醫(yī)保跑斷腿 奧巴馬很冤

霍思德

在親自接觸奧巴馬醫(yī)保之前，筆者也只是通過媒體來認識這個繁復(fù)龐大的社會保障制度，而不論左右媒體對該制度幾乎沒有好感：網(wǎng)站容易崩潰，申請人數(shù)不達預(yù)期，對企業(yè)雇傭起到反作用，各種漏洞層出不窮……可以說沒有一句好話。而在這種密集的輿論攻勢之下，筆者對奧巴馬醫(yī)保也是心生嫌惡，認為該制度可謂禍國殃民。但古人說得好，紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行。在親自接觸了奧巴馬醫(yī)保之后，筆者對其態(tài)度有所轉(zhuǎn)變，從厭惡轉(zhuǎn)為同情。

最早接觸奧巴馬醫(yī)保是當(dāng)初在學(xué)校做義工幫社區(qū)居民申請。因為奧巴馬醫(yī)保強制要求參加保險，否則就要罰款，所以過去不少沒有買醫(yī)保的民眾就不得不買了，但親自操作之后發(fā)現(xiàn)申請并沒有想象中那么難。申請表中的問題都是個人和家庭基本資料，名字、生日、住址、夫妻子女之類的;然后就是個人的收入狀況、去年的報稅、今年的收入、家庭人數(shù)、需要贍養(yǎng)的人數(shù)、需要撫養(yǎng)的人數(shù)、銀行存款之類動產(chǎn)。

填完表格之后在線簽名提交，美國衛(wèi)生部工作人員收到之后會花幾個工作日的時間審閱申請，然后就會電郵通知你審批結(jié)果下來了，要申請人去網(wǎng)站查收。政府怕你收不到電郵或者電郵被歸入垃圾箱（那種正文只有一行鏈接的電郵很難不被看作垃圾郵件），他們還會特地發(fā)一份信件到申請人填的家庭住址。

申請標(biāo)準(zhǔn)也不高，而且要求只有兩類：一是美國有居民權(quán)的移民或公民，二是收入高于貧困線但低于貧困線四倍。美國申請社會福利的標(biāo)準(zhǔn)看的是家庭可支配收入，不動產(chǎn)是不考慮的，所以覆蓋面其實比想象的要大得多。而且貧困線的標(biāo)準(zhǔn)也是按照家庭人口數(shù)量計算的，人數(shù)越多貧困線越高，意味著享受的福利自然越多。每年聯(lián)邦勞工部都會出臺貧困線的標(biāo)準(zhǔn)，申請人對號入座基本上就可以確定自己是否符合資格。當(dāng)然，不懂英文或者規(guī)則的移民可以求助地方政府和相關(guān)社區(qū)組織。

批準(zhǔn)之后，申請人就需要回到網(wǎng)站去選擇自己喜歡的醫(yī)療保險了。對于符合要求的家庭，聯(lián)邦政府會負擔(dān)部分醫(yī)保支出，單職工中等收入的三口之家每月平均可以獲得聯(lián)邦政府兩百元左右的補貼。申請者可以選擇是直接拿全部的補貼，還是拿部分的補貼，剩下的年底以退稅形式返還，或一分錢補貼不要全部以退稅返還，具體怎么選擇取決于每個家庭的經(jīng)濟安排。在選定了補貼怎么用之后，申請人就需要在數(shù)百個醫(yī)療保險里面選擇了，其過程和我們在淘寶買東西沒多少差別。

醫(yī)保按照級別分為白金、金、銀、銅級計劃，每個計劃下面都有許多個保險公司提供不同的保險?？傮w來說，銅計劃保費低，每個月幾十塊錢，但自付額高;白金計劃保費高，自付額低。所謂自付額，就是在保險公司掏錢之前申請人自付的部分。比如你做個手術(shù)，買的是銅計劃就要自付三千，銀計劃則只要一千，金計劃只要幾百，白金計劃則可能保險公司全包。怎么選擇取決于申請人的身體情況和收入狀況，如果申請人身體好天天鍛煉百病不生，那么白金計劃的高保費就很劃不來;但申請人如果慢性病纏身，三天兩頭看醫(yī)生，而相比各種手術(shù)和高價藥來說，白金計劃的一月幾百美元保費可能根本不算什么，那么自然買白金計劃。

奧巴馬醫(yī)保網(wǎng)站

當(dāng)然白金計劃和銅計劃的差別也不僅于此。比如說看?？崎T診，白金計劃只需要付掛號費35美元;住院的話，白金計劃只要付500美元自付額;急診，100美元掛號費;實驗室，35美元;X光磁共振之類的，35美元;外科手術(shù)，100美元……甚至白金計劃申請人買了健身房的會籍還有保險公司報銷！而以上各項醫(yī)療服務(wù)，對于銅計劃申請人而言全部是50%自付。而筆者引用的這些數(shù)字還是同一家公司制訂的。

那么我們草根小民怎么斗得過專業(yè)的保險公司呢？這里就體現(xiàn)出市場競爭的優(yōu)勢了。因為市場上保險公司不止一家，每家的計劃都會有所不同，申請人根據(jù)自身情況，不排除買A公司的銅計劃卻比C公司的銀計劃還要好的情況出現(xiàn)。當(dāng)然這些選擇很個性化，比如你覺得A的銅計劃比C的銀計劃要好，僅僅是因為前者包了牙科，而你今年恰好要拔牙;或者前者包了產(chǎn)后康復(fù)，而你們家打算今年添丁。保險公司也不可能知道你個人方方面面的計劃安排，因此在市場化服務(wù)供應(yīng)量足夠的情況下，找到一個合適的保險并不難。以紐約市為例，該市居民就有330多種保險可供選擇。

在選定自己的保險之后，奧巴馬醫(yī)保的網(wǎng)站會給申請人保險公司在線支付保費的鏈接，點進去付錢之后半個月就收到醫(yī)?？??？梢哉f整個申請流程是非常便捷的，如果申請人不會因為數(shù)百個保險選花了眼的話，一周內(nèi)就可以完成，而花在網(wǎng)站上的時間理論上不超過兩小時。

那么為什么奧巴馬醫(yī)保被人吐槽得這么厲害呢？

第一，當(dāng)初做的網(wǎng)站的確很爛，層層轉(zhuǎn)包最后轉(zhuǎn)到了印度的手工作坊，就跟國家課題最后轉(zhuǎn)包到大學(xué)本科生課程設(shè)計了一樣。但承包這個項目的公司也并非小公司，而是做了不少政府網(wǎng)站的專門公司，做得這么差只能說政府項目監(jiān)管不嚴(yán)格，以及承包商違規(guī)轉(zhuǎn)包了。印度公司因為文化差異問題，網(wǎng)站設(shè)計的時候甚至沒有考慮到美國夏時制轉(zhuǎn)換的問題，結(jié)果居然因此死機了幾天。而且將醫(yī)保集中管理之后，本來民眾隨時可以買的醫(yī)保變成每年只有幾個月可以買，導(dǎo)致網(wǎng)站流量在短時間內(nèi)非常密集，事先準(zhǔn)備不充分的情況下很容易崩潰。

其實網(wǎng)站做得蠻人性化，申請之前就可以通過輸入基本信息讓系統(tǒng)幫忙計算各項開支，有完整的醫(yī)保公司計劃可供詳細比較，還有相當(dāng)完備的在線求助問題集，以及非常有耐心的人工服務(wù)（不是印度人哦）。筆者曾和人工服務(wù)的衛(wèi)生部工作人員嘮嗑，得知他們成了申請人發(fā)泄的替罪羊，而其實對于技術(shù)問題他們也是無能為力的?？梢哉f第一印象沒有搞好，后面怎么修復(fù)都難了。

第二，因為網(wǎng)站問題，曾經(jīng)出現(xiàn)有病人因為醫(yī)保遲遲批不下來而不得不搬出醫(yī)院，結(jié)果沒有及時得到治療（倒不是醫(yī)院不收，而是病人自己怕出院時醫(yī)療費付不起，成了債務(wù)最后不得不申請破產(chǎn)），有小孩因為醫(yī)保跟不上沒有及時打流感疫苗結(jié)果得了流感等現(xiàn)象。十天半個月沒有醫(yī)保搞不好就會死人，所以稍有問題就會被無限放大。

而現(xiàn)在吐槽這么多還存在一個輿論導(dǎo)向的問題。反對奧巴馬醫(yī)保的共和黨自然是不遺余力地抹黑，原本期待從奧巴馬醫(yī)保中得利的低收入群體因為共和黨的阻撓沒有獲利，自然也會抨擊奧巴馬醫(yī)保，而奧巴馬醫(yī)保中獲利最大的中產(chǎn)階級也會站出來數(shù)落奧巴馬政府的不是。為啥？會哭的孩子有奶喝嘛。中產(chǎn)階級作為最大的票倉，哭窮還來不及，哪里會站出來說奧巴馬醫(yī)保的好？要說，也是說奧巴馬醫(yī)保還不夠好，還有值得改進的空間。

但最關(guān)鍵的問題則出在聯(lián)邦制和美國黨派斗爭之上，這兩個問題對于美國可以說是無解的。上面的申請流程是美國民主黨州的一般情況，而美國還有一半人口是“二般”的。

因為美國的聯(lián)邦制，美國各州在對待奧巴馬醫(yī)保的問題上態(tài)度差異很大。富裕一些的州，特別是民主黨占多數(shù)的州，如紐約州和加州，都會設(shè)立自己的醫(yī)保市場網(wǎng)站，各保險公司和申請人與州政府的網(wǎng)站掛鉤，然后統(tǒng)一由州政府去和聯(lián)邦政府要補貼，核對材料證件等等，大大優(yōu)化了程序，方便申請人在短時間內(nèi)獲得醫(yī)保。在這些州，奧巴馬醫(yī)保網(wǎng)站辦得好不好是無關(guān)緊要的，因為民眾去的都是各州自己的醫(yī)保網(wǎng)站，分流了聯(lián)邦網(wǎng)站的流量，而一個州申請人也就幾十萬到幾百萬不等，根本不會出現(xiàn)網(wǎng)站死機的問題。

美國聯(lián)邦衛(wèi)生服務(wù)部1 月底表示，目前已有超過950 萬民眾登記申請2015 年度的聯(lián)邦醫(yī)保，提前超出預(yù)期目標(biāo)

可南部的共和黨州就不同，首先他們以沒錢為由不設(shè)立獨立的醫(yī)保網(wǎng)站，這就使得申請程序發(fā)生了變化。首先申請人必須要去聯(lián)邦網(wǎng)站確定自己是符合資格的，然后申請人要去各州的辦公室交材料，各州審閱無誤之后，再去聯(lián)邦網(wǎng)站買保險。這中間多出來的環(huán)節(jié)就給了南部共和黨州阻撓奧巴馬醫(yī)保執(zhí)行的空間：交材料審閱要花時間，材料不夠補充材料還要時間，關(guān)于補貼數(shù)額多少申請人也要和政府工作人員反復(fù)核對……而且因為奧巴馬醫(yī)保法案涉及個人收入稅的抵扣返還問題，哪些算收入哪些算支出是一個非常繁復(fù)的稅法問題，別說普通民眾搞不清，政府工作人員也拎不清這種每年必改的稅法。雖然相關(guān)法律法規(guī)都在網(wǎng)上掛著，但沒有幾個人可以掌握得了，更弄不清楚怎么運用這些稅法條文，為這事情請律師有點小題大做，但真遇到個不靠譜或者思維短路的政府工作人員把申請人收入支出算錯了，導(dǎo)致你不符合申請標(biāo)準(zhǔn)的話，那一年幾千塊的商業(yè)醫(yī)保估計會讓你欲哭無淚。結(jié)果就出現(xiàn)民眾在州辦公室和聯(lián)邦衛(wèi)生部之間疲于奔命，州政府的拖沓遲緩很大程度上干擾了奧巴馬醫(yī)保的正常運作，然后共和黨人又以此攻擊奧巴馬政府辦事不力，說奧巴馬醫(yī)保勞民傷財，某種程度上說這是一個他們自己制造的惡性循環(huán)。

也許有人會問，各州政府在下面做手腳奧巴馬就這么看著不管么？嘿，很大程度上還真的就只能看著不管。聯(lián)邦最高法院上世紀(jì)90年代有過判決，聯(lián)邦政府對于州政府不能“指手畫腳”（Commandeer）。別說醫(yī)保改革聯(lián)邦管不著，90年代這樁案子可是一群州警察打官司抗議聯(lián)邦政府讓他們對槍械持有人查背景資料的，認為聯(lián)邦管得太多給得太少，他們加班加點太辛苦，撂挑子不干了去打官司，最后居然還真的贏了。在這樣一個有美國特色的地方治理制度下，政令不出國會山實在是太正常了。奧巴馬能拿下面那些曠工磨洋工的州政府工作人員怎么樣？派聯(lián)邦調(diào)查局去查？共和黨巴不得來一出政治迫害的悲情劇呢。

而且最高法院2012年的那個判決又給奧巴馬政府制造了新的困難。大多數(shù)人只看到了最高法院保住了奧巴馬醫(yī)保法案，但在其中一個重要條款上，高院卻支持共和黨各州（本案原告），那就是奧巴馬醫(yī)保里面的“低收入醫(yī)保擴大條款”不能強制各州執(zhí)行，只能讓各州自愿加入。

為了推銷醫(yī)改法案，奧巴馬可謂不遺余力。圖為奧巴馬聯(lián)手前總統(tǒng)比爾· 克林頓，共同推銷其所倡導(dǎo)的醫(yī)療改革法案

為了解釋清楚美國聯(lián)邦制的奇葩之處，我們有必要解釋一下美國聯(lián)邦和州在這種項目中是如何互動的。

首先，聯(lián)邦1965年立法設(shè)立一個叫做Medicaid的低收入醫(yī)保項目，專門給貧困線以下的民眾，所有開支政府全包。然后各州政府先后立法，加入這個項目，并且加入的同時接受聯(lián)邦政府定下的各種規(guī)矩，如數(shù)據(jù)分享，資料共享，上下級單位對接，某些事務(wù)接受聯(lián)邦領(lǐng)導(dǎo)啊什么的。五十個州的州政府為了滿足本州窮人看醫(yī)生的需求，陸陸續(xù)續(xù)都加入了這個項目。低收入民眾如果要申請Medicaid，那就去州政府那邊辦理，州政府負責(zé)核查資質(zhì)收入，批準(zhǔn)之后申請人就可以去那些掛靠了Medicaid項目的民營醫(yī)保公司辦理專門的醫(yī)保，然后有病就去看醫(yī)生。醫(yī)生給保險公司開賬單，保險公司拿賬單給州政府，州政府再和聯(lián)邦政府分攤費用。非常復(fù)雜，非常碎片化。

因為過去低收入醫(yī)保對于收入的要求比較嚴(yán)格，單人每個月收入一千美元（大致數(shù)據(jù)，各州不同，隨物價變動）以下的才符合資格申請，而美國現(xiàn)在窮人多了，可是窮到那個份上的倒還真沒多少。那么這些“不是那么窮”的窮人咋辦呢？有些人的收入可能就是每個月1100美元怎么辦？這多100塊學(xué)門手藝也強過買份保險是吧？但沒有保險一旦生了大病，最后窮人付不起天價醫(yī)療費用，還是轉(zhuǎn)嫁給了買得起保險的人。所以奧巴馬醫(yī)改的一部分內(nèi)容就是擴大低收入醫(yī)保的覆蓋范圍，讓更多“不那么窮”的窮人可以享受免費醫(yī)保。

關(guān)鍵就是這“擴大”的那一部分，到底算是舊的Medicaid基礎(chǔ)上增加的呢，還是算一個新的聯(lián)邦項目？如果是前者，原本已經(jīng)加入Medicaid項目的各州政府無需重新申請，重新立法，蕭規(guī)曹隨繼續(xù)按老規(guī)矩辦就是了;而如果是后者，那么就要走程序，各州重新申請重新立法，有權(quán)參加也有權(quán)不參加。奧巴馬政府支持前者，認為各州按老規(guī)矩辦就是了;而共和黨各州支持后者，要求給他們不參加的權(quán)利。最后高院裁決，各州自愿參加。而這參加不參加“低收入醫(yī)保擴大”又成了各級政府選舉的熱門話題，有些共和黨州如路易斯安那州堅決不參加，有些共和黨州如得州則選擇參加，有些共和黨/民主黨的搖擺州如克林頓老家南部的阿肯色州則是民主黨州長在臺上就參加，現(xiàn)在共和黨州長上臺又要不參加。美國的黨爭已經(jīng)玩到了拿人命當(dāng)立場的程度了。

而現(xiàn)在高院又在審閱另一個奧巴馬醫(yī)保的關(guān)鍵條款：如果州政府不愿意/沒能力設(shè)立自己獨立的醫(yī)保市場網(wǎng)站，聯(lián)邦政府大包大攬“越俎代庖”的行為算不算侵犯州的主權(quán)，算不算剝奪了州自愿參與聯(lián)邦項目的權(quán)力？如果高院這次又站在共和黨州一邊，那以后美國的醫(yī)保市場就徹底分裂了，民主黨州民眾可以購買政府補貼的醫(yī)保，而共和黨州則只能被迫購買商業(yè)醫(yī)療保險了。

奧巴馬醫(yī)保從2009年開始討論起，到現(xiàn)在都經(jīng)歷三輪選舉周期了，而次次都能成為選舉的熱門話題，共和黨也真是蠻拼的。在這種情況下，奧巴馬醫(yī)保沒有夭折已經(jīng)謝天謝地了。而且奧巴馬醫(yī)保本來就不該找奧巴馬負責(zé)，要知道從西奧多·羅斯?？偨y(tǒng)主張搞全民醫(yī)保那一天起，美國人民等了一百多年呢！