熊儉等

[摘要] 目的 探討前后聯(lián)合入路與單一入路對累及雙柱的復(fù)雜髖臼骨折的療效情況。 方法 分析我院2009年6月～2014年6月骨外科收治的82例復(fù)雜髖臼骨折患者臨床資料，依據(jù)手術(shù)入路方式不同進(jìn)行分組，前后聯(lián)合入路組50例和單一入路組32例。 結(jié)果 前后聯(lián)合入路組復(fù)雜髖臼骨折患者復(fù)位優(yōu)良率高于單一入路組，前后聯(lián)合入路組復(fù)雜髖臼骨折患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于單一入路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 前后聯(lián)合入路對累及雙柱的復(fù)雜髖臼骨折的療效明顯，預(yù)后良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 前后聯(lián)合入路；單一入路；復(fù)雜髖臼骨折

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）16-171-03

Observation of curative effect of combined anterior and posterior approach and single approach in treatment of complex two-column acetabular fractures

XIONG Jian SONG Zhenhe HAN Dawei LIU Hong SONG Zhihui

Department of Trauma and Orthopedics， Dongguan Kanghua Hospital， Dongguan 523080， China

[Abstract] Objective To explore curative effect of combined anterior and posterior approach and single approach in treatment of complex two-column acetabular fractures. Methods Clinical data 82 patients with complex two-column acetabular fractures who were admitted to our hospital from June 2009 to June 2014 were analyzed and they were allocated to the combined anterior and posterior approach group with 50 patients and the single approach group with 32 patients according to different approach methods. Results Excellent and good rate of reduction of patients with complex acetabular fractures in the combined anterior and posterior approach group was higher than that of the single approach group. Excellent and good rate of hip joint function recovery of patients with complex acetabular fractures in the combined anterior and posterior approach group was higher than that of the single approach group （P<0.05）. The difference was statistical significant. Conclusion Combined anterior and posterior approach in the treatment of complex acetabulum fractures has a significant curative effect and good prognosis， worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Combined anterior and posterior approach； Single approach； Complex acetabulum fractures

髖臼其所在的解剖位置較為特殊，當(dāng)受到高能量的撞擊或損傷時(shí)，會出現(xiàn)髖臼骨折，其屬于負(fù)重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型，對患者的日常生活造成嚴(yán)重的影響[1-2]。關(guān)于髖臼骨折入路問題一直是我科室研究的熱點(diǎn)問題，傳統(tǒng)單一手術(shù)入路對于髖臼骨折端暴露不是十分充分，對于患者有效的復(fù)位和牢固的固定均有不同程度的影響[3-4]。本研究通過對我院髖臼骨折患者臨床資料進(jìn)行分析，擬探討前后聯(lián)合入路與單一入路對累及雙柱的復(fù)雜髖骨折的療效情況，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年6月～2014年6月骨外科收治的82例復(fù)雜髖臼骨折患者臨床資料，依據(jù)手術(shù)入路方式不同進(jìn)行分組，前后聯(lián)合入路組50例，男31例，女19例，年齡18～66歲，平均年齡（35.6±10.4）歲，受傷原因：交通事故傷害45例，重物砸傷5例，新鮮骨折36例，陳舊骨折14例，受傷到手術(shù)時(shí)間4～40d，平均病程為（5.9±3.6）d。單一入路組32例，男19例，女13例，年齡19～68歲，平均年齡（36.9±10.0）歲，受傷原因：交通事故傷害22例，重物砸傷10例，新鮮骨折25例，陳舊骨折7例，受傷到手術(shù)時(shí)間8～41d，平均病程為（6.0±3.8）d。兩組復(fù)雜髖臼骨折患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 方法

單一入路組：采用髂腹股溝入路或者是Kocher-langenbeck入路。前后聯(lián)合入路組：采用髂腹股溝入路聯(lián)合Kocher-langenbeck入路。髂腹股溝入路，在恥骨聯(lián)合上方1～2cm通過腹股溝到髂前上棘，延伸到髂嵴中點(diǎn)，將髂嵴切開分離，進(jìn)行骨膜下剝離，對腹肌和髂肌進(jìn)行分離保護(hù)，髂窩內(nèi)填塞紗布加壓進(jìn)行軟組織保護(hù)和止血。在前方閉孔外腱膜平面，將腹股溝內(nèi)容物進(jìn)行辨別分離，在外側(cè)對深層面股外側(cè)皮神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)，在腹股溝韌帶上切開聯(lián)合肌腱，注意保護(hù)好肌腱避免誤傷，向內(nèi)側(cè)延伸切口，指導(dǎo)髂恥筋膜反折，對股血管束和聯(lián)合肌腱進(jìn)行保護(hù)，避免不必要的分離。將腹直肌同側(cè)進(jìn)行分離，進(jìn)入到膀胱前間隙。手術(shù)前將膀胱內(nèi)尿液排盡，放置引流管，避免對膀胱損傷。關(guān)閉切口進(jìn)行充分的止血，避免死腔，如果滲血較多，可以在四邊形區(qū)域或者內(nèi)側(cè)髂窩部位放置引流管。Kocher-langenbeck入路，以髂后上棘下外側(cè)作為切口的起點(diǎn)，在大粗隆偏上位置沿著股骨軸線向著遠(yuǎn)端延伸，將臀肌筋膜進(jìn)行鈍性分離，坐骨神經(jīng)走行在骨方肌內(nèi)側(cè)，在股骨止點(diǎn)部位切斷短的外旋肌群，對坐骨大切跡和小切跡進(jìn)行顯露。在髂骨翼顯露的時(shí)候向后上方向牽開，關(guān)節(jié)囊在髂骨下方邊緣充分的暴露，開放關(guān)節(jié)后面。足以保護(hù)臀上神經(jīng)血管束，如果有必要，對粗隆部截骨，充分的顯露髖臼上方的負(fù)重區(qū)域。拉鉤在坐骨大切跡和外側(cè)髂窩放置，經(jīng)過坐骨大切跡一直達(dá)到方形區(qū)。后柱復(fù)位要在股骨牽引下進(jìn)行器械復(fù)位，在復(fù)位滿意后通過復(fù)位鉗進(jìn)行臨時(shí)固定，逐個(gè)的進(jìn)行鋼板螺釘固定。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察兩組復(fù)雜髖臼骨折患者復(fù)位優(yōu)良率情況 參照Matta標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)后根據(jù)X線骨折復(fù)位進(jìn)行觀察[5-6]，優(yōu)：復(fù)雜髖臼骨折患者復(fù)位接近正常線；良：在股骨頭和髖臼有輕度的骨刺出現(xiàn)，有輕度的關(guān)節(jié)狹窄和輕度的硬化；中：股骨頭有輕度的斑點(diǎn)和半脫位，在股骨頭或者髖臼部位中有中度骨刺生成，中度關(guān)節(jié)間隙狹窄，有中度的硬化形成；差：股骨頭有塌陷發(fā)生，軟骨下有囊性變，股骨頭中度或者嚴(yán)重的斑點(diǎn)或者半脫位，股骨頭和髖臼有嚴(yán)重的骨刺形成，關(guān)節(jié)有狹窄和硬化發(fā)生。優(yōu)良率=優(yōu)+良。

1.3.2 觀察兩組復(fù)雜髖臼骨折患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率情況 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要針對患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分[7-8]，每一項(xiàng)均為6分：患者髖關(guān)節(jié)無疼痛，走路步態(tài)正常，髖關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍95°～100°，每一項(xiàng)均為5分：患者髖關(guān)節(jié)有輕微或者間歇性疼痛，不需要扶拐杖走路，但有輕微的跛行，髖關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍80°～95°，每一項(xiàng)均為4分：步行之后有疼痛，但是休息后疼痛消失，長距離要扶拐杖行走，髖關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍70°～80°，每一項(xiàng)均為3分：患者髖關(guān)節(jié)有中度疼痛，但是可以步行，跛行受到限制需要通過支撐物支撐，髖關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍60°～70°，每一項(xiàng)均為2分：患者髖關(guān)節(jié)有嚴(yán)重疼痛但是可以步行，步行受到限制，髖關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍<60°，每一項(xiàng)均為1分：患者臥床，步行有嚴(yán)重的疼痛。觀察患者評分情況，優(yōu)：總評分18分，良：總評分15～17分，可：總評分13～14分，差：總評分<13分。優(yōu)良率=優(yōu)+良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0建立數(shù)據(jù)庫，對于患者計(jì)數(shù)資料通過百分比表示，通過x2檢驗(yàn)分析，P<0.05則表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組復(fù)雜髖臼骨折患者復(fù)位優(yōu)良率情況（表1）

2.2 兩組復(fù)雜髖臼骨折患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率情況（表2）

3 討論

復(fù)雜髖臼骨折主要是指骨盆前柱和后柱同時(shí)發(fā)生了骨折，其往往具有兩條及以上的骨折線，包含兩種及以上簡單的髖臼骨折，隨著骨科技術(shù)的不斷發(fā)展，高能量的骨折類型明顯增多，復(fù)雜髖臼骨折作為常見的骨折類型也成明顯升高的趨勢[9-11]。復(fù)雜性髖臼骨折特殊在于骨折線需要跨過髖臼上方的髂骨，向前后雙柱發(fā)展，從解剖學(xué)位置上促使

髖臼關(guān)節(jié)面沿著骨盆軸逐步分離，形成了所謂的漂浮骨盆，其具有極其不穩(wěn)定，向后可能發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)骨折移位或者分離，骨盆環(huán)不穩(wěn)定等特點(diǎn)。復(fù)雜髖臼骨折涉及到前后柱的復(fù)雜骨折，骨折線長短不一，手術(shù)治療過程中二次創(chuàng)傷造成的出血量較多，同時(shí)髖臼解剖性復(fù)位不僅需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的手術(shù)操作，同時(shí)選擇何種手術(shù)入路，最大限度的暴露骨折斷端，同時(shí)減少創(chuàng)傷成為骨外科研究的重點(diǎn)。單一的前方入路雖然其經(jīng)過髂腹股溝入路中段和髖臼內(nèi)側(cè)方形區(qū)進(jìn)入，對于后柱的顯露較充分，但是其剝離的面積相對較大，出血量較多。前后聯(lián)合入路可以對前后柱和方形區(qū)域進(jìn)行充分的顯露，對游離的骨塊來源進(jìn)行準(zhǔn)確的判定，在前后入路的相互協(xié)助之下，提高了復(fù)位過程中所需要的空間，利于手術(shù)器械的進(jìn)入，可以更加直觀的進(jìn)行解剖復(fù)位，降低了手術(shù)復(fù)位的難度，提高了復(fù)位的效率。前后柱聯(lián)合入路進(jìn)行立體型的固定，對于髖臼的固定更加牢固和穩(wěn)定，傳統(tǒng)單一入路則只是從一側(cè)進(jìn)行固定，另外一側(cè)沒有鋼板固定，會出現(xiàn)明顯的位移，對于術(shù)后功能恢復(fù)造成不良影響。前后聯(lián)合入路的手術(shù)視野較好，手術(shù)復(fù)位較準(zhǔn)確，為術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)奠定了重要的基礎(chǔ)。前后聯(lián)合入路不需要進(jìn)行臀肌的剝離，不需要闊筋膜張肌的剝離，只是需要進(jìn)行臀中肌和臀小肌下方的剝離，分離的范圍不是很大，異位骨化率相對較低。前后聯(lián)合入路可以充分的利用髂腹股溝入路聯(lián)合Kocher-langenbeck入路協(xié)同作用，對復(fù)雜骨折類型進(jìn)行準(zhǔn)確的判定，直接復(fù)位固定，充分的顯露髖臼部位不同區(qū)域，在直視條件下，促使髖臼解剖復(fù)位效果更佳理想，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量和感染的發(fā)生。綜上所述，與單一入路相比采用髂腹股溝入路聯(lián)合Kocher-langenbeck入路聯(lián)合治療累及雙柱的復(fù)雜髖臼骨折可以充分顯露術(shù)野有利于復(fù)位，解剖復(fù)位率高內(nèi)固定牢固穩(wěn)定，遠(yuǎn)期的髖關(guān)節(jié)功能好，并發(fā)癥少。

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（收稿日期：2015-04-18）endprint