鐘秀和，張武軍，李禮安，李嘉穎，陳虹，劉海嫻

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣州市 510080)

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醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理系統(tǒng)的構(gòu)建

鐘秀和，張武軍，李禮安，李嘉穎，陳虹，劉海嫻

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣州市 510080)

從架構(gòu)管理、擇優(yōu)準(zhǔn)入、動態(tài)管理、綜合獎勵等方面全面構(gòu)建較為科學(xué)完善的醫(yī)療技術(shù)管理模式，可以促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范化管理，有效提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加速學(xué)科建設(shè)，擴(kuò)大醫(yī)院輻射能力，提升醫(yī)院核心競爭力，同時還可以有效緩解人民群眾“看病難、看病貴”的問題，在切實體現(xiàn)醫(yī)院公益性的同時又贏得了較好的社會效益、經(jīng)濟(jì)效益。

醫(yī)療技術(shù)；準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；分級管理；應(yīng)用管理；規(guī)范化管理；臨床管理系統(tǒng)

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.03.022

醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理包括技術(shù)準(zhǔn)入和技術(shù)評價兩個方面，準(zhǔn)入管理主要解決技術(shù)能否開展的“入口”問題，評價管理主要解決技術(shù)能否推廣應(yīng)用的“出口”問題[1]。醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入、評估興起于美國，1972 年美國通過了《技術(shù)評估條例》，成立了技術(shù)評估辦公室，負(fù)責(zé)對包括醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)在內(nèi)的各類新技術(shù)進(jìn)行評估管理[2]。我國的衛(wèi)生技術(shù)評估工作始于20 世紀(jì)90年代初， 2009年5月原衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》(以下簡稱《辦法》)，其核心是對醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行分類分級管理。

醫(yī)療技術(shù)凝聚著醫(yī)務(wù)人員的智慧結(jié)晶，由于臨床工作具有許多不確定風(fēng)險，如不加強(qiáng)管理和監(jiān)督，醫(yī)務(wù)人員隨意開展醫(yī)療新技術(shù)，就極有可能在醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新的名義下對患者的生命安全和醫(yī)院的聲譽造成難以估量的損失[3]。因此，構(gòu)建醫(yī)療技術(shù)管理模式，可促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范化管理，有效提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加速學(xué)科建設(shè)，擴(kuò)大醫(yī)院輻射能力，提升醫(yī)院核心競爭力。

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院(以下簡稱醫(yī)院)重視醫(yī)療技術(shù)管理，自2004年起，對醫(yī)療技術(shù)實施嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度，經(jīng)過10年的實踐與探索，構(gòu)建了一套較為全面的管理辦法。

1　領(lǐng)導(dǎo)重視，建章立制，健全架構(gòu)

1.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視

成立以醫(yī)療副院長為主任，醫(yī)務(wù)處處長、護(hù)理部主任為副主任，內(nèi)科、外科、婦科、兒科、神經(jīng)科等相關(guān)專業(yè)科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)療技術(shù)管理委員會。委員會定期審核醫(yī)療新技術(shù)，掌握、督查醫(yī)療技術(shù)的開展情況，對醫(yī)療技術(shù)開展過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，并提出指導(dǎo)性建議或意見等。委員會下設(shè)醫(yī)療技術(shù)管理委員會辦公室，掛靠在醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)科，具體負(fù)責(zé)委員會的日常事務(wù)性工作、全院醫(yī)療技術(shù)的監(jiān)督管理、醫(yī)療技術(shù)庫管理、新開展的醫(yī)療技術(shù)項目的初審，并督查醫(yī)療技術(shù)項目的開展情況，對醫(yī)療技術(shù)項目開展過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行調(diào)查分析，并提出初步處理建議和意見等。

1.2健全管理制度

健全的管理制度是管理活動得以有效實施和深入持續(xù)貫徹的前提和保證。目前大部分醫(yī)院普遍存在臨床技術(shù)應(yīng)用管理制度不健全現(xiàn)象，如“兩頭大”現(xiàn)象：有的完全照搬國家相關(guān)規(guī)定，不結(jié)合本單位實際進(jìn)行調(diào)整;有的完全從單位利益出發(fā)，自成一派[4]。根據(jù)國家衛(wèi)生行政部門的文件要求，結(jié)合實際情況，醫(yī)院早在2004年就制定《醫(yī)療新技術(shù)管理辦法(試行)》，明確醫(yī)療新技術(shù)的定義及分類。經(jīng)過運行，發(fā)現(xiàn)技術(shù)分類模式如僅僅只注重應(yīng)用范圍，是不能滿足醫(yī)療管理需要。醫(yī)院積極探索和創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)分類分級管理方法，遵循“圍繞臨床需求，細(xì)化分類分級，突出管理核心”的原則，根據(jù)2009年5月原衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的文件精神，修改完善醫(yī)院《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法(修訂版)》，有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員技術(shù)創(chuàng)新積極性，促進(jìn)醫(yī)院特色技術(shù)建設(shè)，提高臨床診療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量。

1.3建立醫(yī)療技術(shù)“科室—職能部門—院級”三級管理體制

申報科室負(fù)責(zé)醫(yī)療新技術(shù)的初級審核；醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)醫(yī)療新技術(shù)的形式審查等；醫(yī)療新技術(shù)管理委員會負(fù)責(zé)技術(shù)的專業(yè)審核準(zhǔn)入等。

2　細(xì)化分類，強(qiáng)化分級，統(tǒng)籌兼顧

醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入實行分類管理，對不同醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入實施不同的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療技術(shù)的管理類別并不是一成不變的，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的管理類別可以進(jìn)行調(diào)整，醫(yī)療技術(shù)管理部門可以自發(fā)地或按照有關(guān)法律法規(guī)對醫(yī)療技術(shù)重新分類分級[5]。

醫(yī)院于2004年下發(fā)《醫(yī)療新技術(shù)管理辦法(試行)》，辦法根據(jù)醫(yī)療新技術(shù)在國內(nèi)外應(yīng)用范圍，將醫(yī)療技術(shù)分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類。由于上述分類難以滿足技術(shù)管理要求，醫(yī)院又根據(jù)醫(yī)療技術(shù)在醫(yī)院內(nèi)應(yīng)用目的將醫(yī)療技術(shù)分成：手術(shù)類、治療操作類、檢驗檢查類、其他類。2009年，依據(jù)原衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》將醫(yī)療技術(shù)分成第一、二、三類管理。同時，為更好地把控醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入工作，醫(yī)院在原衛(wèi)生部分類的基礎(chǔ)上，對醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類進(jìn)行調(diào)整：一是根據(jù)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用范圍，將各類醫(yī)療新技術(shù)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四級；二是根據(jù)醫(yī)療技術(shù)在醫(yī)院內(nèi)應(yīng)用的范圍和目的，將各類醫(yī)療技術(shù)分為四個類別管理，手術(shù)類、治療操作類、檢驗檢查類及其他類。醫(yī)院有機(jī)地將原衛(wèi)生部的分類和自身分類分級結(jié)合在一起，形成了具有醫(yī)院特色醫(yī)療新技術(shù)的分類分級標(biāo)準(zhǔn)，大大促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)管理精細(xì)化發(fā)展。

3　準(zhǔn)入從嚴(yán)，逐級審核，擇優(yōu)立項

3.1嚴(yán)控醫(yī)療新技術(shù)的申報條件及材料要求

要求申報科室首次應(yīng)用于臨床診斷、治療、手術(shù)和檢驗檢查的醫(yī)療技術(shù)必須符合《辦法》所要求的條件，并向醫(yī)院技術(shù)管理委員會提出申請，所申報材料須包括：醫(yī)療新技術(shù)申請表、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、規(guī)章制度、相關(guān)操作人員職責(zé)范圍及相應(yīng)的自我約束、鼓勵、監(jiān)督機(jī)制等。

3.2嚴(yán)格落實三級審核制度

通過“科室—職能部門—院級”的三級管理實現(xiàn)對醫(yī)療新技術(shù)的多重監(jiān)管，構(gòu)建一套由上至下的完整、嚴(yán)密的審核管理體系。一是申報科室對項目負(fù)責(zé)人資質(zhì)及所填報《醫(yī)療新技術(shù)申請表》等相關(guān)材料進(jìn)行初審，仔細(xì)分析項目的一般情況、特殊性以及存在的風(fēng)險和影響，針對項目的安全性、先進(jìn)性、經(jīng)濟(jì)性、社會適用性等進(jìn)行科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目尚行哉撟C，明確新技術(shù)第一操作者的最低職稱限定標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)人員職責(zé)，經(jīng)初審?fù)ㄟ^后提交醫(yī)務(wù)部門；二是醫(yī)務(wù)部門對申報材料進(jìn)行形式審查，重點審查申報材料是否完善、人員資質(zhì)是否符合要求、開展范圍是否超越科室診療范籌、收費管理科是否加具意見等，對于不符合要求的申報材料，及時反饋申報科室并督促其完善后重新提交，初審合格后按權(quán)限上報；三是主管院長或醫(yī)療技術(shù)管理委員會審核，針對項目進(jìn)行全面深入的討論、評估。

3.3定期論證，擇優(yōu)立項

委員會定期召開一次會議審批醫(yī)療新技術(shù)，必須有2/3以上(含2/3)委員出席方可舉行。項目負(fù)責(zé)人以幻燈片形式向委員會客觀匯報項目開展的目的、意義、社會效益、適應(yīng)癥、禁忌癥等，參會委員現(xiàn)場提問，項目負(fù)責(zé)人當(dāng)場解答。委員會對項目的安全性、實用性等進(jìn)行科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目尚行哉撟C，對開展新技術(shù)的技術(shù)和設(shè)備等條件進(jìn)行評估，并以書面投票方式進(jìn)行表決。最終，委員會提出同意(含修改后同意)、不同意、修改后再審核的意見，其中涉及倫理的醫(yī)療技術(shù)必須另行經(jīng)過醫(yī)院新技術(shù)倫理委員會審批后方可開展。通過審核的醫(yī)療新技術(shù)，委員會設(shè)立項目編號，出具批復(fù)件兩份，委員會和科室各一份備案。個別因急救需要使用的醫(yī)療技術(shù)，申報、審批可由醫(yī)療主管部門根據(jù)具體情況，在符合基本原則的基礎(chǔ)上先予以審批，再補辦相關(guān)手續(xù)。

4　動態(tài)管理，加強(qiáng)監(jiān)督，持續(xù)整改

4.1定期反饋，動態(tài)管理

醫(yī)院技術(shù)主管部門不能只關(guān)注技術(shù)準(zhǔn)入管理，更應(yīng)注重對醫(yī)療技術(shù)尤其是高風(fēng)險醫(yī)療技術(shù)的定期反饋、轉(zhuǎn)常規(guī)、中止等動態(tài)管理，確保科室在規(guī)定的時間內(nèi)按計劃、高質(zhì)量地完成項目，從而有利于確保醫(yī)療安全，保障病人權(quán)益[3]。醫(yī)院將醫(yī)療技術(shù)管理可分成兩個期，即醫(yī)療技術(shù)試用期和醫(yī)療技術(shù)常規(guī)應(yīng)用期，其中醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)試用期為半年至2年。試用期間，申報科室自準(zhǔn)予開展醫(yī)療新技術(shù)之日起每半年向醫(yī)療技術(shù)委員會提交進(jìn)展報告，包括診療病例數(shù)、適應(yīng)癥掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。試用期滿后，科室完成醫(yī)療技術(shù)試用總結(jié)報告并填寫《醫(yī)療新技術(shù)轉(zhuǎn)化為常規(guī)技術(shù)申請表》，上交醫(yī)療技術(shù)管理委員會審批，經(jīng)審核通過后可轉(zhuǎn)化為常規(guī)醫(yī)療技術(shù)并納入醫(yī)療技術(shù)專科庫。

4.2加強(qiáng)監(jiān)督，持續(xù)整改

執(zhí)行高質(zhì)量是管理水平的重要體現(xiàn)。醫(yī)院若對醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入后的執(zhí)行情況和進(jìn)度缺乏及時跟蹤和系統(tǒng)分析,缺乏強(qiáng)有力的監(jiān)督和評價機(jī)制,就會出現(xiàn)制度與執(zhí)行在不同程度上的脫節(jié)現(xiàn)象。監(jiān)督與執(zhí)行的脫節(jié)使管理控制作用被弱化[6]。

為進(jìn)一步強(qiáng)化行政監(jiān)管作用，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用，醫(yī)院自2012年起對醫(yī)療新技術(shù)項目實施常態(tài)化追蹤管理與隨訪評價。醫(yī)院積極監(jiān)察運行病歷，深入至“點”，實行“點面結(jié)合”，及時將檢查結(jié)果反饋，建立“實施—督導(dǎo)—反饋”機(jī)制，形成“檢查—發(fā)現(xiàn)問題—解決問題—檢查”的良好循環(huán)。醫(yī)務(wù)部門指定專人負(fù)責(zé)運行病歷的檢查工作，設(shè)置專用表格，重點檢查醫(yī)療新技術(shù)是否有經(jīng)過報批程序、是否應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)、是否及時填報《醫(yī)療新技術(shù)開展情況每半年反饋表》《醫(yī)療新技術(shù)轉(zhuǎn)化為常規(guī)技術(shù)申請表》等。每季度根據(jù)本季度檢查情況，對醫(yī)療技術(shù)管理缺欠的科室實行強(qiáng)化檢查，及時將發(fā)現(xiàn)問題反饋科室，要求做好相關(guān)整改，并將整改情況以書面形式反饋至醫(yī)務(wù)部門。

5　公正評選，精益求精，綜合獎勵

獎勵是行為的正性增強(qiáng)劑，可以有效提高醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新的積極性。因此，醫(yī)院成立“醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新獎”專家評審委員會，負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)“醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新獎”申報材料審查、評議和評選工作。每年組織對提交的醫(yī)療新技術(shù)項目進(jìn)行公平、公正、公開的評選，評選指標(biāo)包括先進(jìn)性、科學(xué)性、安全性、經(jīng)濟(jì)效益、社會效益、對學(xué)科建設(shè)和醫(yī)院發(fā)展的貢獻(xiàn)等。評選方式采用個人申請、科室審核、申報人答辯、專家評議、擇優(yōu)評選、院長書記會議確定入選名單。最終，評出相應(yīng)獎項，并給予相應(yīng)綜合獎勵。

6　體會

6.1嚴(yán)控轉(zhuǎn)常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，提升醫(yī)療技術(shù)管理水平

醫(yī)療新技術(shù)的開展是具有很大風(fēng)險性的,如果不加強(qiáng)風(fēng)險管理,隨意將醫(yī)療新技術(shù)轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù),就極有可能對患者的生命安全造成威脅。因此，醫(yī)療技術(shù)管理委員會建立檔案管理，對于新開展的醫(yī)療技術(shù)實行全程監(jiān)管，試用期間無不良記錄，則轉(zhuǎn)入常規(guī)醫(yī)療技術(shù)管理，對一些應(yīng)用不成熟、風(fēng)險較大、療效不確切的項目，均不予以通過或延長試用觀察期。

醫(yī)院對醫(yī)療新技術(shù)轉(zhuǎn)常規(guī)技術(shù)沒有設(shè)立一定的量化指標(biāo)，只是籠統(tǒng)地根據(jù)醫(yī)療新技術(shù)試用期間的診療病例數(shù)、適應(yīng)癥掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等進(jìn)行審核。在審核過程中,醫(yī)療技術(shù)管理委員會發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)常規(guī)技術(shù)申報材料存在較多問題：如：(1)診療例數(shù)過少，個別兩年試用期僅有1～2例；(2)試用期短，個別高危技術(shù)僅試用半年，便提交轉(zhuǎn)常規(guī)申報；(3)應(yīng)用不成熟、風(fēng)險較大、并發(fā)癥多等。為此，醫(yī)療技術(shù)管理委員會專家共同研究討論，就轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)的最基本要求達(dá)成共識，分別從技術(shù)難度、開展例數(shù)、試用期等方面設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。

6.2建立醫(yī)療技術(shù)庫，奠定醫(yī)療技術(shù)管理基石

醫(yī)療技術(shù)庫，是一個涵括各項已開展的醫(yī)療技術(shù)及其目錄等信息的有序集合。自醫(yī)院實行醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)用準(zhǔn)入管理以來，臨床科室逐步樹立開展醫(yī)療新技術(shù)必須提交醫(yī)療技術(shù)管理委員會審核的觀念。但由于醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)項目繁多，若無系統(tǒng)性的全院醫(yī)療技術(shù)庫，臨床科室在填報醫(yī)療新技術(shù)申請表的過程中，無法確認(rèn)該申報技術(shù)是否已在院內(nèi)開展以及具體在哪個科室開展，導(dǎo)致出現(xiàn)不同科室都在醫(yī)療新技術(shù)申請表上標(biāo)明自己是首先開展該項醫(yī)療技術(shù)等情況。同時，在醫(yī)療技術(shù)管理審核過程中，醫(yī)務(wù)部門也迫切需要有對新提交的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行分類分級定性管理的參考依據(jù)。

目前衛(wèi)生行政部門未設(shè)置細(xì)化的醫(yī)療技術(shù)庫，亦無全國同級別的醫(yī)院相應(yīng)的模式作參考對照。為進(jìn)一步推動醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的規(guī)范化管理，醫(yī)院決定在國內(nèi)率先建立全院性的醫(yī)療技術(shù)庫，包括全院各?？凭荛_展的“醫(yī)療技術(shù)公共庫”、?？茖Ｓ玫摹搬t(yī)療技術(shù)?？茙臁焙汀案唢L(fēng)險診療技術(shù)目錄”，并于2011年12月組織全院各科將已開展的醫(yī)療技術(shù)全部納入技術(shù)庫管理，未納入技術(shù)庫管理的醫(yī)療技術(shù)，必須向醫(yī)院申報，獲準(zhǔn)后方可開展。

6.3改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)管理模式，促進(jìn)醫(yī)院綜合實力的提升

隨著醫(yī)療改革特別是公立醫(yī)院改革進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)療行業(yè)的競爭日益激烈，患者和社會對醫(yī)療服務(wù)乃至醫(yī)院的要求越來越高，醫(yī)院面臨著極大的挑戰(zhàn)[7]。改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)管理模式，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范化、科學(xué)化管理，可有效提高醫(yī)療服務(wù)水平和核心競爭力。醫(yī)院在致力創(chuàng)新高、精、尖技術(shù)的同時，也要注重基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，大力推廣技術(shù)成熟、安全、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療新技術(shù)[8]。只有辯證地將兩者結(jié)合起來，才能夠不斷降低平均住院日、減少并發(fā)癥、降低醫(yī)療總費用，醫(yī)療質(zhì)量和安全才能得到不斷提升[9]。近年,醫(yī)院在門急診就診人數(shù)、出院人數(shù)、病床周轉(zhuǎn)數(shù)大幅度增長的情況下，平均住院日、人均住院費用、糾紛例數(shù)等卻逐年下降，出入院診斷符合率、病床周轉(zhuǎn)數(shù)逐年升高(見表1)。

表1　醫(yī)院2011年與2013年評價指標(biāo)分析

因此，通過改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)管理模式，不僅可以擴(kuò)大醫(yī)院輻射能力，促進(jìn)醫(yī)院綜合實力的提升，同時還可以有效緩解人民群眾“看病難、看病貴”的問題，在切實體現(xiàn)醫(yī)院公益性的同時又贏得了較好的社會、經(jīng)濟(jì)效益。

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修回日期：2015-02-13

(編輯曹曉蕓)

2015-01-20

R197

B

1672-4232(2015)03-0066-03

鐘秀和(1984-)，男，本科，研究實習(xí)員；研究方向：醫(yī)務(wù)管理。