張楓逸

針對小醫(yī)院門可羅雀，大醫(yī)院人滿為患的尷尬現(xiàn)象，從2014年10月，浙江分批啟動全省分級診療試點。居民在看病就診時，須首先到當?shù)鼗鶎俞t(yī)療機構首診。將通過差異化設定不同等級醫(yī)療機構的報銷比例、起付標準、醫(yī)療服務價格，引導患者分流就診。

建立“小病在社區(qū)醫(yī)院，大病到大醫(yī)院”的分級診療模式，是新一輪醫(yī)改的重要內容。浙江、遼寧、四川等省都陸續(xù)推出分級診療方案，價格杠桿成為普遍措施?；颊呷绻麤]有經過首診、轉診流程而自行到上級或跨統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)院就診，醫(yī)保的報銷比例將比轉診病人下降10～20個百分點，甚至不排除不予報銷的情況。

近些年，實行城市居民醫(yī)保、農村新農合之后，看病難問題得到很大改觀，過去因為經濟原因，小病忍著，大病拖著，有意推遲治療、耽擱病情的現(xiàn)象明顯減少。但是“看病亂”的現(xiàn)象成為長期存在的醫(yī)療體制弊端。尤其是在大城市，老百姓生病了，不是先到社區(qū)診所，而是直奔最高端的三甲醫(yī)院。事實上，有調查顯示，到大醫(yī)院就診的病人中，70%都是普通疾病，在社區(qū)就能解決。大醫(yī)院用最優(yōu)質、最稀缺的醫(yī)療資源，來對付大量的常見病和多發(fā)病，造成資源的嚴重浪費，也大大影響了診療秩序，加劇了“看病難”現(xiàn)象。這是大醫(yī)院人滿為患的一個重要原因。所以，推行分級診療制度，對方便普通患者就近就醫(yī)、避免基層醫(yī)療資源閑置均有現(xiàn)實意義。

通過差別化的醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付制度加以引導固然是一種手段，但還遠遠不夠。隨著人們收入水平的提高，價格杠桿的作用被大大弱化，多花點錢看病對于很多人來說也是可以接受的。大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構的報銷比例差距過小，起不到多大作用；差距過大，又會有損醫(yī)療保障的公平公正。一些地方自行規(guī)定“越級診療不予報銷”，更是侵害了參保者的合法權益，有悖于醫(yī)保制度的初衷，值得商榷。

其實，大醫(yī)院的收費標準原本就比小醫(yī)院高。廣州媒體曾經做過一個調查，同樣是針灸，大醫(yī)院的收費貴過社區(qū)醫(yī)院三倍。再加上患者往返的交通費用，排隊掛號的時間成本，到大醫(yī)院看病的綜合成本遠遠高于社區(qū)醫(yī)院。即便如此，許多患者依然對大醫(yī)院趨之若鶩，對家門口的社區(qū)醫(yī)院不屑一顧。顯然，錢并不是關鍵問題。

真正阻礙分級診療的，首當其沖還是醫(yī)療資源分配不均。一直以來，我們國家的醫(yī)療衛(wèi)生資源呈現(xiàn)倒金字塔結構，全國80%的醫(yī)療資源集中在大城市，集中在大醫(yī)院。相比之下，基層醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療水平低、設備少、優(yōu)秀人才匱乏，無法贏得患者的信任。其次，公眾醫(yī)學常識缺乏也是重要因素。生了病，老百姓往往無法自行判斷病情大小，輕重緩急，又擔心到小醫(yī)院被誤診或延誤治療，索性直奔大醫(yī)院掛專家號。

分級診療不能僅靠價格杠桿，應該通過引導大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立醫(yī)聯(lián)體，開展技術合作、人才交流，切實提高基層醫(yī)療機構實力，重塑公眾對基層醫(yī)院的信心；同時，加大醫(yī)療衛(wèi)生常識的宣傳普及，幫助群眾了解常見病、多發(fā)病的發(fā)病規(guī)律和防治手段，逐步養(yǎng)成小病進社區(qū)的意識，不再盲目選擇大醫(yī)院。