李　潔，敬宗林，陳天武

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，四川 南充　637000）

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腦實(shí)質(zhì)內(nèi)非典型腦膜瘤1例

李潔，敬宗林，陳天武

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，四川 南充637000）

腦膜瘤；磁共振成像

病例男，41歲，因視物模糊4月聽(tīng)力下降1周就診。查體：右眼顳側(cè)偏盲，口角向左側(cè)斜歪，伸舌稍偏右；右側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)。全身未觸及腫大淋巴結(jié)。

MRI平掃及增強(qiáng)檢查：左側(cè)顳葉深面及基底節(jié)后外側(cè)見(jiàn)異常信號(hào)團(tuán)塊影，大小約4.1 cm×3.4 cm×4.1 cm，邊界不清，累及左側(cè)側(cè)腦室下角、背側(cè)丘腦及左側(cè)海馬，T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈等-稍高混雜信號(hào)，T2Flair呈等信號(hào)，DWI部分呈斑片狀稍高信號(hào)，增強(qiáng)后病變明顯、持續(xù)強(qiáng)化，強(qiáng)化欠均勻，其內(nèi)可見(jiàn)斑條狀低強(qiáng)化區(qū)域，病變周圍腦實(shí)質(zhì)水腫帶明顯，鄰近左側(cè)側(cè)腦室、第三腦室及側(cè)裂池受壓（圖1～4）。MRI診斷考慮為左側(cè)顳葉深面及基底節(jié)后外側(cè)淋巴瘤可能。

手術(shù)所見(jiàn)：術(shù)中見(jiàn)病變位于左側(cè)顳葉深面及基底節(jié)區(qū)，大小約3 cm×4 cm×4 cm，質(zhì)韌，病變有部分包膜，大部分與周圍組織分界不清，腫瘤血供一般。

病理診斷：左側(cè)顳葉深面及基底節(jié)區(qū)病變組織以梭形細(xì)胞為主，其內(nèi)有較多核仁明顯的成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞，并有小灶性出血（圖5），提示非典型腦膜瘤或細(xì)胞型孤立性纖維性腫瘤。免疫組化結(jié)果：EMA（+，微灶性）、PCK（-）、Ki-67（+，13））、PR（+）、CD34（+，灶性）、S100（-）、Bcl2（+）、SMA（-）、ALK1（-）（圖6），符合非典型腦膜瘤（WHOⅡ級(jí)）。

圖1，2　MRI軸位平掃示病灶T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈等-稍高混雜信號(hào)。圖3，4　分別為MRI矢狀位及冠狀位增強(qiáng)掃描圖像，提示病灶位于腦內(nèi)，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化。圖5　病理示病變組織以梭形細(xì)胞為主，其內(nèi)見(jiàn)較多核仁明顯的成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞（HE染色）。圖6　免疫組化示EMA（+）（SP法）。

討論非典型腦膜瘤是一類具有較高復(fù)發(fā)率和侵襲傾向的腦膜瘤。2000年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分級(jí)定義其為Ⅱ級(jí)，影像表現(xiàn)具有多樣性，目前確診主要依賴病理檢查。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)腦膜瘤是指與腦膜及腦室無(wú)任何聯(lián)系的腦內(nèi)腫瘤。有學(xué)者認(rèn)為，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)腦膜瘤可能起源于距離硬腦膜較遠(yuǎn)的蛛網(wǎng)膜、軟腦膜上的蛛網(wǎng)膜顆粒帽、異位蛛網(wǎng)膜細(xì)胞、脈絡(luò)膜組織［1］或血管周圍間質(zhì)細(xì)胞［2］。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)非典型腦膜瘤的發(fā)生率非常低，關(guān)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)非典型腦膜瘤的影像表現(xiàn)鮮見(jiàn)報(bào)道。

典型腦膜瘤的CT表現(xiàn)為以寬基底與顱骨或硬腦膜相連，平掃多為略高密度（75）），少數(shù)為等密度，多數(shù)腫瘤密度均勻，邊界清楚，常見(jiàn)瘤周水腫，增強(qiáng)掃描為均勻顯著強(qiáng)化，邊界銳利；MRI表現(xiàn)為T1WI多呈等信號(hào)，T2WI可呈高、等、低信號(hào)改變，其內(nèi)部信號(hào)不均勻，瘤體周圍可見(jiàn)水腫，增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化，60）可出現(xiàn)“腦膜尾征”［3］。本例影像表現(xiàn)不典型，造成術(shù)前誤診的原因有以下幾點(diǎn)：①腫瘤發(fā)生部位，腦膜瘤好發(fā)于大腦凸面近顱骨或硬腦膜處，而本例腫瘤發(fā)生于腦內(nèi)，MRI多方位成像均未見(jiàn)腦外腫瘤特征 （如腦脊液/血管間隙、白質(zhì)塌陷征、靜脈竇阻塞、鄰近腦溝腦池?cái)U(kuò)大等腦外腫瘤征象），故難與淋巴瘤、膠質(zhì)瘤等腦內(nèi)腫瘤鑒別，給診斷帶來(lái)困難。②本例腦膜瘤特征不典型，腫塊形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，在MRI上信號(hào)不均勻，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不均勻。文獻(xiàn)報(bào)道［4］，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)腦膜瘤主要位于大腦外側(cè)裂附近、額葉、顳葉等腦實(shí)質(zhì)。本例腫瘤位于顳葉深面，鄰近左側(cè)外側(cè)裂池，與前述報(bào)道相符。鑒別診斷：①多數(shù)膠質(zhì)瘤CT平掃表現(xiàn)為腦內(nèi)均勻或不均勻低密度灶，MRI平掃表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，邊界不清，易出現(xiàn)囊變壞死，瘤周水腫和腫瘤占位效應(yīng)明顯，增強(qiáng)后呈明顯邊緣強(qiáng)化或不規(guī)則強(qiáng)化［3］。②腦內(nèi)原發(fā)淋巴瘤多位于基底節(jié)或腦室旁，為單發(fā)或多發(fā)的實(shí)性病灶，大部分腦內(nèi)淋巴瘤CT平掃表現(xiàn)為等或略高密度，增強(qiáng)掃描多呈均勻強(qiáng)化，腫瘤周圍多有輕至中度水腫；MRI平掃T1WI多呈略低或等信號(hào)，T2WI可呈低、等或高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化［5］。磁共振波譜成像（Magnetic resonance spectroscopy，MRS）可作為腦實(shí)質(zhì)瘤的鑒別診斷依據(jù)之一，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)腦膜瘤與典型腦膜瘤一樣，MRS常表現(xiàn)為Cho峰明顯增高，無(wú)或極低的NAA峰和Cr峰［6］，不同于其他腦腫瘤。

非典型腦膜瘤的確診目前主要依賴于病理學(xué)檢查，應(yīng)結(jié)合大體、組織學(xué)特征及免疫表型。鏡下見(jiàn)非典型腦膜瘤以梭形細(xì)胞為主，細(xì)胞緊密排列，核大且著色深染。免疫表型：非典型腦膜瘤表達(dá)EMA、Vimentin等。根據(jù)鏡下形態(tài)學(xué)改變并輔以免疫組化，可將非典型腦膜瘤與淋巴瘤、膠質(zhì)瘤、孤立性纖維性腫瘤、腦膜肌纖維母細(xì)胞瘤等進(jìn)行鑒別。

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Atypical meningioma in brain parenchyma：report of one case

LI Jie，JING Zong-lin，CHEN Tian-wu
（Department of Radiology，Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong Sichuan 637000，China）

R739.45；R445.2

B

1008-1062（2015）08-0605-02

2015-02-09

李潔（1989-），女，四川瀘州人，在讀碩士研究生。

陳天武，川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，637000。