曹健

9月11日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（下稱《意見》）?！兑庖姟穼⒁蕴岣呋鶎俞t(yī)療服務(wù)能力為重點(diǎn)，以常見病、多發(fā)病、慢性病分級(jí)診療為突破，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及。《意見》中所提出的各種措施與標(biāo)準(zhǔn)看起來非常美好，然而要真正執(zhí)行起來并落實(shí)到位絕非易事。

為什么需要分級(jí)診療

自上個(gè)世紀(jì)90年代，我國(guó)實(shí)行醫(yī)保報(bào)銷制度及醫(yī)療服務(wù)體系放開以來，原有的分級(jí)診療制度逐漸瓦解。居民就醫(yī)首選大型三級(jí)醫(yī)院，“大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院門可羅雀”的景象在全國(guó)各地早已成為一種常態(tài)，以至于看病難的問題日漸凸顯。這種不合理的狀況反過來又加劇了看病難和看病貴的問題，導(dǎo)致醫(yī)療資源配置不合理與資源浪費(fèi)情況進(jìn)一步顯現(xiàn)，而不合理就醫(yī)與缺乏分級(jí)診療體系，是出現(xiàn)這一問題的核心原因。

據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)，2014年全國(guó)25860家醫(yī)院中，三級(jí)醫(yī)院僅有1954家（占比7.56%），但是其所提供的醫(yī)療服務(wù)量卻達(dá)到了14億人次，占全國(guó)所有醫(yī)院診療人次的47.1%（2014年全國(guó)醫(yī)院總診療人次29.7億）;而位于最底層的一級(jí)和未定級(jí)醫(yī)院有17056家（占比65.96%），卻僅僅提供了3.2億人次的診療量（占比10.78%）。一級(jí)與三級(jí)醫(yī)院在數(shù)量與服務(wù)提供量上的巨大反差，顯示出我國(guó)醫(yī)療服務(wù)格局的極度失衡。

居民就醫(yī)蜂擁至三級(jí)醫(yī)院，不但導(dǎo)致就醫(yī)體驗(yàn)下降，另外一個(gè)最直接的后果就是推高了整體醫(yī)療費(fèi)用。我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系的特性，決定了三級(jí)醫(yī)院在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方面高于一、二級(jí)醫(yī)院。以2014年的人均門診費(fèi)用為例，三級(jí)醫(yī)院的人均門診費(fèi)用要比二級(jí)醫(yī)院高出53.3%，比社區(qū)中心高出192%。如果三級(jí)醫(yī)院的診療人次有40%能夠轉(zhuǎn)移到二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行就診的話，那么全國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生支出每年至少將節(jié)約525億元。

由此可見，導(dǎo)致看病難看病貴的問題相當(dāng)大的一部分原因是由于分級(jí)診療制度的缺失。因此，重建分級(jí)診療制度對(duì)于緩解看病難看病貴的問題具有極為重要的作用。

需要什么樣的分級(jí)診療制度

在國(guó)際上并沒有與分級(jí)診療完全相符的概念，與之相近的是“三級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)模式”和“守門人”制度。三級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)模式是指：三級(jí)醫(yī)院主要承擔(dān)危重疾病的診療和疑難復(fù)雜疾病的診療;二級(jí)醫(yī)院主要承擔(dān)一般疑難復(fù)雜疾病和常見多發(fā)病的診療;基層衛(wèi)生服務(wù)中心主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病的診療和慢性疾病管理、康復(fù)治療等，如日本的三級(jí)醫(yī)療圈。而“守門人”制度則是指由全科醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行首診，并由全科醫(yī)生管理和協(xié)調(diào)病人的轉(zhuǎn)診，包括“轉(zhuǎn)上”和“轉(zhuǎn)下”的雙向轉(zhuǎn)診，最典型的就是英國(guó)NHS（國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)）制度。

對(duì)于分級(jí)診療，國(guó)際上也并沒有固定與統(tǒng)一的模式。如英國(guó)NHS制度，把全科醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為并行的醫(yī)療服務(wù)板塊進(jìn)行設(shè)計(jì)。美國(guó)則采用“管理式醫(yī)療”，引入第三方管理，利用各保險(xiǎn)公司以及健康組織競(jìng)爭(zhēng)形成費(fèi)用約束倒逼機(jī)制，將患者控制在基層就醫(yī)。而日本則是通過劃分三級(jí)醫(yī)療圈，進(jìn)行醫(yī)療資源配置，然后通過對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的激勵(lì)和約束來實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。

對(duì)于我國(guó)來說，實(shí)行分級(jí)診療的目的在于通過引導(dǎo)患者合理有序就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式，通過建立全科醫(yī)生隊(duì)伍和提升基層醫(yī)院以及縣級(jí)（二級(jí)）醫(yī)院的服務(wù)能力，從而最終解決看病難看病貴的問題。

重建分級(jí)診療制度的難點(diǎn)與路徑

羅馬不是一日建成的，分級(jí)診療制度的重建也絕非一蹴而就，面臨的問題依然很多。

首先，我國(guó)并沒有建立起健全的全科醫(yī)師（培養(yǎng)）體系和法律強(qiáng)制的轉(zhuǎn)診制度。而歐美國(guó)家，如英國(guó)、澳大利亞、美國(guó)等分級(jí)診療體系做得較好的國(guó)家，其前提都是具備家庭醫(yī)生制度（含培養(yǎng)體系）和強(qiáng)制的轉(zhuǎn)診機(jī)制。

其次，缺乏一支能夠提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的“守門人”隊(duì)伍，亦即全科醫(yī)生人才的匱乏。按照《意見》中所提出的實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生的目標(biāo)，那么我國(guó)將需要27萬(wàn)～ 40萬(wàn)名全科醫(yī)生;如果按照國(guó)際上的標(biāo)準(zhǔn)，每名全科醫(yī)生服務(wù)2000人口，那么在我國(guó)完全建立起全科醫(yī)生隊(duì)伍至少需要68萬(wàn)名全科醫(yī)生。而我國(guó)到目前為止，全科醫(yī)生不足8萬(wàn)人，尚有巨大缺口。

第三，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的不合理，導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)院缺乏分流患者的動(dòng)力。由于公立醫(yī)院普遍需要依靠自身的運(yùn)營(yíng)來維持發(fā)展，對(duì)于患者不但是來者不拒，甚至想盡辦法吸引更多患者前來就診。三級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)人才優(yōu)勢(shì)、品牌效應(yīng)等方面具有一、二級(jí)醫(yī)院無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，因此，對(duì)于患者無(wú)疑更具有吸引力。

第四，不同等級(jí)醫(yī)院間醫(yī)保報(bào)銷比例級(jí)差較低，也在一定程度上誘導(dǎo)患者優(yōu)先選擇三級(jí)醫(yī)院就診。如現(xiàn)有的一、二級(jí)醫(yī)院之間，二、三級(jí)醫(yī)院之間的醫(yī)保報(bào)銷比例級(jí)差不大，各省份基本上都在10%左右，而國(guó)外分級(jí)診療制度做得好的國(guó)家其報(bào)銷比例則懸殊較大。如在新加坡不經(jīng)過轉(zhuǎn)診，擅自去三級(jí)醫(yī)院就診醫(yī)保將不予報(bào)銷。

第五，提高縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力，將縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣的目標(biāo)缺乏有效、持續(xù)的財(cái)政支持，如何重建縣級(jí)醫(yī)院籌資體系，是縣級(jí)政府面臨的一大難點(diǎn)。

最后，趨高就醫(yī)心理因素的存在，也使得患者在就醫(yī)時(shí)更愿意選擇三級(jí)醫(yī)院，而非低級(jí)別醫(yī)院，即使是最常見的發(fā)燒感冒。此外，由于基層醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平落后，導(dǎo)致患者的不信任，而被迫去二、三級(jí)醫(yī)院就診。

物有本末，事有終始。分級(jí)診療制度的完善與實(shí)施，仍需從根源上解決問題。首先，要實(shí)現(xiàn)基層首診，必須建立起完善的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度以及大幅提高全科醫(yī)生待遇，使其收入水平能夠與?？漆t(yī)生差距不大，讓更多的醫(yī)生愿意從事此項(xiàng)工作。全科醫(yī)生培養(yǎng)制度的建立還需要從全行業(yè)的角度出發(fā)，將所有的民營(yíng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也納入其中，而非只針對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二，縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力的提升離不開資金的投入，現(xiàn)在最迫切的就是需要建立起新的縣級(jí)醫(yī)院籌資體系，包括對(duì)醫(yī)院沉淀資產(chǎn)的再利用、搭建縣級(jí)醫(yī)療投融資平臺(tái)、醫(yī)療資產(chǎn)的信托化以及進(jìn)行區(qū)域化運(yùn)作等，而非完全依靠政府加大投入。

最后，理順基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二、三級(jí)醫(yī)院之間的利益關(guān)系，單純依靠技術(shù)幫扶、分工協(xié)作，難以實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的順暢轉(zhuǎn)診與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。此外，需要改變現(xiàn)有醫(yī)院收費(fèi)機(jī)制，如鼓勵(lì)實(shí)現(xiàn)“基層檢查、上級(jí)診斷”、上級(jí)醫(yī)院出具診療方案的模式都需要對(duì)于醫(yī)院的現(xiàn)有收費(fèi)體系進(jìn)行重新設(shè)計(jì)。