包小周，秦樂，鄒雙微，林進漢，陳肖鳴，趙一鳴

（1.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 小兒外科，浙江 溫州 325027；2.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325027）

小兒卵巢囊腫40例臨床分析

包小周1，秦樂1，鄒雙微2，林進漢1，陳肖鳴1，趙一鳴1

（1.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 小兒外科，浙江 溫州 325027；2.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325027）

目的：分析小兒卵巢囊腫的診斷和治療方法。方法：回顧性分析我院2012年1月至2014年12月間40例小兒卵巢囊腫患兒的臨床資料。結果：發(fā)病年齡26 d～14歲，平均9歲。左側卵巢囊腫22例，右側17例，兩側1例。38例行手術治療，其中20例行腹腔鏡手術，18例行傳統(tǒng)開腹手術。1例非手術治療因住院期間囊腫自行消失，另1例因囊腫小且無癥狀行保守治療。6例卵巢囊腫蒂扭轉致卵巢壞死行附件切除術，1例快速病理報告為無性細胞瘤，行附件切除術。31例行卵巢囊腫剝除術。病理報告為囊性成熟性畸胎瘤、漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、混和性囊腺瘤、內(nèi)膜樣囊腫等。結論：兒童卵巢囊腫的臨床癥狀少有特異性，其確診及鑒別診斷依賴于影像學檢查，β-hCG檢測對評估囊腫良惡性有較大意義；卵巢囊腫蒂扭轉后卵巢能否保留取決于早期診斷、及時手術和腫瘤性質(zhì)。腹腔鏡手術治療良性卵巢囊腫有其優(yōu)勢，但對于惡性者應謹慎選擇術式。

卵巢囊腫；分類；手術指征；治療；兒童

為探討小兒卵巢囊腫的診斷和治療方法，現(xiàn)就對2012年1月至2014年12月我院小兒外科收治40例卵巢囊腫患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 本組共40例，年齡26 d～14歲，平均9歲，其中有3例嬰幼兒，新生兒患兒1例。左側卵巢囊腫22例，右側17例，兩側1例。

1.2臨床表現(xiàn) 31例臨床表現(xiàn)為腹痛，發(fā)病時間5 h～6 d。19例伴有惡心、嘔吐，3例伴發(fā)熱。查體35例下腹部壓痛，9例有反跳痛。33例腹部觸診或肛門指檢可觸及腫塊。12例血常規(guī)檢查有白細胞或C反應蛋白升高。本組病例全部行經(jīng)腹彩色多譜勒超聲檢查（color Doppler flow imaging，CDFI），報告為腹腔或盆腔囊性腫塊（見圖1）。11例行CT檢查亦均報告為囊性腫塊（見圖2）。2例行MRI檢查示囊腫（見圖3）。

圖1　超聲示下腹腔囊性包塊回聲

圖2　CT示盆腔圓形占位

圖3　MRI示膀胱上方囊性信號影

1.3診斷 根據(jù)患兒的：①病史；②臨床表現(xiàn)：患兒出現(xiàn)腹痛，查體下腹部有壓痛，腹部觸診或肛門指檢可觸及腫塊；③經(jīng)腹婦科CDFI或CT檢查示囊性腫塊，即可確診。

2　結果

2例行非手術治療，其中1例因住院期間囊腫自行消失，另1例因囊腫小且無不適癥狀行保守治療。另外38例均行手術治療，其中20例行腹腔鏡手術，18例行傳統(tǒng)開腹手術。腫塊大小：取囊腫的最大經(jīng)線為腫瘤的直徑，囊腫平均大小為8.8 cm（2.0～25.0 cm），其中17例＞8.0 cm，23例＜6.0 cm。發(fā)生卵巢囊腫蒂扭轉共9例，平均囊腫直徑約8.2 cm，其中7例囊腫直徑＞8.0 cm，2例＜6.0 cm。本組6例卵巢囊腫蒂扭轉存在嚴重缺血且復位后10 min內(nèi)組織缺血無改善、提示卵巢組織壞死，行附件切除術。另有3例卵巢復位后色澤改善或卵巢皮質(zhì)切開后有活動性出血者，行卵巢囊腫剝除術，保留卵巢。1例快速病理報告為惡性腫瘤行附件切除術+盆腔腹腔腹膜活撿+腹膜后淋巴結活檢+大網(wǎng)膜大部切除術，術前β-hCG為423.37 mIU/mL（參考值0～2.90 mIU/mL），術后1周復查β-hCG為1.81 mIU/mL。其余31例均行保留卵巢的囊腫剝除術。術后病理報告為囊性成熟性畸胎瘤23例（占57.5%）、漿液性囊腺瘤5例（占12.5%）、黏液性囊腺瘤4例（占10.0%）、混和性囊腺瘤1例（占2.5%）、內(nèi)膜樣囊腫2例（占5.0%）、系膜囊腫2例（占5.0%）、無性細胞瘤1例（占2.5%）。

3　討論

卵巢囊腫是女性患兒卵巢常見腫物，大多為良性，各年齡段兒童均可發(fā)生，以嬰兒與青春前期兒童最為常見，本組資料中患兒年齡26 d～14歲，平均9歲，符合前述的“青春前期”概念，但僅有4例嬰幼兒及新生兒。

卵巢囊腫大致可分為子宮內(nèi)膜異位、輸卵管卵巢、功能性和腫瘤性囊腫4大類。子宮內(nèi)膜異位性囊腫也叫巧克力囊腫［1］，多見于育齡期以上女性，兒童少見，且絕大多數(shù)在青春期到來后發(fā)病，本組2例內(nèi)膜樣囊腫患兒發(fā)病時均已月經(jīng)來潮，且有痛經(jīng)史。輸卵管卵巢囊腫多位于卵巢與輸卵管間的系膜上，嚴格來說不屬卵巢囊腫，但因靠近卵巢，部分行超聲檢查時易被誤判［2］，多為良性，本組中即有系膜囊腫2例。功能性囊腫多見于成年女性，兒童較為少見，大多數(shù)患兒為青春期兒童，此類疾病預后較好，絕大多數(shù)可在觀察中或藥物干預下自行消退，本組中有1例行保守治療，在住院期間自行消失。相對于功能性囊腫，腫瘤性囊腫略為多見，以病理類型劃分，囊性畸胎瘤占50%以上［3］，其中95%為良性［4］，本組資料中23例為囊性成熟性畸胎瘤，占57.5%；其他尚有漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、混和性囊腺瘤等，本組病理報告中均有提及，此類腫瘤與畸胎瘤均為良惡交界性腫瘤，且容易復發(fā)，一旦發(fā)現(xiàn)應及時切除并定期隨訪。此外還有包括卵黃囊瘤在內(nèi)的一些生殖細胞腫瘤，某些瘤體組織學形態(tài)也可為囊性外觀，此類腫瘤多為高度惡性，侵襲性強，且較為罕見，臨床上易被忽視而延誤治療時機，應引起重視，本組中未見此類腫瘤報告。值得特別指出的是，本組病理報告無性細胞瘤1例，瘤體本身為中度惡性的實性腫瘤，不屬于卵巢囊腫，但因其生長較快，50%的瘤體可出現(xiàn)壞死液化和出血灶［5］，在超聲檢查下可被判為卵巢囊腫。

卵巢囊腫臨床多因腹部疼痛、不適或家屬無意間發(fā)現(xiàn)患兒腹部包塊，來院行進一步檢查時發(fā)現(xiàn)，有時因囊腫較大壓迫周圍腸管或疼痛較重時可伴發(fā)現(xiàn)惡心、嘔吐等刺激癥狀；當因壓迫或扭轉壞死導致滲出等炎癥反應出現(xiàn)時，甚至可以出現(xiàn)發(fā)熱、外周血常規(guī)和C反應蛋白的升高。如本組31例主訴腹痛，查體35例下腹部壓痛，9例有反跳痛，19例伴有惡心、嘔吐，33例腹部觸診或肛門指檢可觸及腫塊，12例血常規(guī)檢查有白細胞或C反應蛋白升高。但需注意的是，腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀以及外周血常規(guī)和反應蛋白的升高并不存在特異性，且因兒童盆腔較小，卵巢因尚未充分進入，故位置往往偏高，易與闌尾炎/闌尾包塊、輸尿管畸形、囊腫型腸重復畸形、腹腔淋巴管瘤等疾病相混淆。因此目前普遍認為影像學檢查是卵巢囊腫診斷和鑒別診斷的關鍵，其中尤以超聲檢查最為重要。本組全部行經(jīng)腹超聲檢查，均報告為腹腔或盆腔囊性腫塊，且大多數(shù)病例都能判定是卵巢來源，僅13例在超聲診斷對囊腫來源判定不是很明確的情況下，通過加行CT或MRI檢查幫助進一步鑒別診斷。另外，在術前對囊腫良惡性進行評估時，生殖激素檢測有較大幫助，應予重視。此類指標濃度如明顯升高一般提示腫瘤性囊腫惡性傾向，對術中是否采取冰凍病理進一步確認，以及判定術后恢復情況、有無復發(fā)有指導意義；對功能性囊腫和巧克力囊腫也有一定的輔助診斷意義。此外，有文獻［4］統(tǒng)計囊腫如僅發(fā)生在一側卵巢多為良性，雙側則多為惡性。本組中卵巢囊腫皆為良性，均見于單側卵巢，且前述生化指標術前均未明顯升高；而1例因瘤體壞死和出血而被誤診為卵巢囊腫的無性細胞瘤，在雙側卵巢均有發(fā)生，且術前血β-hCG明顯升高。

兒童卵巢囊腫治療的原則是緩解癥狀，消除風險，盡可能地保留卵巢。在囊腫手術指征方面，除卵巢囊腫蒂扭轉、腫瘤性囊腫、巧克力囊腫等急診情況或復雜性囊腫明確需手術外，其他尚有一定爭議。國內(nèi)龔曉明等［6］認為當囊腫直徑＜6.0 cm時，發(fā)生扭轉的概率＜4.4%；直徑在8.0 cm以上時，其發(fā)生扭轉的概率大為增加（為＞10%），應選擇擇期手術。就本組資料來看，直徑＜6.0 cm者發(fā)生蒂扭轉概率為8.7%，＞8.0 cm者則為41.2%，實際較龔曉明等［6］的報告的概率更高。但筆者認為直徑較大的單純性囊腫是否應建議擇期手術仍值得商榷，一來目前已證實相當部分功能性囊腫可以消褪，并不需要手術治療，如本組就有1例功能性囊腫在住院期間自行消失；且依照前述研究，即便囊腫直徑較大可增加蒂扭轉風險，但＞10%的概率也不算高，此類風險應可承受；三來龔曉明等［6］測量時皆在蒂扭轉狀態(tài)下，直徑可能因淤血、腫脹的原因較正常時為大，所得數(shù)據(jù)未必準確。因此我們認為針對單純性囊腫無癥狀者，直徑較小的應以觀察為主，直徑在8 cm以上者，需患方有明確手術意愿，可考慮手術治療；如合并反復腹痛、嘔吐等臨床癥狀者則無論大小均需及時處理。另外需提及的是，小兒卵巢囊腫蒂扭轉是小兒外科最常見的女性生殖系統(tǒng)急癥，常致扭轉側附件壞死切除。由于卵巢在生育和內(nèi)分泌方面的重要性，一旦確診即應積極手術治療；其經(jīng)典治療方法是一經(jīng)確診，應盡快行患側附件切除術，不可復位以避免血栓形成。但卵巢囊腫蒂扭轉大部分發(fā)生于青少年，附件切除術對其身心影響甚大。近年來國內(nèi)外的臨床研究證實，女性患兒卵巢囊腫蒂扭轉行扭轉復位保守性手術治療是安全有效的［7］。McGovern等［8］回顧性分析309例卵巢腫瘤蒂扭轉行蒂復位患者與672例未復位直接行蒂根部切除患者的臨床資料，其結果闡述卵巢腫瘤蒂扭轉發(fā)生卵巢血管栓塞的概率為0.2%，與扭轉復位關系不大。本組蒂扭轉患兒9例復位后均未發(fā)現(xiàn)血栓栓塞，但是有6例復位后觀察10 min以上色澤無好轉，局部切開卵巢皮質(zhì)后亦無明確活動性出血，考慮卵巢壞死，與家長商議后行切除手術。近年來學術界對判定壞死的卵巢是否應切除存在一定爭議，有學者認為卵巢扭轉與睪丸扭轉同理，發(fā)病時間＜6 h卵巢復位后血供可恢復正常，超過6 h予附件切除；但國外也有報道稱卵巢蒂扭轉72 h經(jīng)復位后卵巢功能恢復正常［9］。Oelsner等［10］與秦亞男等［11］稱術中對囊腫蒂扭轉后卵巢壞死程度的評估是不準確的，扭轉附件的顏色、大小及水腫程度不能真實地反映卵巢組織的損壞程度，認為傳統(tǒng)通過查看色澤和卵巢皮質(zhì)出血試驗來判定卵巢有無壞死是不準確的，建議盡量保留卵巢。但筆者認為將傳統(tǒng)觀點認為壞死的卵巢保留在體內(nèi)存在一定的冒險性質(zhì)，也有一定的繼發(fā)感染風險，考慮到國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境，除非家長強烈要求保留，且簽字同意，否則對確認壞死者仍建議切除。

至于手術方式的選擇，我們傾向于腹腔鏡手術，其較開腹手術治療有術后恢復快、并發(fā)癥少的優(yōu)點，其切口隱蔽、美觀也符合大部分女性的心理需求，本組20例患兒經(jīng)腔鏡手術后均恢復良好。我們認為選擇卵巢囊腫活動度大、囊壁光滑、囊腫直徑較小者進行腹腔鏡手術較安全。當然，對于疑似惡性、直徑較大、容易破潰、與周圍組織粘連嚴重且難于分離的囊腫者，仍應把開腹手術作為首選。兩種術式不能相互取代，保證手術安全、有效是選擇手術方式的基本原則。

［1］盧慶欣. 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫56例超聲影像分析［J］. 實用醫(yī)技雜志， 2014， 21（4）: 389.

［2］林潔， 郭道寧. 經(jīng)陰道超聲在輸卵管系膜囊腫診斷中的應用［J］. 醫(yī)學信息， 2014， 27（7）: 123.

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［4］李凱. 關注兒童卵巢腫瘤［J］. 臨床小兒外科雜志， 2011， 10 （4）: 300-301， 303.

［5］吳群英， 薛勤， 許佳， 等. 卵巢無性細胞瘤超聲誤診1例［J］.中華超聲影像學雜志， 2015， 2 4（4）: 298.

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（本文編輯：吳健敏）

Clinical aspects of 40 cases of children with ovarian cysts

BAO Xiaozhou1， QIN Le1， ZOU Shuangwei2， LIN Jinhan1， CHEN Xiaoming1， ZHAO Yiming1.
1.Department of Pediatric Surgery， the Second Affiliated Hospital & Yuying Children’s Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325027； 2.Department of Obstetrics and Gynecolog， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325027

Objective: To analyze the diagnosis and treatment of ovarian cysts in children. Methods: A retrospective study of 40 children diagnosed with ovarian cysts from January 2012 to December 2014 was undertaken. All the patients are from The Second Affiliated Hospital & Yuying Children’s Hospital of Wenzhou Medical University. Results: The ages of the girls are varied from 26 days to 14 years old， with a mean age of 9 years old. 22 cases were on the left， 17 on the right and 1 on both sides. 38 cases accepted surgical intervention （20 cases were done by laparoscopy and 18 cases were done by laparotomy）. One case without operation treatment for the cyst disappeared during hospitalization， another case underwent conservative treatment for the cyst was small and asymptomatic. 6 cases underwent adnexectomy for ovary necrosis， and another 1 case underwent this operation method for the fast pathologic diagnosis was dysgerminoma. Thirty-one cases underwent oophorocystectomy retenting of ovarian cyst. The pathological report mature cystic teratoma， serous cystadenoma， mucinous cystadenoma， mixed cystadenoma， endometrioid cyst. Conclusion: Clinical symptoms of ovarian cyst in children are not special， and its diagnosis and differential diagnosis rely on image examination. AFP and β-HCG detection in blood have great significance in evaluating the Ovarian cyst’s differentiation of benign and malignant. Whether the ovary can retain or not after pedicle torsion of ovarian cyst should depends on the early diagnosis， timely operation and the nature of the tumor. Laparoscopic surgery has its advantages in the treatment of benign ovarian cyst， but we should be careful to choose the operating method when it comes to a vicious one.

ovarian cysts； classification； surgical indication； treatment； children

R726

B DOI: 10.3969/j.issn.2095-9400.2015.11.015

2015-04-30

包小周（1984-），男，浙江溫州人，住院醫(yī)師，碩士。

趙一鳴，副主任醫(yī)師，Email：zym81835132@126. com。