段嬋媛趙文新馮立新

（1 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)十三師紅星醫(yī)院普外科，新疆 哈密 839000；2 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)十三師紅星醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，新疆 哈密 839000）

時(shí)間依賴性抗生素藥物輸液流程改進(jìn)的實(shí)踐與效果

段嬋媛1趙文新2馮立新2

（1 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)十三師紅星醫(yī)院普外科，新疆 哈密 839000；2 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)十三師紅星醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，新疆 哈密 839000）

目的 規(guī)范時(shí)間依賴性抗生素藥物輸液流程，提高藥物療效。方法 科室督導(dǎo)和全員培訓(xùn)相結(jié)合，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)時(shí)間依賴性抗菌藥物結(jié)構(gòu)與藥動(dòng)學(xué)的認(rèn)識(shí)，根據(jù)其特點(diǎn)，調(diào)整使用流程。結(jié)果 改進(jìn)流程后，較之前的從配置到輸入時(shí)間明顯縮短（P＜0.01）。結(jié)論 改進(jìn)后的流程使時(shí)間依賴抗菌藥物靜脈輸注，更符合藥物結(jié)構(gòu)與藥動(dòng)學(xué)的藥學(xué)要求，提高了醫(yī)療質(zhì)量，保證了用藥安全。

時(shí)間依賴抗菌藥物；輸注，靜脈內(nèi)；流程

時(shí)間依賴性抗菌藥物是指藥物的療效和濃度大于MIC的時(shí)間（T＞MIC）有關(guān)的一類抗菌藥物。通常具有以下特點(diǎn)：①當(dāng)血藥濃度超過(guò)對(duì)致病菌的MIC后，抑菌作用并不隨抗菌藥物濃度的升高而有顯著的增強(qiáng)，而與抗菌藥物的血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間呈正相關(guān)，一般要求24 h內(nèi)藥物的血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間比應(yīng)達(dá)50%～60%以上；②僅有一定的PAE或無(wú)PAE；③血藥濃度低于MIC時(shí)一般無(wú)顯著的抑菌作用［1］。因此，對(duì)于時(shí)間依賴性抗菌藥物，治療的關(guān)鍵是盡量延長(zhǎng)其血藥濃度大于MIC的時(shí)間。根據(jù)有無(wú)PAE及PAE的長(zhǎng)短，可將時(shí)間依賴性抗菌藥物分為兩類：①基本無(wú)PAE的藥物，包括青霉素類、多數(shù)頭孢菌素類及氨曲南；②有較明顯的PAE，包括林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、萬(wàn)古霉素及碳青酶烯類。其中β-內(nèi)酰胺類為我院預(yù)防與治療性用藥使用頻度最高的藥物，每日使用達(dá)200例次以上。由于β-內(nèi)酰胺類半衰期短，結(jié)構(gòu)中的母核含有不穩(wěn)定的β-內(nèi)酰胺環(huán)及親環(huán)、親電特性，溶解后易水解和分子重排，致藥效減低和過(guò)敏反應(yīng)的增加，在1 h內(nèi)有較高的血藥濃度對(duì)治療有利，因此要求使用此類藥物時(shí)盡可能的縮短溶解與靜脈注入時(shí)間差，并使血藥濃度快速達(dá)到峰值［2］，這要求護(hù)士根據(jù)抗生素的作用機(jī)制合理安排輸液順序，防止配置好的抗生素久放導(dǎo)致藥物成分降解導(dǎo)致藥效降低、產(chǎn)生過(guò)敏物質(zhì)，發(fā)生不良反應(yīng)。

針對(duì)臨床輸注β-內(nèi)酰胺類抗生素中存在的常見(jiàn)問(wèn)題：如慣性以醫(yī)囑先后順序擺放輸注順序，而不是根據(jù)藥物藥效與藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)安排；配置好的抗生素放置過(guò)久；對(duì)抗生素滴注速度控制不嚴(yán)格；未告知患者藥理特性而導(dǎo)致的不配合治療等。分析具體原因如下：①護(hù)士對(duì)抗生素相關(guān)知識(shí)掌握欠缺：在護(hù)士靜脈滴注抗生素相關(guān)知識(shí)的問(wèn)卷中，護(hù)理人員抗生素相關(guān)知識(shí)得分為（51.14±12.76）分，只有24.76%的護(hù)士達(dá)到及格，護(hù)士總體認(rèn)知水平較低，且不同護(hù)齡、科別、職稱護(hù)士間得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)幾種常用抗生素的分類認(rèn)知正確率不足40.00%［3］。②護(hù)士給藥行為不恰當(dāng)：護(hù)士常憑經(jīng)驗(yàn)配制抗菌藥物，僅對(duì)新藥才看說(shuō)明書或咨詢他人，未注重藥品說(shuō)明書的更改，沒(méi)有嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書方法和要求配制［4］。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，大部分護(hù)士知道對(duì)不同的抗生素應(yīng)該采取不同的輸液速度，但仍有87.5%護(hù)士平時(shí)輸注抗生素時(shí)采取單一速度（40～60 gtt/min）說(shuō)明護(hù)士在抗生素輸注速度方面認(rèn)知與行為的差異性［5］。臨床護(hù)士常根據(jù)《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》中調(diào)節(jié)輸注速度的依據(jù)調(diào)節(jié)，即根據(jù)患者的年齡、病情、藥物的性質(zhì)來(lái)調(diào)節(jié)，把抗生素等同于一般液體進(jìn)行輸入。③患者對(duì)規(guī)范用藥的重要性理解不到位：β-內(nèi)酰胺類抗生素使用原則上應(yīng)縮短間隔時(shí)間，使24 h內(nèi)血藥濃度高于致病菌MIC至少60%，常需Q12 h或Q8 h給藥，護(hù)士對(duì)藥物知識(shí)宣教不足，導(dǎo)致部分患者因休息不好對(duì)夜間輸液較抵觸。

表1　流程改進(jìn)前后數(shù)據(jù)對(duì)比

針對(duì)以上原因，自2011年6月起進(jìn)行針對(duì)性的環(huán)節(jié)改進(jìn)，從而為患者提供合理、安全的用藥流程。

1　使用流程的改進(jìn)

1.1評(píng)估原有慣性使用流程：醫(yī)師開醫(yī)囑——藥房取藥——打印輸液卡——治療護(hù)士依序擺放液體——同類藥物依序配制——依據(jù)床位序號(hào)送入病房——分管護(hù)士依序輸入。

分析此流程發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題：①時(shí)間依賴抗菌藥物用藥間隔時(shí)間小于藥代學(xué)要求。②依序擺放配置液體造成時(shí)間依賴抗菌藥物的配置與輸入時(shí)間不可控，最長(zhǎng)有達(dá)2 h以上者方輸注。③輸注藥物的滴速隨意性強(qiáng)，做不到1 h內(nèi)注入完畢。④配置液體量一般在250 mL，為快速達(dá)到血藥峰值造成壓力，尤其是老年人和兒童輸注時(shí)間超時(shí)嚴(yán)重。

1.2改進(jìn)對(duì)策

1.2.1對(duì)所有臨床科室輸注β-內(nèi)酰胺類藥物進(jìn)行追蹤，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行評(píng)價(jià)，指導(dǎo)護(hù)士規(guī)范輸注流程；邀請(qǐng)藥劑師對(duì)護(hù)士進(jìn)行全員培訓(xùn)并考試，從理論上強(qiáng)化認(rèn)知；要求時(shí)間依賴抗菌藥物單獨(dú)擺放，以引起特別關(guān)注；統(tǒng)一配置液體量100 mL為基準(zhǔn)，滴注完畢時(shí)間＜1 h。

1.2.2對(duì)不同的科室進(jìn)行個(gè)性化的流程設(shè)計(jì)，如對(duì)使用時(shí)間依賴性抗菌藥物少的科室，根據(jù)分管輸液護(hù)士的工作進(jìn)程在合理的時(shí)間內(nèi)先配制普通液體，最后配制時(shí)間依賴性抗菌藥物，再交由分管護(hù)士先行輸入。

1.2.3對(duì)使用時(shí)間性依賴性抗菌藥物多的科室，可將一部分調(diào)至第二批次率先輸入，這種階梯式的輸入可規(guī)避因依序連續(xù)靜脈穿刺所致的延時(shí)，并能緩解更換液體時(shí)的忙亂。

1.2.4對(duì)請(qǐng)假、外出或做功能檢查及特殊治療的患者要給配液護(hù)士交班，保證見(jiàn)人配藥。

1.2.5加強(qiáng)藥物知識(shí)宣教，增強(qiáng)患者抗生素規(guī)范使用的依從性。

1.3效果評(píng)估方法：統(tǒng)計(jì)流程改進(jìn)前后各1個(gè)月的使用數(shù)量、配置到輸入、輸入到完成的時(shí)間，由質(zhì)管科每日核查獲得。所有數(shù)據(jù)（剔除特殊病情者，如心衰、肺水腫等對(duì)輸液速度有特殊要求者）錄入EXCEL數(shù)據(jù)處理軟件，用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2　結(jié) 果

2.1流程改進(jìn)前后的認(rèn)知情況有極大提高，培訓(xùn)前的認(rèn)知近為盲區(qū)，經(jīng)全員培訓(xùn)后，理論考核合格率91.2%，對(duì)時(shí)間依賴性抗菌藥物的定義、分類、結(jié)構(gòu)及藥動(dòng)學(xué)的特點(diǎn)已基本掌握。

2.2改進(jìn)流程前后的數(shù)據(jù)比較：改進(jìn)后10 min內(nèi)從配置到輸入的執(zhí)行率由原來(lái)的2.50%提升到74.58%；1 h內(nèi)從配置到完成的時(shí)間由之前的20.05%提升到95.09%，P＜0.01。見(jiàn)表1。

3　討 論

改進(jìn)后的流程特點(diǎn)是：①流程設(shè)計(jì)更符合藥物運(yùn)用的藥效學(xué)特點(diǎn)，現(xiàn)配現(xiàn)用最大程度地規(guī)避因溶解后親環(huán)、親電久置后所形成分子重新排列而降解藥效，0.5～1 h內(nèi)配置到輸入完成，可使血藥濃度迅速達(dá)到峰值，符合藥動(dòng)學(xué)原理，提高藥效。②改進(jìn)后的流程在無(wú)需增加人力、物力，只需根據(jù)各科工作特點(diǎn)，將班次的職責(zé)與工作流程進(jìn)行微調(diào)即可取得滿意結(jié)果。③未在全院硬性統(tǒng)一模式，而是根據(jù)各科的特點(diǎn)，彈性調(diào)整，執(zhí)行的順應(yīng)性得到最大的體現(xiàn)。

［1］孫淑娟，襲燕.抗菌藥物治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：18.

［2］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］.17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：40-63.

［3］梁玲，游慶霞，馮靜.護(hù)士靜脈滴注抗生素相關(guān)知識(shí)的調(diào)查與分析［J］.護(hù)理管理雜志，2010，11（2）：115-117.

［4］陳永佩，普雪瓊.配制輸液液體中存在的問(wèn)題及對(duì)策［J］.西南軍醫(yī)，2010，12（4）：774-775.

［5］王艷玲，邵越英，駱海玲.臨床護(hù)士對(duì)抗生素靜脈輸注速度的認(rèn)知調(diào)查［J］.護(hù)理研究，2002，16（9）：516-517.

R978.1；R47

C

1671-8194（2015）012-0285-02