前葡萄膜炎患者的臨床特征及療效分析

周霞　成拾明★ 李巖　譚業(yè)雙　王玲麗

前葡萄膜炎患者的臨床特征及療效分析

周霞成拾明★ 李巖譚業(yè)雙王玲麗

目的 探討前葡萄膜炎的臨床特征、診斷和治療。方法 回顧性分析2011年7月至2013年6月57例前葡萄膜炎并接受住院治療患者的病例資料。結(jié)果 57例前葡萄膜炎患者中，特發(fā)性24例（42.11%），其中HLA-B27陽性特發(fā)性前葡萄膜炎1例；強直性脊柱炎9例（15.79%）；Fuchs綜合征3例（5.26%）；病毒性8例（14.04%）；青睫綜合征5例（8.77%）；Behcet病4例（7.02%）；幼年型慢性關(guān)節(jié)炎1例（1.75%）；銀屑病1例（1.75%）；糖尿病性1例（1.75%）及人工晶狀體誘發(fā)1例（1.75%）。經(jīng)糖皮質(zhì)激素、非甾體藥物、睫狀肌麻痹劑，甚至免疫抑制劑治療后，多數(shù)前葡萄膜炎患者視力預(yù)后較好。結(jié)論 前葡萄膜炎病因和種類繁多，易復(fù)發(fā)，正確診斷、合理及時的治療可提高視力、改善預(yù)后。

前葡萄膜炎 糖皮質(zhì)激素 臨床特征

葡萄膜炎是一類常見的致盲眼病，葡萄膜炎中又以前葡萄膜炎最為常見，前葡萄膜炎包括虹膜炎、虹膜睫狀體炎和前部睫狀體炎，約占我國葡萄膜炎總數(shù)的45%～54%［1，2］?，F(xiàn)將于2011年7月至2013年6月將十堰市太和醫(yī)院眼科住院治療的57例前葡萄膜炎病例作回顧性分析，就其臨床特征、治療方案及預(yù)后進行分析。作者主要將其作為一種獨立臨床類型而非全葡萄膜炎所伴發(fā)的前葡萄膜炎進行討論。

1　臨床資料

1.1一般資料 57例前葡萄膜患者中男31例，女26例；平均年齡（44.6±13.8）歲。單眼發(fā)病50例、雙眼發(fā)病7例。詳細詢問患者病史，發(fā)病時眼紅、眼痛、畏光、流淚、既往診療經(jīng)過及效果，是否伴有全身性疾病等。常規(guī)進行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡以及眼底檢查，對于懷疑Fuchs綜合征的患者詳細觀察雙眼前節(jié)改變，角膜后沉著物（KP）的性狀及分布、虹膜有無粘連、虹膜有無脫色素及有無晶狀體后囊下混濁等。對于有玻璃體改變的患者，如有條件在散瞳后進行眼底檢查及熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，排除中間葡萄膜炎和全葡萄膜炎。所有患者均需進行輔助檢查，包括血尿常規(guī)、肝腎功能、感染性疾病篩查（HIV、梅毒、肝炎）、紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、HLA-B27、抗核抗體等。胸部X線透視，部分患者行骶髂關(guān)節(jié)X線或CT檢查。

1.2治療方法 主要的治療藥物是糖皮質(zhì)激素滴眼液、睫狀肌麻痹劑和非甾體抗炎藥物滴眼液，另外對病毒性前葡萄膜炎加強抗病毒治療，繼發(fā)青光眼者給予降眼壓藥物。對于前葡萄膜炎進展快且前房有較多滲出膜或者積膿的患者全身使用糖皮質(zhì)激素，通常為地塞米松10mg靜脈滴注，連續(xù)3d，后改為5mg連續(xù)3d，再根據(jù)具體情況改為口服強的松片或者停用全身糖皮質(zhì)激素。對于Fuchs綜合征，局部使用非甾體抗炎藥物滴眼液即可。對于糖尿病伴前葡萄膜炎患者，僅局部使用糖皮質(zhì)激素滴眼液。對于Behcet病伴前葡葡萄膜炎患者，通常為強的松片1mg/Kg+環(huán)孢素膠囊3～5mg/（kg·d）口服，病情穩(wěn)定后逐漸減量。用藥前均告知患者使用糖皮質(zhì)激素及環(huán)孢素的副作用，口服環(huán)孢素的患者需簽署知情同意書，且定期復(fù)查肝腎功能。

2　結(jié)果

2.1前葡萄膜炎的病因類型 見表1。

表1　前葡萄膜炎57例患者的病因分類

2.2復(fù)發(fā)情況 在隨訪過程中共有16例（28.07%）患者復(fù)發(fā)，其中以HLA-B27陽性的特發(fā)性前葡萄膜炎、Behcet病伴前葡萄膜炎、強直性脊柱炎伴前葡萄膜炎、青睫綜合征最為多見。

2.3并發(fā)癥及其預(yù)后 大多數(shù)前葡萄膜炎經(jīng)及時有效的治療預(yù)后較好。本資料57例（64眼）患者中有49眼（76.56%）在治愈后，最佳矯正視力達到1.0。視力下降15眼（23.44%）。20眼繼發(fā)青光眼中18眼通過散瞳及降眼壓藥物均控制正常，2眼虹膜完全性后粘連，在行YAG激光虹膜周切后，眼壓控制在正常范圍。10眼出現(xiàn)并發(fā)性白內(nèi)障。主要影響最佳矯正視力的因素包括有并發(fā)性白內(nèi)障、瞳孔區(qū)殘留無法吸收的滲出物，繼發(fā)性青光眼，瞳孔閉鎖以及反應(yīng)性黃斑水腫等。

3　討論

本資料中特發(fā)性前葡萄膜炎所占比例最高，約42.11%，與鄭曰忠等［1］報道的48.3%較為接近；低于楊培增等［2］的68.9%，考慮與本資料中樣本量小有關(guān)。僅次于特發(fā)性前葡萄膜炎的為強直性脊柱炎15.79%，低于劉云霞等［3］所報道的25.6%。Fuchs綜合征3例（5.26%），遠低于楊培增等［2］報道的18.3%。然而在劉云霞等［3］報道的223例前葡萄膜炎中未見有關(guān)于Fuchs綜合征的病例。Fuchs綜合征是我國常見的一種慢性非肉芽腫性虹膜睫狀體炎［2］，較有可能存在該種疾病的漏診及誤治，正如馬翠萍等［4］的研究中發(fā)現(xiàn)Fuchs綜合征誤診率達94.1%。該病主要表現(xiàn)為以虹膜脫色素為特征的單眼發(fā)病、虹膜睫狀體炎，有典型的中等大小或星狀的KP，主要呈彌漫性分布，虹膜脫色素（國人由于色素較多，很難出現(xiàn)虹膜異色改變）、不引起虹膜后粘連［5］，對糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)［6］。與其它類型的葡萄膜炎治療有明顯不同，該病治療基本上不需要使用糖皮質(zhì)激素。局部及全身糖皮質(zhì)激素不但不利于緩解病情，反而給患者的生活及心理帶來巨大的壓力，因此眼科醫(yī)師應(yīng)重視Fuchs綜合征的正確診治。

9例強直性脊柱炎中有8例為男性患者，1例為女性患者，男女比例為8：1，與張中宇等［7］報道的8.5：1相似，遠低于楊培增等［8］報道的的41：3。對于青壯年男性單眼前葡萄膜炎患者，應(yīng)詳細詢問有無腰骶部疼痛病史，并行腰骶部X 線或者CT檢查，減少漏診的發(fā)生。盡管女性患強直性脊柱炎的概率較小，但發(fā)生強直性脊柱炎的男女發(fā)生前葡萄膜炎的概率近似［7］。幼年型慢性關(guān)節(jié)炎伴前葡萄膜炎也是一種非常棘手的前葡萄膜炎，其發(fā)病年齡低，以前葡萄膜炎為主，起病隱襲，呈慢性過程，典型的表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的虹膜睫狀體炎、帶狀角膜變性和并發(fā)性白內(nèi)障三聯(lián)癥［9］。Behcet病伴前葡萄膜炎患者，短期全身激素的使用，病情可得到明顯改善，因此不少醫(yī)生認為全身使用糖皮質(zhì)激素治療Behcet病伴前葡萄膜炎患者即可，但從遠期看并不能改善預(yù)后，該病通常需聯(lián)合免疫抑制劑長時間治療，盡管使用了糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，Behcet病伴葡萄膜炎的致盲率仍然達25%［10］。本資料中的4例Behcet病患者均給予口服強的松片聯(lián)合環(huán)孢素膠囊治療，2例病情控制良好，2例病情出現(xiàn)反復(fù)，目前仍在隨訪中，未停藥，最長隨訪者已有1年。

本資料中病毒性前葡萄膜炎占14.04%，與鄭曰忠等［1］的10.9%較為接近。角膜無病變的病毒性前葡萄膜炎極易導(dǎo)致誤診。其特點為，表現(xiàn)有口唇或眼瞼皰疹、角膜后羊脂狀KP、常呈三角形分布［11］、前房纖維滲出、前房積膿、前房出血，其中虹膜扇形性萎縮常是皰疹病毒感染的特征［12］。治療上在葡萄膜炎治療的基礎(chǔ)上加用抗病毒藥物。青睫綜合征是一種具有單眼反復(fù)發(fā)作、輕度非肉芽腫性睫狀體炎伴眼壓升高、房角開放特點的特殊類型前葡萄膜炎［13］，多發(fā)生于青壯年時期，好發(fā)于中年男性，眼壓升高可達＞50mmHg，出現(xiàn)羊脂狀KP，通常少于25個，不出現(xiàn)瞳孔后粘連［14］。局部充分使用糖皮質(zhì)激素，局部和全身使用降眼壓藥物，該病短期內(nèi)可得到治愈。

綜上所述，前葡萄膜炎治療關(guān)鍵在于認識前葡萄膜炎的不同類型，根據(jù)其病因、眼前段病變形態(tài)、并發(fā)癥及伴隨的全身癥狀的多樣性，采用合理及時的治療，大多可以為患者保留長期有用視力。

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2 楊培增， 張震， 王紅， 等. 葡萄膜炎的臨床類型及病因探討. 中華眼底病雜志， 2002，18（4）： 253-255.

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6 Jones NP. Fuchs' heterochromic uveitis： an update. Surv Ophthalmol，1993， 37（4）： 253～172.

7 張中宇， 何欣， 王秀云， 等. 強直性脊柱炎伴發(fā)葡萄膜炎的臨床治療與分析. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，46（5）： 481～483.

8 楊培增， 王紅， 張震，等.強直性脊椎炎伴發(fā)葡萄膜炎的臨床特征和治療.中華眼科雜志，2005，41（6）： 515～518.

9 張震， 楊培增， 周紅顏， 等. 幼年型慢性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)葡萄膜炎患者的臨床特征和診斷及治療. 中華眼科雜志，2005，41（4）：346～349.

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12 王琳， 蔡如超， 鄧應(yīng)平， 等. 單皰病毒性角膜炎伴發(fā)青光眼. 中國實用眼科雜志，2000，18（8）：483～485.

13 趙憲孟.青光眼睫狀體炎綜合征誤診誤治臨床分析.臨床眼科雜志，2006，14（4）： 339～341.

14 楊培增.葡萄膜炎的診斷與治療.北京： 人民衛(wèi)生出版社，2009.88.

442000湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院（周霞 成拾明譚業(yè)雙 王玲麗）442000 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院（李巖）