邵鋒　盧緒章

[摘要]目的 探討PFNA與PFLAP治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效，尋找更有效的方法治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折。 方法 選擇不穩(wěn)定性老年轉(zhuǎn)子間骨折患者98例，按照數(shù)字表法將患者隨機分為PFNA組和PFLAP組，各49例。PFNA組采用PFNA手術(shù)治療，PFLAP組采用PFLAP手術(shù)治療，觀察兩組患者術(shù)中情況（手術(shù)切口大小、出血量、手術(shù)時間）、術(shù)后恢復情況（開始負重時間、骨折愈合時間、住院天數(shù)及1年后髖關(guān)節(jié)功能評分）及并發(fā)癥情況。 結(jié)果 所有患者平均隨訪23.5個月。PFNA組患者手術(shù)切口長度明顯比PFLAP組短（P<0.05）；手術(shù)時間、住院天數(shù)、術(shù)后開始負重時間較PFLAP組明顯縮短（P<0.05）；術(shù)中出血量較PFLAP組明顯減少（P<0.05）；兩組骨折愈合時間、髖關(guān)節(jié)功能評分無明顯差異（P>0.05）。PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PFLAP組（P<0.05）。 結(jié)論 PFNA具有手術(shù)切口小、手術(shù)時間短、出血量少、對機體內(nèi)環(huán)境干擾少，對手術(shù)耐受性較差的老年患者尤為適用，同時因其固定牢靠，可使患者盡早進行功能恢復鍛煉，減少并發(fā)癥，是治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折；防旋股骨近端髓內(nèi)釘；股骨近端解剖型鎖定鋼板

[中圖分類號] R683.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）16-174-04

Clinical controlled study on the treatment of senile unstable intertrochanteric fractures of femur with two methods

SHAO Feng LU Xuzhang

The Third Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College， Xinxiang 453003， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of PENA and PELAP in the treatment of senile unstable intertrochanteric fractures of femur and look for more effective therapy for the treatment of the disease mentioned above. Methods 98 elderly patients with unstable intertrochanteric fractures were chosen and randomly divided into PFNA group and PFLAP group according to number table， and there were 49 cases in each group. Patients in the PFNA group were treated with PFNA operation， and patients in the PFLAP group were treated with PFLAP operation. The intra-operative conditions （surgical incision size， amount of bleeding， operation time）， the postoperative recovery condition （the time of weight loading， the healing time of fracture， hospital stays and Harris hip scores one year after operation） and the complications of patients in the two groups were observed. Results All patients were followed up for average 23.5 months. The surgical incision lengths of patients in the PFNA group were obviously shorter than that in the PFLAP group （P<0.05）. The operation time， hospital stays and the time of weight loading after operation of patients in the PFNA group were significantly shorter than that in the PFLAP group （P<0.05）. The intra-operative amount of bleeding in the PFNA group significantly decreased compared that in the PFLAP group（P<0.05）. The healing time of fracture and Harris hip scores between the two groups had no significant difference （P>0.05）. The complication rate of the PFNA group was obviously lower than that of the PFLAP group （P<0.05）. Conclusion PENA has advantages of smaller incision， shorter operation time， less bleeding and less interference on the internal environment， which is especially suitable for elderly patients with poor tolerance for operation. At the same time， its stable fixation makes patients do functional exercise as early as possible and reduce complication. It is an effective method for the treatment of senile unstable intertrochanteric fractures.endprint

[Key words] Unstable trochanteric fractures； Proximal femoral nailantirotation； Proximal femoral anatomic locking plate

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于老年人，約為全身骨折的1.4%[1-2]。保守治療的患者需長期臥床，易引發(fā)肺部感染、褥瘡及心肺功能下降等并發(fā)癥。手術(shù)治療的患者并發(fā)癥較少，功能恢復較好，可于早期負重，已獲得許多研究的證實[3-4]。但內(nèi)固定尤其是不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定方式的選擇仍存在分歧。本研究對98例老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者隨機分組，分別采用防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）和股骨近端解剖型鎖定鋼板（PFLAP）治療，比較兩組內(nèi)固定方法的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2007年6月～2010年6月我院骨科收治的不穩(wěn)定性老年轉(zhuǎn)子間骨折患者98例。按照數(shù)字表法將患者隨機分為PFNA組和PFLAP組，各49例。PFNA組男22例，女27例；年齡65～84（74.3±7.6）歲；左髖骨折26例，右髖骨折23例；骨折原因：跌傷35例，交通傷6例，墜落傷8例。合并同側(cè)肱骨近端骨折1例，合并同側(cè)橈骨遠端骨折1例。合并心臟病3例，高血壓病6例，糖尿病2例，慢性支氣管炎3例。根據(jù)術(shù)前雙髖正側(cè)位X線片進行AO分型，A2型30例，A3型19例。PFLAP組23例，女26例；年齡66～83（74.6±7.8）歲；左髖骨折24例，右髖骨折25例；骨折原因：跌傷33例，交通傷7例，墜落傷9例。合并同側(cè)肱骨近端骨折2例，合并同側(cè)橈骨遠端骨折1例。合并心臟病4例，高血壓病8例，糖尿病4例，慢性支氣管炎2例。AO分型，A2型32例，A3型17例。所有患者均完整隨訪，均簽署手術(shù)知情同意書。兩組患者在性別、年齡、骨折及合并疾病方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 所有患者術(shù)前完善心腦肺及肝腎功能檢查，評估患者機體狀況，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前行患肢骨（或皮）牽引5～7d，合并骨質(zhì)疏松及內(nèi)科疾病的患者給予支持治療。

1.2.2 手術(shù)方法 均根據(jù)患者個體情況采用硬腰聯(lián)合麻醉或全身麻醉。（1）PFNA組：將患者置于牽引手術(shù)床，取仰臥位，在C臂X線透視下閉合復位成功后，于股骨大轉(zhuǎn)子以上行約5cm的縱形切口，確定股骨大轉(zhuǎn)子頂點后插入導針。正側(cè)位透視滿意，用空心硬鉆擴大開口，并插入PFNA主釘。經(jīng)瞄準臂定位，插入導針至股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10mm處，打入螺旋刀片，順時針旋轉(zhuǎn)螺旋刀片加壓，完成遠端鎖定，縫合切口，術(shù)后經(jīng)臀部切口常規(guī)引流。（2）PFLAP組：于髖關(guān)節(jié)外側(cè)大轉(zhuǎn)子至股骨上段行約15～18cm的縱切口，直視下閉合復位；對復位不理想者，則顯露骨折端再復位。透視復位成功后，在股骨近端外側(cè)放置合適長度的接骨鋼板，擰緊螺釘。縫合切口，常規(guī)留置引流管引流。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗生素治療3～5d， 給予低分子肝素抗凝治療7～10d，合并抗骨質(zhì)及內(nèi)科疾病患者繼續(xù)給予對癥治療，術(shù)后2d拔除引流管。術(shù)后患肢防旋鞋，鼓勵患者進行股四頭肌、下肢肌肉收縮鍛煉、踝關(guān)節(jié)及各趾關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，循序漸進進行被動屈髖鍛煉；骨折端復位滿意者于術(shù)后3周左右扶拐下地部分負重行走，復位欠佳者于術(shù)后6周左右進行部分負重行走，之后循序漸進增加負重，直至完全負重行走。

1.3 隨訪

術(shù)后1、3、6、12個月復查X線片以了解骨折愈合情況、內(nèi)置物有無松動、斷裂情況，同時采用Harris 髖關(guān)節(jié)評分[5]系統(tǒng)對患側(cè)髖關(guān)節(jié)進行評分，總分100分，優(yōu)：≥90分；良：80～89分；可：70～79分；差：<70分。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者術(shù)中情況（手術(shù)切口大小、出血量、手術(shù)時間）及術(shù)后恢復情況（開始負重時間、骨折愈合時間、住院天數(shù)及1年后髖關(guān)節(jié)功能評分）。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS15.0進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)以（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用x2檢驗，等級資料采用u檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況及術(shù)后恢復情況比較

所有患者隨訪12～36個月，平均23.5個月。兩組患者住院期間均未發(fā)生死亡。PFNA組患者手術(shù)切口長度明顯比PFLAP組短（P<0.05）；手術(shù)時間、住院天數(shù)、術(shù)后開始負重時間較PFLAP組明顯縮短（P<0.05）；術(shù)中出血量較PFLAP組明顯減少（P<0.05）；骨折愈合時間與PFLAP組差異統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能評分情況

PFNA組與PFLAP組髖關(guān)節(jié)功能評分差異統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

PFNA組骨延遲愈合1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.0%（1/49）；PFLAP組褥瘡1例，肺部感染2例，骨延遲愈合2例，輕度髖內(nèi)翻畸形1例，鋼板斷裂1例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.2%（6/49）。PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PFLAP組（x2=4.346，P=0.04）。

3 討論

目前，股骨轉(zhuǎn)子間骨折常用的內(nèi)固定方式有兩種，一種是髓外固定系統(tǒng)，以動力髖螺釘為代表；另一種是髓內(nèi)固定系統(tǒng)，以PFN為代表。

PFLAP是髓外固定系統(tǒng)的一種，是根據(jù)股骨近端解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計，與股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)骨皮質(zhì)貼附良好，術(shù)中只要鋼板安放位置正確，無需塑形，角度相對固定，把鋼板內(nèi)固定和外固定支架的優(yōu)點相結(jié)合；置入股骨頸內(nèi)的3枚主釘呈“品”字型，抗旋轉(zhuǎn)能力較傳統(tǒng)的動力髖螺釘（DHS）強，有利于患肢的早期功能鍛煉；鋼板鎖定釘通過多個鎖定孔與骨骼固定，鎖定一起后形成一個整體，具有明顯的應(yīng)力分散作用，可控制旋轉(zhuǎn)與軸向?qū)ξ?，立體穩(wěn)定性能較強，有利于早期功能鍛煉，減少關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生；鋼板鎖定采用多點固定，受應(yīng)力分布均勻，對骨切割力小，減少了鎖定釘穿出股骨頭頸的可能性，對穩(wěn)定性的轉(zhuǎn)子間骨折具有較好的效果[6-7]。但對于不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折，尤其是伴有老年骨質(zhì)疏松及粉碎性骨折的患者，易發(fā)生骨頭切割，軸向滑動縮短了股骨頸長度，使肢體變短，外展肌力臂減小，從而造成髖內(nèi)翻及外旋畸形。endprint

PFNA是以PFN為基礎(chǔ)改良而來，其主釘頂端有6°的外弧度有利于順利插入，而用螺旋刀片鎖定代替?zhèn)鹘y(tǒng)PFN的2枚鎖定釘固定，有效減少了置釘時骨量的丟失，從而加強了防股骨頭旋轉(zhuǎn)的能力；置入螺旋刀片時是直接打入，而不是旋轉(zhuǎn)置入，使股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨骨質(zhì)被壓縮，錨合力也得到提高；螺旋刀片可自動鎖定，以防股骨頭旋轉(zhuǎn)，在打入螺旋刀片時骨質(zhì)橫切面呈四邊形，不會發(fā)生股骨頭和股骨頸分離，從而提高穩(wěn)定性，且抗切割、抗旋轉(zhuǎn)、抗內(nèi)翻畸形能力也比螺釘強，即便是嚴重骨質(zhì)疏松性骨折或大轉(zhuǎn)子粉碎性骨折的患者，錨合力也很牢固，因此，PFNA更適合于不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，尤其是嚴重老年骨質(zhì)疏松性骨折及粉碎性骨折[8-9]。

治療不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折的首要目的是讓患者盡早進行功能恢復訓練，減少并發(fā)癥[10-11]。PFNA主釘為空心釘，只需較小的切口，從而保護了骨折的周圍軟組織，血運破壞小，加之螺旋刀片是直接打入，減少了出血量，縮短了手術(shù)時間，有利于骨折愈合及軟組織修復，從而使患者可盡早進行功能鍛煉和負重[12-13]。

本研究中PFNA組切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后開始負重的時間明顯優(yōu)于PFLAP組證實了這一點。PFNA組骨折愈合時間及髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)于PFLAP組，但無統(tǒng)計學意義，這可能與樣本量小有關(guān)，但PFNA并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PFLAP組，提示PFNA在治療不穩(wěn)定性骨折尤其是骨質(zhì)疏松、粉碎性骨折及不能耐受長時間手術(shù)的老年患者具有一定的優(yōu)勢，可使患者于術(shù)后早期進行功能恢復活動和負重。

綜上所述，PFNA手術(shù)切口小、手術(shù)時間短、出血量少、對機體內(nèi)環(huán)境干擾少，對手術(shù)耐受性較差的老年患者尤為適用，同時因其固定牢靠，可使患者盡早進行功能恢復鍛煉，減少并發(fā)癥，是治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效方法。

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（收稿日期：2015-03-16）endprint