龍雄武

[摘要] 目的 探討關(guān)節(jié)鏡下診斷、治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)良性腫瘤的方法和療效。方法 采用關(guān)節(jié)鏡檢查和治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)良性腫瘤56例，其中滑膜血管瘤18例，軟組織內(nèi)軟骨瘤12例，腱鞘巨細(xì)胞瘤7例，十字韌帶內(nèi)硬纖維瘤5例，關(guān)節(jié)囊腱鞘巨細(xì)胞瘤患者4例，十字韌帶內(nèi)韌帶瘤10例。結(jié)果 在56例行關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)良性腫瘤患者中，有26例感覺滿意，占總例數(shù)的46.43%，18例感覺比較滿意，占總例數(shù)的32.14%，8例感覺一般，只有4例感覺不滿意。隨訪半年之后，發(fā)現(xiàn)所有患者的關(guān)節(jié)疼痛消失，膝前有包塊者包快消失，關(guān)節(jié)交鎖也消失，關(guān)節(jié)屈伸功能出現(xiàn)障礙的患者功能恢復(fù)正常，股四頭肌萎縮者肌肉開始恢復(fù)正常。結(jié)論 行關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)技術(shù)具有保護(hù)周圍正常組織、視野清晰、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，且近幾年來技術(shù)發(fā)展成熟，無不良指征，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 膝關(guān)節(jié)；良性腫瘤；關(guān)節(jié)鏡

[中圖分類號(hào)] R6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）05（a）-0012-03

Arthroscopy Minimally Invasive Technique in the Value of Diagnosis and Treatment of Benign Bone Tumor

LONG Xiong-wu

Eastern Hospital Department of orthopedics， people's Hospital of Hunan Province， Yueyang City，Yueyang， Hunan Province，414000 China

[Abstract] Objective To evaluate the role of arthroscopy in the diagnosis and treatment of knee joint the method and curative effect of benign tumors. Methods Use and treatment of knee arthroscopy in 56 cases with benign tumor， 18 cases of synovial hemangioma， soft tissue chondroma 12 cases， 7 cases of tendon sheath giant cell tumors， cruciate ligament desmoid tumor in 5 cases， 4 patients with giant cell tumors in articular synovial sheath， cruciate ligament ligament tumor in 10 cases. Results In the minimally invasive surgery under 56 underwent arthroscopic knee joint in patients with benign tumors， 26 people feel satisfied， accounting for 46.43% of the total， 18 people feel satisfied， accounted for 32.14% of the total， 8 people feel generally， only four people feel dissatisfied. After six months of follow-up， discovered that all patients with preoperative refractory knee pain disappeared， activity recovery good joint flexion and extension， no tumor recurrence. Conclusion Arthroscopic technique has the advantages of the surrounding normal tissue protection， clear vision， convenient operation， and in recent years the development of technology is mature， no adverse indications， is worthy of clinical use.

[Key words] The knee joint； Benign tumor； Arthroscopy

骨關(guān)節(jié)良性腫瘤，傳統(tǒng)的治療方法為對(duì)病灶進(jìn)行局部刮除及切除，便可獲得不錯(cuò)的治療效果[1]。然而，目前，隨著微創(chuàng)技術(shù)的引入以及微創(chuàng)技術(shù)在關(guān)節(jié)鏡技術(shù)方面的飛速發(fā)展，進(jìn)行微創(chuàng)技術(shù)治療骨關(guān)節(jié)良性腫瘤已經(jīng)成為一種勢(shì)不可擋的趨勢(shì)，關(guān)于微創(chuàng)治療骨腫瘤的報(bào)道也是比比皆是[2]。四肢骨良性腫瘤在臨床上多采用開放手術(shù)治療，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，該院采用了關(guān)節(jié)鏡下骨關(guān)節(jié)良性腫瘤的切除技術(shù)獲得了良好的治療效果。膝關(guān)節(jié)良性腫瘤在臨床上不是很常見，其缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，與膝關(guān)節(jié)炎的鑒別不是很明顯，在沒有進(jìn)行膝MRI影像學(xué)檢查時(shí)，誤診的情況很容易發(fā)生，在用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行檢查時(shí)很容易發(fā)現(xiàn)已經(jīng)有了腫瘤樣病變[3]。因此，在術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查并結(jié)合影像學(xué)MRI的檢查將有助于提高膝關(guān)節(jié)內(nèi)腫瘤診斷的正確率。為探討關(guān)節(jié)鏡下診斷、治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)良性腫瘤的方法和療效，該研究對(duì)整群選取該院2011年4月—2014年4月收治的56例骨關(guān)節(jié)內(nèi)良性腫瘤患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下診斷與治療，獲得了良好的治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源于該院收治的骨關(guān)節(jié)良性腫瘤患者56例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第8版外科學(xué)骨關(guān)節(jié)良性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②經(jīng)CT或MRI檢查及關(guān)節(jié)鏡檢證實(shí)；③臨床資料完整，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，患者知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查為骨關(guān)節(jié)惡性腫瘤者；②精神失?；颊卟荒苓M(jìn)行正常溝通者；③患者身體體質(zhì)差合并有感染者。所納入的56例患者均為膝關(guān)節(jié)內(nèi)良性腫瘤，男34例，女22例；年齡7～57歲，平均（34.1±3.1）歲；病程1～24年，平均（11.2±2.4）歲；其中滑膜血管瘤18例，軟組織內(nèi)軟骨瘤12例，腱鞘巨細(xì)胞瘤7例，十字韌帶內(nèi)硬纖維瘤5例，關(guān)節(jié)囊腱鞘巨細(xì)胞瘤患者4例，十字韌帶內(nèi)韌帶瘤10例。其主要臨床表現(xiàn)為：①疼痛，病人活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)膝前方疼痛感，休息時(shí)不疼痛；②關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，30例患者關(guān)節(jié)內(nèi)反復(fù)腫脹并積液，其中20例行關(guān)節(jié)腔穿刺，出現(xiàn)血性積液者5例；③局部組織腫塊，彎腰屈膝時(shí)可見膝前方出現(xiàn)隆起性包塊8例，觸及邊界清晰，有壓痛感，與周圍組織無粘連；④關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受到限制，8例出現(xiàn)關(guān)節(jié)伸直障礙，7例屈曲受限，且膝關(guān)節(jié)過屈過伸時(shí)有疼痛感；⑤其他癥狀，關(guān)節(jié)交鎖者7例，股四頭肌萎縮者9例；⑥膝關(guān)節(jié)正側(cè)位行X線檢查未見明顯異常；⑦15例病人在行MRI檢查時(shí)T1加權(quán)相可見低信號(hào)影，T2加權(quán)相出現(xiàn)高信號(hào)。

1.2 治療方法

囑患者平臥于手術(shù)臺(tái)上，然后進(jìn)行硬膜外麻醉，手術(shù)前需備好止血帶及血袋，以備不時(shí)之需，并記錄手術(shù)操作時(shí)間。通常取髕骨下前內(nèi)、外側(cè)入路插入關(guān)節(jié)鏡和器械，橫切口不能超過1 cm，將關(guān)節(jié)鏡頭及相關(guān)器械通過內(nèi)外側(cè)入路插入關(guān)節(jié)窩內(nèi)，按順序檢查患者的髕上囊、外內(nèi)側(cè)間溝、髁間窩，通過關(guān)節(jié)鏡可以清晰地發(fā)現(xiàn)腫瘤的所在部位及其周圍的解剖學(xué)關(guān)系，鏡下可見18例滑膜血管瘤的患者的關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)沉積有含鐵血黃素，12例為局限型，有的位于髕上囊外側(cè)緣，有的位于髁間窩內(nèi)側(cè)壁，鏡下可見位于髕上囊外側(cè)緣的其組織呈彌漫型分布，暗紅色，腫瘤表面可見血管擴(kuò)張，組織隆起方向朝向關(guān)節(jié)腔，質(zhì)地軟、壁薄，觸之不易出血；采用關(guān)節(jié)鏡髓核鉗在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下插入抓鉗抓取腫瘤，避免腫瘤蒂部切斷后，游離于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。用等離子刀切斷腫瘤蒂部，取出腫瘤時(shí)切口切忌太小，避免腫瘤組織取出時(shí)嵌入肌肉軟組織間隙。將所夾取組織送入病理室做病理檢查，用等離子刀灼燒、冷凝處理傷口，對(duì)病灶進(jìn)行徹底清除，以防復(fù)發(fā)。4例關(guān)節(jié)囊腱鞘巨細(xì)胞瘤患者有1例位于前交叉韌帶前外側(cè)，呈橢圓形，色偏黃，質(zhì)硬，與周圍組織界限清晰，無粘連，可以增加前外側(cè)入路，切除病灶。

術(shù)后處理方法：術(shù)后患肢采用彈力繃帶包扎72 h，囑咐患者對(duì)下肢肌肉進(jìn)行等長(zhǎng)及等張伸縮鍛煉，拆除繃帶后要佩戴護(hù)膝才能進(jìn)行下地活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不要進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的負(fù)重活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

囑患者每3個(gè)月～半年進(jìn)行定期隨診。隨診時(shí)間3～6年，觀察患者有無疼痛感，關(guān)節(jié)屈伸功能是否正常，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)是否受限及患者自身的滿意度。

1.4 療效評(píng)價(jià)

優(yōu)：關(guān)節(jié)無疼痛，關(guān)節(jié)屈伸功能正常，患者感覺滿意；良：關(guān)節(jié)無疼痛或長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)后有輕度疼痛或不適感，關(guān)節(jié)屈伸功能基本正常，患者感覺比較滿意；可：關(guān)節(jié)輕度疼痛，關(guān)節(jié)屈伸功能輕度受限，患者感覺一般；差：關(guān)節(jié)疼痛明顯，關(guān)節(jié)屈伸功能明顯受限，患者不滿意。

2 結(jié)果

2.1 患者疾病構(gòu)成比

在56例膝關(guān)節(jié)內(nèi)良性腫瘤患者中，滑膜血管瘤18例，占總?cè)藬?shù)的32.14%，軟組織內(nèi)軟骨瘤12例，占總?cè)藬?shù)的21.43%。見表1。

表1 患者疾病構(gòu)成比

2.2 患者術(shù)后療效等級(jí)評(píng)價(jià)

在56例行關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)良性腫瘤患者中，有26例感覺滿意，占總?cè)藬?shù)的46.43%，18例感覺比較滿意，占總?cè)藬?shù)的32.14%，8例感覺一般，只有4例感覺不滿意。隨訪半年之后，發(fā)現(xiàn)所有患者的關(guān)節(jié)疼痛消失，膝前有包塊者包快消失，關(guān)節(jié)交鎖也消失，關(guān)節(jié)屈伸功能出現(xiàn)障礙的患者功能恢復(fù)正常，股四頭肌萎縮者肌肉開始恢復(fù)正常。見表2。

表2 患者術(shù)后療效等級(jí)評(píng)價(jià)

3 討論

臨床上膝關(guān)節(jié)良性腫瘤其發(fā)病機(jī)制不是很清楚，可能與關(guān)節(jié)內(nèi)反復(fù)發(fā)生炎癥或是外部拉扯傷有關(guān)[5]。關(guān)節(jié)內(nèi)良性腫瘤臨床表現(xiàn)缺乏特異性癥狀，與關(guān)節(jié)炎及其他關(guān)節(jié)性病變不是很好鑒別，通過普通的影像學(xué)檢查例如X線片、B超及CT通常無法確診[6]。因?yàn)槿狈Υ_切的診斷，醫(yī)生往往對(duì)病人只能采取對(duì)癥治療及經(jīng)常復(fù)查來確保病情的穩(wěn)定，這樣患者的良性腫瘤就會(huì)遷延多年，嚴(yán)重者甚至有可能發(fā)生惡變。MRI作為術(shù)前首選的影像學(xué)檢查方法之一具有可以多平面成像的優(yōu)點(diǎn)，且具有良好的軟組織對(duì)比度，在關(guān)節(jié)內(nèi)良性腫瘤的鑒別診斷及定位方面有著一定的優(yōu)勢(shì)[7]。但是其對(duì)于膝關(guān)節(jié)內(nèi)腫瘤的定性診斷較為困難，對(duì)于影像學(xué)檢查無法明確診斷的病例，可進(jìn)行病理活檢再行治療方法。

對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)良性腫瘤，關(guān)節(jié)鏡檢查具有診斷和治療的雙重重要意義，在其他相關(guān)影像學(xué)檢查無法進(jìn)行診斷的情況下，采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)行診斷是一項(xiàng)明智的選擇。在進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療骨與關(guān)節(jié)內(nèi)良性腫瘤時(shí)，我們應(yīng)該嚴(yán)格明確手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證。第一應(yīng)該明確腫瘤的良惡性，并不是所有的腫瘤均能采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療，對(duì)于惡性腫瘤，由于其具有組織粘連性，且容易復(fù)發(fā)，有向周圍組織轉(zhuǎn)移的傾向，我們不能采取關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療，因?yàn)楫吘龟P(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療視野有限，對(duì)于惡變組織處理不干凈，容易造成腫瘤清理不力。可以采用傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療方式，我們不能因?yàn)橐晃兜淖非笪?chuàng)手術(shù)而放棄了傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療方式[8]。良性骨腫瘤采用傳統(tǒng)的開放手術(shù)進(jìn)行局部腫瘤刮除再植骨可以收到很好的治療效果，有的骨腫瘤雖然很小，但是為了顯露病灶并進(jìn)行探查，在骨干上進(jìn)行開窗手術(shù)，在未到達(dá)腫瘤組織之前，就已經(jīng)將腫瘤周圍的正常組織進(jìn)行了破壞，如果正常組織損傷程度過大，術(shù)后患者的骨折發(fā)生率較高，且關(guān)節(jié)容易發(fā)生粘連，患者容易出現(xiàn)功能障礙。在X線或CT引導(dǎo)下進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下檢查，可以避免盲目性的進(jìn)行探查，可以做到定位準(zhǔn)確，減少手術(shù)創(chuàng)傷，做到操作安全，避免為了顯露病灶而造成的周圍正常組織損害過多或是廣泛的剝離性損害[9-10]。達(dá)到最大限度的保護(hù)關(guān)節(jié)的正常功能及其周圍正常組織。

該研究結(jié)果表明，在56例行關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)良性腫瘤患者中，有26人感覺滿意，占總?cè)藬?shù)的46.43%。隨訪半年之后，發(fā)現(xiàn)所有患者術(shù)前的頑固性膝關(guān)節(jié)疼痛消失，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)恢復(fù)良好，未見腫瘤復(fù)發(fā)。表明了采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)良性腫瘤獲得了良好的治療效果。高艷英等[11]采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)完成了股骨頭的腱鞘巨細(xì)胞瘤的切除術(shù)，獲得了良好的治療效果，并未發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。盧長(zhǎng)巍等[12]采用CT引導(dǎo)下微創(chuàng)技術(shù)治療骨軟骨瘤18例，采用高速磨鉆清除軟組織病變，隨訪2年未見復(fù)發(fā)，獲得了良好療效。表明關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)技術(shù)治療達(dá)到了良好的治療效果。

綜上所述，行關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)技術(shù)具有保護(hù)周圍正常組織、視野清晰、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，且近幾年來技術(shù)發(fā)展成熟，無不良指征，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2015-01-20）