大病保險(xiǎn)能否破解“看病貴”難題？

張春俠

“救護(hù)車(chē)一響，一頭豬白養(yǎng)”“一場(chǎng)大病消滅一個(gè)中產(chǎn)階級(jí)”。近年來(lái)，大病成為不少家庭“致貧”、“返貧”的直接原因。8月2日，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》（簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》），明確提出今年年底前，大病保險(xiǎn)要覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，支付比例要達(dá)到50%以上。到2017年，要建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度。

作為基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，大病保險(xiǎn)能否發(fā)揮“雙保險(xiǎn)”作用、破解百姓“看病貴”難題，成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。

大病保險(xiǎn)可緩解百姓壓力

早在2012年8月，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)等六部委便印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，并在部分地區(qū)進(jìn)行大病保險(xiǎn)試點(diǎn)。

據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任梁萬(wàn)年介紹，截至今年4月底，31個(gè)省份均已開(kāi)展試點(diǎn)相關(guān)工作，其中北京等16個(gè)省份全面推開(kāi)，分別有287個(gè)和255個(gè)地級(jí)以上城市開(kāi)展了城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的大病保險(xiǎn)工作，覆蓋約7億人口。大病患者實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例提高了10到15個(gè)百分點(diǎn)，有效緩解了群眾因大病致貧和返貧的問(wèn)題。

按照世界衛(wèi)生組織的定義，一個(gè)家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出大于或超過(guò)家庭一般消費(fèi)的40%，就意味著這個(gè)家庭發(fā)生了災(zāi)難性醫(yī)療支出。國(guó)際醫(yī)學(xué)權(quán)威雜志《柳葉刀》的數(shù)據(jù)顯示，2011年中國(guó)災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生比例為12.9%。尤其對(duì)農(nóng)民而言，看一場(chǎng)大病動(dòng)輒十幾萬(wàn)、幾十萬(wàn)，很可能因病致貧、因病返貧。

如今《意見(jiàn)》正式出爐，標(biāo)志著大病醫(yī)保全覆蓋工作正式展開(kāi)，并要求與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。

“目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民住院醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例大體能達(dá)到50%以上，加上大病保險(xiǎn)，未來(lái)城鄉(xiāng)居民總體實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例能超過(guò)70%。”南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)認(rèn)為，大病保險(xiǎn)的全面實(shí)施能有效緩解因病致貧、因病返貧問(wèn)題。

而在北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院教授李玲看來(lái)，大病保險(xiǎn)只能在短期內(nèi)緩解老百姓的看病壓力，“要真正消除老百姓的后顧之憂，僅僅靠大病保險(xiǎn)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。我們要做的是把醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保形成聯(lián)動(dòng)機(jī)制，以最少的錢(qián)給老百姓看好病。得大病最終的費(fèi)用不超過(guò)5%或10%，就真的沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)了?！?/p>

中國(guó)人民大學(xué)中國(guó)社會(huì)保障研究中心副主任楊立雄教授也認(rèn)為，大病保險(xiǎn)不可能徹底解決“看病貴”問(wèn)題，“這只是一個(gè)措施，并不是解決問(wèn)題的關(guān)鍵，醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)院、藥品必須放在一個(gè)視角下，這涉及醫(yī)療衛(wèi)生體系改革，是很復(fù)雜的?！?/p>

大病保險(xiǎn)能否持續(xù)

此前，大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)都要以政府部門(mén)規(guī)定的病種為限，目錄之外的病種不能報(bào)銷(xiāo)?！兑庖?jiàn)》的亮點(diǎn)之一便是明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為“大病”的界定標(biāo)準(zhǔn)，即只要發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，不分病種都將能報(bào)銷(xiāo)。那么，錢(qián)從哪里來(lái)呢？

按照制度設(shè)計(jì)，資金來(lái)源是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金中劃出5%至10%作為大病保險(xiǎn)資金，委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。這就意味著資金量只能取決于從醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金劃出的錢(qián)到底有多少。

“我們現(xiàn)在實(shí)行的大病保險(xiǎn)，是在醫(yī)保原有的池子里舀一盆水出去，籌資水平是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。”李玲認(rèn)為，如果醫(yī)療改革不能在醫(yī)院這個(gè)環(huán)節(jié)取得突破，大病保險(xiǎn)還可能助長(zhǎng)過(guò)度醫(yī)療甚至騙保傾向，“現(xiàn)在醫(yī)院是創(chuàng)收機(jī)制，醫(yī)生為了掙錢(qián)會(huì)多開(kāi)藥、多檢查，造成醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)?！?/p>

李玲認(rèn)為，要解決這個(gè)問(wèn)題，必須“開(kāi)源節(jié)流”。應(yīng)該鼓勵(lì)大家額外買(mǎi)一份大病保險(xiǎn)，特別貧困的可以由政府資助。同時(shí)，要堅(jiān)決遏制過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，“如果趨利的制度不改變，在醫(yī)療費(fèi)用快速上升的情況下，大病保險(xiǎn)既不可持續(xù)，也解決不了根本問(wèn)題?！?/p>

大病保險(xiǎn)能否長(zhǎng)期持續(xù)下去？楊立雄認(rèn)為現(xiàn)在下結(jié)論還為時(shí)過(guò)早，“隨著個(gè)人收入的增長(zhǎng)，基金的絕對(duì)數(shù)額還是不斷增加的。但如果缺乏有效監(jiān)管，繳費(fèi)再多也是不可持續(xù)的?！?/p>

楊立雄認(rèn)為，大病保險(xiǎn)最大的問(wèn)題是商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)入造成醫(yī)療保險(xiǎn)制度的分割。此前，政府可以通過(guò)即時(shí)結(jié)算的方式對(duì)貧困家庭進(jìn)行救助，病人出院時(shí)負(fù)擔(dān)應(yīng)該承擔(dān)的部分即可。而商業(yè)保險(xiǎn)必須到年終才能結(jié)算，給病人造成了極大壓力?！吧虡I(yè)保險(xiǎn)是以盈利為目的的，像這種保障生命的問(wèn)題，是不應(yīng)該介入的。完全靠市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)配置資源，可能會(huì)本末倒置，甚至?xí)斐删薮蟮呢毟徊罹??！?/p>

醫(yī)療制度有待完善

“解決問(wèn)題的關(guān)鍵是改變醫(yī)院創(chuàng)收趨利的制度。醫(yī)院必須真正回歸公益，通過(guò)高薪養(yǎng)醫(yī)，鼓勵(lì)醫(yī)生以最少的錢(qián)給老百姓看好病?！睋?jù)李玲介紹，2012年，福建省三明市醫(yī)保虧損3.5個(gè)億。采取高薪養(yǎng)醫(yī)制度后，藥費(fèi)從14億元降到7億元。在大盤(pán)子不變的情況下，第一年便扭虧，醫(yī)保結(jié)余5000萬(wàn)元?！叭绻t(yī)院創(chuàng)收制度不改變，再?zèng)]有完善的成本控制機(jī)制，多少錢(qián)投進(jìn)去都是無(wú)底洞?！?/p>

相對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)，李玲更推崇以公立醫(yī)院為主體的低費(fèi)或免費(fèi)醫(yī)療制度。1949年到上世紀(jì)80年代，我國(guó)建立了中國(guó)特色的醫(yī)療保障制度，用不到世界1%的醫(yī)療資源解決了近四分之一人口的基本醫(yī)療衛(wèi)生保障，被世界衛(wèi)生組織和世界銀行推崇為世界的典范?！?014年，我國(guó)醫(yī)療支出已經(jīng)占到GDP的近6%，近3.6萬(wàn)億元，而2008年還只是1.2萬(wàn)億。這么大的投入，足以讓中國(guó)實(shí)現(xiàn)全民免費(fèi)醫(yī)療?！崩盍嵴f(shuō)，“大部分市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家都是免費(fèi)醫(yī)療體制?！?/p>

而在楊立雄看來(lái)，完全的免費(fèi)醫(yī)療是行不通的。他認(rèn)為，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，不可能再采用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)配置醫(yī)療資源的方式。而且，那是一種太低水平的保障，并存在醫(yī)療資源配置極為不公的現(xiàn)象，“現(xiàn)在完全靠政府稅收是不行的，我們只能靠社會(huì)保險(xiǎn)，通過(guò)個(gè)人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)和國(guó)家財(cái)政支持三方的力量共同解決。日本的醫(yī)療保險(xiǎn)和臺(tái)灣的全民健康保險(xiǎn)制度都非常值得我們借鑒！”楊立雄如是說(shuō)。