張險(xiǎn)峰，萬思源

（貴陽鋼廠職工醫(yī)院燒傷整形科貴州貴陽550005）

·個(gè)案報(bào)道·

大面積燒傷并發(fā)中毒性腸麻痹導(dǎo)致急性腎功能衰竭一例報(bào)道

張險(xiǎn)峰，萬思源

（貴陽鋼廠職工醫(yī)院燒傷整形科貴州貴陽550005）

大面積燒傷為臨床急危重癥之一，已成為燒傷治療的臨床重點(diǎn)[1]。本病不僅可以對(duì)皮膚造成嚴(yán)重的破壞，同時(shí)也可并發(fā)多種臨床并發(fā)癥，從而嚴(yán)重威脅患者的生命安全[2-3]。本研究將我院收治的并發(fā)中毒性腸麻痹導(dǎo)致急性腎功能衰竭的大面積燒傷患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床更為有效的治療大面積燒傷提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

某男，36歲，因“火焰燒傷周身6h”為主訴于2014年7月1日就診。患者于當(dāng)日在工作中進(jìn)行檢修生產(chǎn)設(shè)備時(shí)，不慎在相對(duì)密閉的罐體中被火焰燒傷頭面頸部、胸腹、背部、四肢、臀部。傷后疼痛、口渴明顯，伴有煙霧嗆咳，立即就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予補(bǔ)液約6000ml液體，并行氣管切開，創(chuàng)面簡(jiǎn)單包扎處理，然后于傷后6h轉(zhuǎn)入我科。

1.2體格檢查

入院時(shí)患者神智清楚，精神差，伴有輕度煩躁不適，口渴明顯，體溫36℃，心率波動(dòng)于140～150次/min，血壓90/50mmHg，呼吸波動(dòng)于25～30次/min。雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3mm，對(duì)光反射正常，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音粗，心律齊。皮膚科檢查：面頸部、雙手、右大小腿部分見焦痂樣創(chuàng)面，雙手手指中遠(yuǎn)節(jié)干性壞死。

1.3輔助檢查

胸片提示：肺部感染；血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.7×109/L，中性粒細(xì)胞百分比83.2%；肝功能示：ALT：71U/L，AST：66U/L，LDH：631IU/L；CRP：878mg/ L；腎功能：BUN：7.11mmol/L，CR：142umol/L；K：4.6mmol/L；Na：111.6mmol/L；血?dú)夥治觯篜O2：91mmHg，PCO2：21mmHg。

1.4入院診斷

①火焰燒傷85%（15%深Ⅱ°、70%Ⅲ°）頭面頸、軀干、四肢、臀部；②低血容量性休克（重度）；③吸入性損傷（中度）。

1.5診療過程

入院后立即給予特級(jí)護(hù)理。并給予容量復(fù)蘇以抗休克，亞胺培南西司他丁鈉靜點(diǎn)以抗感染，血必凈靜點(diǎn)以抗炎癥反應(yīng)，奧美拉唑靜點(diǎn)以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。同時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸以等措施以保護(hù)內(nèi)臟重要器官功能，并予雙上肢焦痂切開減張、創(chuàng)面清創(chuàng)換藥（納米銀抗菌敷料）等治療。通過早期積極抗休克治療，患者于入院第2d，神智轉(zhuǎn)清，煩躁及口渴明顯緩解，尿量可維持于50～100ml/h，血壓可維持于100～115/55～70mmHg，心率可維持于100～120次/min，呼吸平穩(wěn)。于患者入院第3d，患者尿量仍可維持于50～100ml/h，血壓可維持于100～115/55～70mmHg，心率可維持于100～120次/min。遂行四肢清創(chuàng)、切削痂+自體微粒皮移植、大張異體皮覆蓋術(shù)治療，頭面部、胸腹、背部行薄削痂生物敷料A覆蓋術(shù)（威海華特生物科技公司）。術(shù)后加用鹽酸萬古霉素靜點(diǎn)以聯(lián)合抗感染治療，并給予米卡芬凈以預(yù)防真菌感染，人血白蛋白及血漿靜點(diǎn)以維持血漿滲透壓，并留置胃管以早期給予胃腸營(yíng)養(yǎng)支持治療。并于術(shù)后每日進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)檢查。并需每日進(jìn)行換藥治療?；颊咝g(shù)后第1d，生命征平穩(wěn)，無腹脹不適等不良反應(yīng)發(fā)生。入院第7d，患者出現(xiàn)痰多癥狀，且于面頸部、四肢、軀干創(chuàng)面大部分仍處于干燥狀態(tài)下，雙側(cè)胸鎖區(qū)正常皮膚處出現(xiàn)創(chuàng)周炎癥表現(xiàn)，皮膚發(fā)紅，體溫逐漸上升至39℃，尿量維持于50～100ml/h，血壓維持于100～110/55～73mmHg，心率維持于100～120次/min。血常規(guī)提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比86.1%；胸片提示：肺部感染；痰培養(yǎng)、創(chuàng)面壞死組織及分泌物培養(yǎng)出孔氏葡萄球菌4株、產(chǎn)堿假單胞菌2株、頭狀葡萄球菌7株、人型葡萄球菌1株、蜂房哈夫尼亞菌1株。立即予吸痰治療及對(duì)癥退熱治療。入院第8d，患者持續(xù)高熱，伴有煩躁，呼吸22～25次/min，尿量50～100ml/h，血壓100～110/55～70mmHg，心率108～130次/min，繼續(xù)當(dāng)前治療。入院第9d，創(chuàng)周炎癥改善不明顯，患者仍高熱，煩躁，呼吸22～26次/min，尿量50～80ml/h，血壓95～105/50～65mmHg，心率115～132次/min?；颊唠p肺濕羅音明顯增加，并出現(xiàn)腹脹，且腸鳴音減弱，予胃腸減壓治療。入院第10～11d，患者臨床癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)淺昏迷，仍持續(xù)高熱，呼吸急促。呼吸23～26次/min，尿量50～85ml/h，血壓92～102/50～66mmHg，心率116～135次/min。腹脹加重，腹部膨隆，腸鳴音消失。腹部平片示：滿腹氣腹征，診斷燒傷膿毒癥。考慮燒傷膿毒癥引起嚴(yán)重腸麻痹，予大黃+芒硝水溶液灌腸及胃管內(nèi)注入（1次/2～3h），另胃管注入多潘立酮片（粉末）、雙岐四聯(lián)活菌片（粉末）、肛管排氣等治療，同時(shí)予丙泊酚鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，降低呼吸頻率。入院第12d，患者中度昏迷，煩躁，高熱，呼吸23～28次/min，尿量20～30ml/h，血壓70～90/40～55mmHg，心率120～135次/min，腹脹繼續(xù)加重。血常規(guī)提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.0×109/L，中性粒細(xì)胞91.0%。診斷：感染性休克。繼續(xù)給予補(bǔ)液、抗感染、多巴胺靜點(diǎn)以升壓治療。入院第13d，患者深昏迷，尿量減少至＜15ml/h，血壓收縮壓30～50mmHg，低于測(cè)不出，心率40～60次/min，腎功能及尿量觀察結(jié)果(見表1)。血常規(guī)提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比91.2%；血?dú)夥治觯篜O2：51mmHg，PCO2：71mmHg。診斷：急性腎功能衰竭；Ⅱ型呼吸衰竭。且患者血壓及心率持續(xù)下降，搶救無效死亡。

2　討論

大面積燒傷患者可伴有多系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，而因大面積燒傷所并發(fā)的消化系統(tǒng)并發(fā)癥，主要見于應(yīng)激性潰瘍及胃腸功能紊亂，臨床以嘔血及黑便等臨床表現(xiàn)較常見[4]。而本例患者，雖入院后早期給予切痂加微粒皮移植術(shù)治療，且術(shù)后早期病情尚平穩(wěn)，但卻于入院后第3d，病情迅速惡化，最終患者經(jīng)搶救無效死亡。分析導(dǎo)致本例患者死亡的直接原因?yàn)槎嗯K器功能衰竭，而根本原因則為大面積重度燒傷?；仡櫜∈?，患者由胸鎖區(qū)局部感染→全身性感染→創(chuàng)面膿毒癥→中毒性腸麻痹→嚴(yán)重腹脹→膈肌抬高，影響呼吸功能→全身感染、腹壓升高、腎動(dòng)靜脈血流降低→急性腎功能衰竭→死亡。由此可以總結(jié)出本病例的四大關(guān)鍵在于創(chuàng)面膿毒癥、中毒性腸麻痹、感染性休克及多臟器功能衰竭。病情發(fā)展一環(huán)扣一環(huán)，相輔相成，其病情進(jìn)展較快，治療難度大。

中毒性腸麻痹常見于重癥胰腺炎、腸梗阻、腹膜炎以及燒傷膿毒癥等疾病，大面積燒傷患者發(fā)生中毒性腸麻痹的病例在臨床中不多見，一旦發(fā)生治療難度大，預(yù)后不佳[5]。本例患者雖于入院后第3d即給予了切痂+微粒皮移植術(shù)治療，但因患者皮膚燒傷面積過大，同時(shí)伴有較為嚴(yán)重的呼吸道損傷，因此雖然給予了手術(shù)治療，但仍出現(xiàn)了由胸腹部、背部局部感染引起的全身性感染，導(dǎo)致創(chuàng)周炎癥加重，臨床出現(xiàn)高熱、肺部感染、呼吸加快、腹脹、患者煩躁、譫妄、神智模糊等癥狀。同時(shí)在此例患者其創(chuàng)面培養(yǎng)出的多種細(xì)菌，由多種細(xì)菌多產(chǎn)生的毒素可作用于腸壁神經(jīng)叢，炎性細(xì)胞因素和炎癥介質(zhì)啟動(dòng)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，出現(xiàn)放大效應(yīng)，導(dǎo)致劇烈超常的炎癥反應(yīng)，造成組織破壞和臟器功能受損，腸粘膜上皮微絨毛變性、壞死、脫落，腸上皮細(xì)胞損傷，引起消化道乃至全身微循環(huán)障礙，抑制胃腸運(yùn)動(dòng)和吸收功能，腸蠕動(dòng)減弱或消失，腸腔積氣、壓力增加，嚴(yán)重腹脹可影響心肺功能，出現(xiàn)心功能及肺功能的衰竭。心、肺、胃腸等多器官功能的衰竭，導(dǎo)致腎臟受到直接及間接地?fù)p傷，最終可因多因素的相互作用導(dǎo)致急性腎功能衰竭的發(fā)生。

本例患者并發(fā)燒傷膿毒癥、中毒性腸麻痹、感染性休克及多臟器功能衰竭的根源在于燒傷創(chuàng)面的感染。因此在對(duì)于大面積燒傷患者，除需要給予及時(shí)的休克期液體復(fù)蘇外[6-7]，在早期治療中，應(yīng)注意盡早的進(jìn)行全身創(chuàng)面清創(chuàng)手術(shù)，以減少感染灶[8-10]。同時(shí)在治療中，應(yīng)注意抗生素的使用，在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果確定前，盡早的應(yīng)用廣譜抗生素，并于細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果確定后盡快加強(qiáng)敏感抗生素的應(yīng)用，必要時(shí)可給予免疫支持治療[11]。此外如患者病情需要，可盡早行血液透析治療以達(dá)到改善治療的效果。

表1　腎功能及尿量觀察結(jié)果

［1］蔡凱敏.綜合治療燒傷130例臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（14）：240.

［2］翁旭豪，張勇，楊學(xué)榮.重度及特重度燒傷合并急性腎功能不全的治療分析［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2013，41（1）：53-54.

［3］王車江，李娜，張翠娜，等.特重度燒傷休克期側(cè)身致心跳呼吸驟停1例［J］.山東大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2013，51（11）：111-112.

［4］吳貞天.重度大面積燒傷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者血清蛋白的表達(dá)及機(jī)體組織修復(fù)的作用［J］.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（14）：7-12.

［5］王光明，李勝鋒，張衛(wèi)東，等.大黃灌腸聯(lián)合新斯的明足三里封閉治療危重病患者中毒性腸麻痹療效觀察［J］.中國(guó)臨床研究，2011，24（9）：856.

［6］郭毅斌，鄭慶亦，陳錦河，等.特大面積燒傷患者休克期液體復(fù)蘇方式的比較［J］.中華燒傷雜志，2012，28（6）：468.

［7］齊昭義，杜緒芳，雷亮，等.大面積燒傷休克期液體復(fù)蘇體會(huì)［J］.中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2014，31（5）：604-605.

［8］王鵬，黃勇，林立新，等.連續(xù)多批次大面積燒傷患者救治體會(huì)［J］.海軍醫(yī)學(xué)雜志，2014，35（1）：46-48.

［9］楊瑞祥.大面積燒傷合并重度吸入性損傷綜合治療的臨床分析［J］.臨床合理用藥，2014，7（4）：81-82.

［10］張軍會(huì)，孫晉中，崔稚寧，等.15例50%以上大面積燒傷的救治體會(huì)［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（14）：126-127.

［11］周滇，侯詐瓊，章宏偉，等.特重度燒傷合并腹腔內(nèi)高壓對(duì)腎功能影響的相關(guān)研究［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2013，6（6）：842-845.

編輯/何志斌

2015-01-05

2015-01-30