羅美好++葉萍+++張璠

[摘要] 目的 探討子宮下段環(huán)扎術(shù)治療兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的臨床效果。 方法 選擇我院2011年1月～2014年1月收治的54例兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)后出血患者，患者分為觀察組和對(duì)照組各27例。觀察組采用子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)止血，對(duì)照組采用宮腔紗布填塞止血。比較兩組治療效果。 結(jié)果 干預(yù)前觀察組和對(duì)照組出血量、縮宮素用量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組卡前列素氨丁三醇注射液的用量、干預(yù)時(shí)出血量、干預(yù)后出血量、術(shù)中總出血量、干預(yù)時(shí)間、總輸血量均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的止血成功率為96.30%，對(duì)照組為92.59%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組均未發(fā)生子宮壞死、感染、宮腔積血等并發(fā)癥。 結(jié)論 子宮下段環(huán)扎術(shù)治療兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后出血，止血迅速，出血量少，可減少產(chǎn)后出血發(fā)生率，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 子宮下段環(huán)扎術(shù)；兇險(xiǎn)性前置胎盤；剖宮產(chǎn)術(shù)后出血

[中圖分類號(hào)] R714.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）07（a）-0116-03

產(chǎn)后出血是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是產(chǎn)婦死亡的重要原因[1]，其中前置胎盤是其重要原因[2]。兇險(xiǎn)性前置胎盤指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠時(shí)胎盤附著于子宮切口部位者[3]。兇險(xiǎn)性前置胎盤的危險(xiǎn)性較大，常常出現(xiàn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后不易控制的難治性出血，嚴(yán)重危害產(chǎn)婦生命安全。我院從2011年1月～2014年1月對(duì)27例兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)后出血患者采用子宮下段環(huán)扎術(shù)，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年1月～2014年1月收治的54例兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)后出血患者，患者分為觀察組和對(duì)照組各27例。觀察組27例中，年齡25～36歲，平均（31.25±2.31）歲，孕次1～7次，平均（3.47±1.21）次，產(chǎn)次1～4次，平均（1.47±0.42）次，孕齡平均（34.67±2.37）周，初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦14例；對(duì)照組27例，年齡26～36歲，平均（31.49±2.41）歲，孕次1～7次，平均（3.52±1.17）次，產(chǎn)次1～4次，平均（1.51±0.39）次，孕齡平均（34.98±2.42）周，初產(chǎn)婦14例，經(jīng)產(chǎn)婦13例。兩組患者年齡、孕齡、孕次等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組27例患者采用子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中見胎盤娩出后即發(fā)生子宮下段胎盤附著部位大出血，立即注射縮宮素、卡前列素氨丁三醇注射液。充分暴露子宮下段，用1號(hào)可吸收縫線子宮右側(cè)邊緣3 cm，子宮切口下1 cm進(jìn)針，沿切口下方平行間斷縫合，針距約3 cm（約2針）至子宮左側(cè)緣3 cm，子宮切口下1 cm處出針，然后穿透左側(cè)闊韌帶（避開血管）繞向子宮后壁，同前壁水平一致，向右側(cè)端間斷縫合2針。再穿透右側(cè)闊韌帶繞向前壁，與原縫合線用力拉緊打結(jié)，環(huán)扎壓迫子宮下段。術(shù)中可根據(jù)出血情況決定先行子宮下段切口縫合和子宮下段環(huán)扎術(shù)，若出量多，可先行子宮下段環(huán)扎，控制出血后再縫合切口。出血控制后常規(guī)關(guān)腹。剖宮產(chǎn)術(shù)后行常規(guī)護(hù)理：護(hù)理人員要定期巡視術(shù)后產(chǎn)婦病床，及時(shí)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦各項(xiàng)生命指標(biāo)，如體溫、脈搏、血壓、心率等，還要觀察患者手術(shù)切口的恢復(fù)，觀察與監(jiān)測(cè)的同時(shí)，還要做好記錄工作。護(hù)理人員要為患者進(jìn)行健康教育與心理護(hù)理，使患者保持愉快的心情，盡快實(shí)現(xiàn)術(shù)后康復(fù)。

對(duì)照組給予宮腔紗布填塞，將溫濕鹽水紗布條置于宮底自左至右按順序逐層填塞宮腔，至切口處，填塞宮頸、子宮下段至切口，填塞后觀察，若無出血，縫合切口。術(shù)后同觀察組一樣行常規(guī)護(hù)理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組止血成功率的比較

觀察組27例中，止血成功26例，成功率為96.30%，失敗1例，改用多重子宮壓迫縫合法；對(duì)照組27例中，止血成功25例，成功率為92.59%，失敗2例，均改用全子宮切除術(shù)。兩組止血成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組縮宮素、卡前列素氨丁三醇注射液用量的比較

觀察組縮宮素用量為（51.2±10.3）U，對(duì)照組為（55.6±10.5）U，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組卡前列素氨丁三醇注射液用量為（179.6±149.3）μg，對(duì)照組為（522.7±111.3）μg，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組出血、輸血、干預(yù)時(shí)間的比較

干預(yù)前兩組出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組干預(yù)時(shí)出血量、干預(yù)后出血量、術(shù)中總出血量、干預(yù)時(shí)間、總輸血量均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.4 兩組隨訪情況的比較

觀察組惡露干凈時(shí)間為（34.47±5.67）d，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間為（72.21±6.27）d，對(duì)照組分別為（38.36±5.12）、（76.19±7.31）d，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組均未發(fā)生子宮壞死、感染、宮腔積血、晚期產(chǎn)后出血、輸尿管損傷等并發(fā)癥。

3 討論

前置胎盤是妊娠期間較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]，容易導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后出血?？赡芘c前置胎盤附著的子宮下段肌纖維組織薄、收縮力差、無法完全剝離附著的胎盤及無法縮緊閉合胎盤剝離面開放的血竇有關(guān)[5-6]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)的增加，前置胎盤不斷增加，兇險(xiǎn)性前置胎盤也有不斷增加的趨勢(shì)。據(jù)報(bào)道，有剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生胎盤前置并植入的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)11%～24%[7-8]，前置胎盤發(fā)生率與剖宮產(chǎn)次數(shù)有密切的關(guān)系[9]，有1～3次剖宮產(chǎn)史者其前置胎盤發(fā)生率分別為14%～24%、23%～48%、35%～50%[10]。剖宮產(chǎn)術(shù)是終止妊娠治療兇險(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)癥的最好方法，但容易發(fā)生術(shù)后大量出血的情況。據(jù)報(bào)道，90%的患者術(shù)后出血量在3000 ml以上[11]，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全。因此對(duì)胎盤植入治療的重點(diǎn)是控制產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血。目前治療前置胎盤剖宮產(chǎn)后出血的方法有很多，包括止血藥物、宮腔紗布填塞、B-Lynch縫扎術(shù)，甚至部分子宮切除術(shù)，后者雖然可以挽救患者的生命，但由于失去生育能力，對(duì)年輕產(chǎn)婦會(huì)造成心理陰影[12]。子宮下段環(huán)形縫扎術(shù)近年來被臨床用于前置胎盤或胎盤植入導(dǎo)致的產(chǎn)后出血[13-15]。該方法可以將子宮完全壓迫，止血迅速有效，安全易行，操作簡單，不需要特殊手術(shù)技巧，術(shù)后不產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，且能保留子宮正常的生理和生育功能。

本組資料中，觀察組卡前列素氨丁三醇注射液的使用量、干預(yù)時(shí)出血量、干預(yù)后出血量、術(shù)中總出血量、干預(yù)時(shí)間、總輸血量均低于對(duì)照組（P<0.05），提示子宮下段環(huán)扎術(shù)治療兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后出血，較宮腔紗布填塞法止血迅速，術(shù)后出血量少。觀察組的止血成功率與對(duì)照組無明顯差異（P>0.05），但對(duì)照組發(fā)生子宮切除2例，而觀察組未發(fā)生，亦未發(fā)生子宮壞死、感染、宮腔積血、輸尿管損傷等并發(fā)癥，提示子宮下斷環(huán)形縫扎術(shù)可以保持患者生育功能。子宮下斷環(huán)形縫扎術(shù)對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后出血問題的止血機(jī)制有兩方面：一方面是術(shù)中環(huán)扎子宮下段，機(jī)械性壓迫子宮肌層，子宮壁血管被擠壓，使血流減少、減慢，從而形成局部血栓；另一方面，子宮肌層缺血時(shí)出現(xiàn)痙攣性收縮，機(jī)械刺激，引起機(jī)體釋放更多的內(nèi)源性縮宮素也會(huì)促進(jìn)子宮收縮，導(dǎo)致胎盤剝離面血竇關(guān)閉，從而達(dá)到止血目的。該手術(shù)由于只阻斷部分子宮血流，側(cè)支循環(huán)形成緩慢，且子宮術(shù)后進(jìn)一步收縮，一段時(shí)間后縫線可松弛及吸收溶解，避免了子宮缺血壞死。

總之，子宮下段環(huán)扎術(shù)治療兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后出血，止血迅速，縮短手術(shù)時(shí)間，安全有效，避免了子宮切除，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，并能保證患者生理及心理的完整性，得到了患者及家屬的認(rèn)同，減少了醫(yī)患糾紛，且操作簡單，值得推廣。

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（收稿日期：2015-01-05 本文編輯：衛(wèi) 軻）