劉永明

[摘要] 目的 分析顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤的發(fā)病機(jī)制及臨床診治。 方法 采用回顧性方法分析，選取該院自2011年6月—2013年6月以來收治的經(jīng)手術(shù)或病理確診的顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤患者23例，所有患者均給予MRI常規(guī)掃描，觀察MRI圖像特征，并給予外科手術(shù)治療，觀察手術(shù)效果。結(jié)果 21例單發(fā)病灶，2例多發(fā)病灶；腫塊多邊界不清，呈現(xiàn)彌漫性浸潤生長，質(zhì)地可軟可硬，無包膜、出血壞死、囊變；3例患者死亡，死亡率13.04%，手術(shù)+化療+放療的平均生存時(shí)間（39.36±1.02）個(gè)月。結(jié)論顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤表現(xiàn)缺乏特異性，鑒別診斷有一定的困難，臨床需結(jié)合患者情況、病史、實(shí)驗(yàn)室檢查等輔助檢查手段。手術(shù)病理檢查仍是較為重要的診斷方法，外科手術(shù)聯(lián)合化療可延長患者生存時(shí)間，是較為重要的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤；發(fā)病機(jī)制；診斷；治療

[中圖分類號(hào)] R73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）02（b）-0084-02

顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma，PCNSL）是臨床中比較少見的顱內(nèi)腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的0.6%[1]，有著較高的惡性程度，且預(yù)后效果較差。近幾年來，顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤的發(fā)病率日益增加，且在正常免疫功能人群中也有所上升。由于臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，極易造成漏診或誤診。MRI診斷是臨床疾病中較為常見的影像學(xué)手段，在顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤診斷中也得到廣泛應(yīng)用。該研究為了探討顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤的發(fā)病機(jī)制及臨床診治，特選取該院2011年6月—2013年6月以來收治的23例顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤患者作為該次研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤患者23例的臨床資料，所有患者均經(jīng)過經(jīng)手術(shù)或病理確診。所有患者都未發(fā)現(xiàn)身體其他部位腫瘤存在，均了解研究相關(guān)情況，并簽署知情同意書，自愿參與研究。其中男性患者12例，女性患者11例，年齡12～68歲，平均年齡（42.21±24.10）歲；病程14～175 d，平均病程（67.12±3.15）d；病變部位：8例大腦半球，4例側(cè)腦室，3例基底節(jié)，2例小腦蚓部，3例胼胝體，2例橋腦小腦角。臨床表現(xiàn)：所有患者均有頭痛、頭暈，部分患者伴隨有嘔吐、惡心等癥狀，其中 6例肢體不全偏癱，3例偏身感覺障礙，2例癲癇發(fā)作，1例共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙，1例智力下降。

1.2 診斷方法

所有患者均給予MRI檢查，由超聲影像學(xué)高年資醫(yī)師完成對(duì)患者的診斷工作，使用MR掃描儀（OUTLOOK PROVIEW 0.23T），分別行軸位、矢狀位、冠狀位，T1WI平掃，參數(shù)設(shè)置：FSE TR為420，TE20 ms；T2WI平掃，參數(shù)設(shè)置：FSE TR為4 200，TE120 ms。均頸靜脈注射歐乃影（Gd-DTPA 0.1 mmol/kg），行軸位、矢狀位、冠狀位的增強(qiáng)掃描，T1WI參數(shù)設(shè)置：FSE TR為420，TE20 ms；層厚與層距分別為0.5 mm、0.0 mm。

1.3 治療方法

23例患者均在全麻下給予開顱腫瘤切除術(shù)，對(duì)于功能區(qū)及深部病灶患者則在神經(jīng)導(dǎo)航下顯微切除。在手術(shù)過程中腦瘤多發(fā)于實(shí)質(zhì)內(nèi)，腦瘤血供較豐富，并呈現(xiàn)魚肉狀。10例手術(shù)全切，9例次全切除，4例大部分切除。所有患者手術(shù)標(biāo)本均送往病理檢查。術(shù)后2周給予放射治療，劑量約為40～50 Gy，局部補(bǔ)照5～10 Gy。其中7例患者給予化療治療，采用CHOP方案，具體藥物方案：長春新堿、阿霉素、環(huán)磷酰胺、強(qiáng)的松分別為14 mg/m2、50 mg/m2、750 mg/m2、75 mg，采用口服的方式，每6 h 1次，與放射治療聯(lián)合使用，時(shí)間0.5～3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

詳細(xì)并記錄觀察所有患者M(jìn)RI圖像特征、治療效果，隨訪6～12個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

23例患者中21例單發(fā)病灶，2例多發(fā)病灶。21單發(fā)病灶中9例發(fā)生于額葉，7例顳葉，4例頂葉，1例累及兩葉及以上。多為邊界不清的腫塊，并呈現(xiàn)彌漫性浸潤生長，且無包膜，質(zhì)地可軟可硬，無出血壞死、囊變。T1WI中，低信號(hào)；T2WI 中為等信號(hào)，增強(qiáng)掃描后呈現(xiàn)均勻團(tuán)塊樣握拳樣強(qiáng)化。見圖1、圖2。

2.2 治療結(jié)果

23例患者中3例患者術(shù)后1周由于顱內(nèi)反復(fù)出血，經(jīng)3次手術(shù)搶救，最終死亡，死亡率13.04%。剩下患者術(shù)后的頭暈及頭痛均所有環(huán)節(jié)，且肢體偏癱等癥狀均得到明顯改善。隨訪20例，隨訪率56.96%，單純手術(shù)平均生存時(shí)間（3.12±1.36）個(gè)月，手術(shù)+化療（6.63±2.32）個(gè)月，手術(shù)+放療+化療平均生存時(shí)間（39.36±1.02）個(gè)月。見表1。

3 討論

3.1 顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤的臨床特征及發(fā)病機(jī)制

顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤是罕見的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，約占全身淋巴瘤的0.68%，不向中樞神經(jīng)系統(tǒng)軸以外播散，具有侵襲性，且病理形態(tài)呈現(xiàn)異質(zhì)性。顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤的生長呈現(xiàn)多中心生長，即使是單發(fā)病灶也向多中心病灶融合。任何年齡段均能夠發(fā)病，多發(fā)生于40～60歲，且男性患者多于女性患者[2]；病程較短，發(fā)病較迅速，平均生存期約半年。已有學(xué)者在其文獻(xiàn)中表明：顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤患者的平均生存期1～3年，最長的約4年。且顱內(nèi)壓增高是首發(fā)癥狀，約有15%的患者在發(fā)病前有上呼吸道感染、胃腸道疾病及發(fā)熱癥狀。在該組病例中有1例患者由于感冒而就診，經(jīng)過幾個(gè)科室的聯(lián)合檢查，最終確診為顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤，病灶多以單發(fā)為主，較少有多發(fā)，該組21例患者為單發(fā)，額葉是好發(fā)部位，其次為枕葉、頂葉。到目前為止，對(duì)于顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中并不包含淋巴組織，但是其原發(fā)部位，這可能與血腦品章中的中樞系統(tǒng)庇護(hù)所有一定關(guān)系。因此，在疾病進(jìn)展期，顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤也較少累計(jì)其他器官，其組織學(xué)形態(tài)與顱外淋巴瘤想似，通過病理證實(shí)絕大所述的顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤為非霍奇金淋巴瘤，并為B細(xì)胞型[3]。endprint

3.2 顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤診斷

臨床診斷中多以MRI為診斷手段，已有學(xué)者報(bào)道MRI檢查顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤具有重要作用，可明確淋巴瘤的發(fā)生類型，并呈現(xiàn)一定的特點(diǎn)。一般情況下，MRI檢查T1WI 上呈現(xiàn)灰質(zhì)信號(hào)，T2WI上呈現(xiàn)稍低信號(hào)，并與周圍的水腫形成較鮮明的對(duì)比性。增強(qiáng)掃描能夠幫助臨床醫(yī)師提供更為準(zhǔn)確的檢查結(jié)果[4]。當(dāng)在檢查過程若有以下特點(diǎn)則可排除顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤[5]：若患者淋巴瘤為多發(fā)或單發(fā)，其形態(tài)多不規(guī)則；密度均勻，少數(shù)能夠見到囊變，并無鈣化或出血；增強(qiáng)掃描表現(xiàn)出的特點(diǎn)較明顯，DWI并表現(xiàn)較高信號(hào)，T1WI呈現(xiàn)較低信號(hào)，T2WI表現(xiàn)與腦灰質(zhì)相似的信號(hào)；腫瘤當(dāng)處于大腦深部近、硬腦膜、眼眶等；并伴隨有發(fā)生沿腦脊液通路室管膜下轉(zhuǎn)移。盡管以上特征可幫助診斷，但若為定性診斷仍然較困難，并極易造成誤診。應(yīng)與以下疾病進(jìn)行區(qū)別，（1）感染性病者，多數(shù)也伴隨有發(fā)熱史，且發(fā)病年齡較年輕，在膿腫形成期表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，可給予抗炎治療，若病灶得以吸收，則可排除顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤；（2）膠質(zhì)瘤：囊便壞死較少，瘤周水腫較輕，呈現(xiàn)結(jié)節(jié)樣明顯均勻強(qiáng)化，多數(shù)不規(guī)則，并不均勻，也沒有“尖角征”；（3）原發(fā)惡性腫瘤，其轉(zhuǎn)移性病灶處于皮質(zhì)下皮髓交界處，病灶相對(duì)較小，水腫與占位效應(yīng)尤為明顯，若有以上癥狀，均可排除為顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤患者[6-7]。在該研究中，23例顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤患者腫塊多數(shù)不清，無包膜、出血壞死及其囊變。

3.3 顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤治療

迄今為止，顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤并無特效治療手段，在臨床中多以綜合治療為主，主要分為開放性手術(shù)、化療及放療。若患者單純接受開放手術(shù)治療，其生存期相對(duì)較短，一般約為4個(gè)月。在該研究中，單純接受開放手術(shù)治療的患者生存期為（3.12±1.36）個(gè)月，與相關(guān)報(bào)道[8]相一致。而單純手術(shù)與化療、放療聯(lián)合治療，則可提高患者生存時(shí)間，改善患者癥狀，從而放化療提供條件。在該研究中，放療+化療+手術(shù)患者的生存期約為（39.36±1.02）個(gè)月。在治療的過程中，由于血腦屏障一直存在，對(duì)患者生存時(shí)間有一定影響。已有學(xué)者報(bào)道[9]通過采用甲氨喋呤能夠延長患者生存期。對(duì)于初治患者應(yīng)根據(jù)臨床診斷檢查，合理采用治療方案，從而改善患者癥狀，提高預(yù)后效果。

綜上所述，顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤并無特異性癥狀，在診斷時(shí)應(yīng)綜合患者臨床癥狀，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查，聯(lián)合診斷，提高診斷率。對(duì)于其治療多以綜合手段為主，可采用手術(shù)聯(lián)合放化療的方法，可明顯改善預(yù)后，延長患者生存期。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 馬春艷，歸云榮，歸俊，等.顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤核磁共振成像診斷及鑒別診斷[J].廣西醫(yī)學(xué)，2012，34（5）：577-578.

[2] 吳禮明，徐麗艷，殷敏敏，等.腦內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤的診斷及鑒別診斷[J].安徽醫(yī)學(xué)，2012，33（7）：882-884.

[3] 楊振中.MRI對(duì)顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤的診斷價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)信息，2013（25）：99-100.

[4] 鄒湘蓉.585例惡性腫瘤病人死亡原因分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，10（10）：24-25.

[5] 何徽.原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的磁共振表現(xiàn)[J].中外醫(yī)療，2014，33（12）：177-178.

[6] 朱志強(qiáng).CT、MRI影像表現(xiàn)對(duì)原發(fā)性腦淋巴瘤診斷研究[J].中外醫(yī)療，2012，31（2）：7-8.

[7] 苑博，張洪霞，劉春雷.分析CT在原發(fā)性肺淋巴瘤診斷及鑒別中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，9（25）：154.

[8] 李明洙.關(guān)注原發(fā)性腦淋巴瘤的診斷與治療[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2005，2（4）：183-185.

[9] Abrey LE，Yahalom J，DeAngelis LM.Treatment for primary CNS lymphoma：the next step[J].J Clin Oncol，2000，18（17）：3144-3150.

（收稿日期：2014-11-18）endprint