成和分泌特異性抗體分子發(fā)生生物學作用，不同的B淋巴細胞合成不同的抗體，選出產生專一性抗體的漿細胞進行培養(yǎng)，得到的抗體稱為MAb[17]。淋巴細胞雜交瘤是用人工方法使純系小鼠的腹水瘤漿細胞與已用抗原致敏并能分泌某種抗體的淋巴細胞（同系物種的脾細胞）融合，然后把雜交瘤細胞分離出來，進行單個細胞培養(yǎng)，使之大量繁殖，在培養(yǎng)液中行成細胞克隆，并產生單一特異性的MAb[18]。1975年，Kohler和 Milstein運用MAb技術，獲得了抗綿羊紅細胞的MAb[19]。而經過多年的發(fā)展，抗體技術經歷了鼠源性MAb、人鼠嵌合MAb、人源化和全人源化MAb等階段。MAb有下列特點：①特異性，針對特定的單一抗原表位，特異性結合、選擇性作用靶細胞、體內靶向性分布；②多樣性，靶抗原的多樣性、抗體結構的多樣性、作用機制的多樣性等；③定向性，抗體藥物是根據需要制備具有不同治療作用的抗體藥物。因此可以用MAb制成“生物導彈”運送藥物至病變部位，并在局部發(fā)揮治療作用[20]。

3克羅恩病肛瘺與靶向制劑治療endprint

靶向制劑是針對特定致病性靶分子的拮抗物，以期靶向性地阻斷疾病的發(fā)生和發(fā)展進程，靶向制劑在克羅恩病的治療已經取得許多新的進展，MAb成為主要制劑之一，其中抗腫瘤壞死因子抗體、抗黏附分子抗體、抗炎性細胞因子抗體的MAb制劑應用較為普遍，MAb制劑中根據細胞來源可分為人鼠嵌合（ximab）和人源化（umab）兩類[21]。

3.1英夫利昔單抗（Infliximab） 類克（商品名：Remicade）為瑞士Cilag AG公司生產，由西安楊森公司負責上市，是抑制TNFα的藥物[22～23]。其功效為阻斷患者體內TNFα，降低TNFα引起的炎癥反應，緩解疾病癥狀，臨床上主要用于CD肛瘺成年患者，以減少排泄腸皮和直腸陰道瘺，保持瘺管閉合，也可用于CD患者有中度至嚴重活動性疾病，對常規(guī)治療反應不充分的成年和兒童患者，可減輕體征和癥狀，誘導和維持臨床反應，消除皮質激素使用。對于克羅恩病合并有結核病、淋巴瘤、充血性心衰，或對類克過敏或合并有其他嚴重感染的患者不建議使用。此外CD肛瘺使用的抑制TNFα的藥物還有阿達木單抗（Adalimumab）、妥珠單抗（certolizumabpegol）。

3.2優(yōu)斯它單抗（ustekinumab） 優(yōu)斯它單抗（商品名：Stelara）是抗炎性細胞因子制劑，為人源化抗IL12/23p40亞基單克隆抗體，是IL12/23的拮抗劑[24～25]。IL12/23參與炎癥和免疫反應，而優(yōu)斯它單抗可在體外破壞IL12/23介導的信號，并通過破壞與共享細胞表面受體相互作用的細胞因子，對腫瘤壞死因子抑制劑治療不佳的CD和CD肛瘺患者有治療作用，能降低CD的腸道梗阻、膿腫、瘺管形成、出血、腸穿孔等破壞性影響?？寡仔约毎蜃又苿┻€有芳妥珠單抗（Fontolizumab）、塔西單抗（Tocilizumab）等制劑。

3.3維多珠單抗（Vedolizumab）維多珠單抗是一種整合素受體拮抗劑，主要為抑制黏附分子對免疫細胞表面的作用，對常規(guī)治療或對TNFα拮抗劑反應不適當或耐受性成年CD及CD肛瘺患者，可阻斷參與消化道細胞免疫應答的淋巴細胞的運輸。適用于對糖皮質激素、免疫調節(jié)劑、腫瘤壞死因子抑制劑不應答的患者。原來用于治療CD的抗黏附分子抗體制劑為那他珠單抗（Natalizumab），由于發(fā)現部分患者使用后可能增加發(fā)生進行性多灶性白質腦病、腦內感染的風險，因此維多珠單抗成為那他珠單抗的替代治療藥物，對抑制CD肛瘺患者的慢性炎癥起重要作用[26～27]。

綜上所述，靶向制劑特別是分子靶點藥物的問世[28～29]，對CD肛瘺等慢性、進行性、多病因的功能障礙的患者是難得的福音，但是藥物靶點定位越高，其治療的適應性就越小，對患者治療的篩查就越復雜，符合治療的對象就越小，因此，對于CD肛瘺的靶向制劑治療方法還需要不斷的努力。參考文獻[1] Maconi G，Magro F.Comparing techniques to achieve high accuracy and low cost： how should we first diagnose Crohn's disease？[J].J Comp Eff Res，2015，4（2）：7578.

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（收稿日期：2015-03-02修回日期：2015-06-07）

（編輯：潘明志）endprint