張偉　徐新生　張風(fēng)雷　董希昌　王竹文

【摘要】目的 利用血管內(nèi)超聲（IVUS）探討冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊特征與斑塊分布位置的關(guān)系。

方法 選取2014年3月～2015年2月臨床診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者92例作為研究對(duì)象，根據(jù)斑塊位置分為血管近段組、血管中段組、血管遠(yuǎn)段組，比較三組患者的偏心指數(shù)、血管重構(gòu)指數(shù)、斑塊脂質(zhì)含量及斑塊所處的血管段直徑的差異。結(jié)果 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊越靠近冠狀動(dòng)脈的近端，則斑塊的偏心程度越明顯，斑塊處血管的正性重構(gòu)越顯著，斑塊自身的脂質(zhì)含量越高；相反，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊越靠近遠(yuǎn)端，則斑塊形態(tài)越趨于向心性，血管趨于負(fù)性重構(gòu)，斑塊脂質(zhì)含量越低。結(jié)論 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的易損性隨著斑塊靠近冠狀動(dòng)脈近端的分布趨勢(shì)而升高。即粥樣硬化斑塊越靠近冠狀動(dòng)脈近端，則其易損性越高，發(fā)生急性冠脈綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)越高。

【關(guān)鍵詞】冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；斑塊分布；偏心指數(shù)；重構(gòu)指數(shù)

【中圖分類號(hào)】R445.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2015.014..04

冠狀動(dòng)脈造影（Coronary angiography，CAG）長(zhǎng)時(shí)間以來被認(rèn)定是評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而，由于它僅顯示被造影劑填充血管內(nèi)腔的輪廓，不能直接顯示血管壁的完整解剖構(gòu)造，且呈現(xiàn)的直接圖像為二維投影，因此，對(duì)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變不能精細(xì)的觀察和評(píng)價(jià)。近年來，隨著IVUS技術(shù)的廣泛應(yīng)用，人類可以更加直觀的觀察冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，同時(shí)可以詳細(xì)了解斑塊的性質(zhì)、組成、尺寸等具體特征。當(dāng)今，在以CAG為基礎(chǔ)的冠脈介入診療過程中，詳細(xì)了解特定部位的斑塊特征將為制定下一步治療策略提供重要的形態(tài)學(xué)依據(jù)，因此，對(duì)于斑塊分布規(guī)律的形態(tài)學(xué)研究具有重要的臨床意義。本文利用IVUS對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行分析，以了解其基本特征，結(jié)合患者CAG及IVUS中觀察的斑塊位置，探討冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊特征與其分布之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月～2015年2月東營(yíng)市人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者92例作為研究對(duì)象，其中男59例，女33例，年齡39～85歲，平均年齡62歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：CAG顯示一條或幾條冠狀動(dòng)脈主要分支（左主干、前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈）存在局限性狹窄；同時(shí)均接受IVUS檢查；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往曾行經(jīng)皮冠狀介入治療（PCI）、接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈彌漫性病變、顯著鈣化病變、冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變（CTO病變）、顯著的冠狀動(dòng)脈肌橋、懷疑冠狀動(dòng)脈炎、冠狀動(dòng)脈發(fā)育畸形的患者（包括冠狀動(dòng)脈直徑的顯著異常）。

1.2 CAG及冠狀動(dòng)脈分段標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的INNOVA2100IQ型血管造影機(jī)，采用右側(cè)橈動(dòng)脈途徑/右側(cè)股動(dòng)脈途徑實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影，檢查過程中采用正確體位（左冠脈采用蜘蛛位、左肩位、肝位及右肩位；右冠脈采用左前斜50°及正頭位），由術(shù)者對(duì)局限性狹窄的部位進(jìn)行定位描述，定位精確至局限性狹窄病變所處的冠脈節(jié)段。本研究采用冠狀動(dòng)脈分段標(biāo)準(zhǔn)為國(guó)內(nèi)通常標(biāo)準(zhǔn)，具體如下。

1.2.1 右冠狀動(dòng)脈分段

近段起始于右冠狀動(dòng)脈開口部至第一個(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出處或冠狀動(dòng)脈的第一個(gè)彎曲部；中段始于第一個(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出處，到銳緣支動(dòng)脈發(fā)出處（恰好位于右冠狀動(dòng)脈的第二個(gè)彎曲部，右心室的銳角緣上）；遠(yuǎn)段起于銳緣支動(dòng)脈，到后室間溝為止（向后延續(xù)為右房室動(dòng)脈）。

1.2.2 左前降支動(dòng)脈分段（含左主干）

近段左主干末端至第一對(duì)角支動(dòng)脈發(fā)出處（本研究將左主干全段納入此血管段進(jìn)行分析）。中段第一對(duì)角支動(dòng)脈至左前降支動(dòng)脈轉(zhuǎn)角處（走行方向由向前轉(zhuǎn)為向下），此處常有第二對(duì)角支動(dòng)脈發(fā)出。遠(yuǎn)段左前降支動(dòng)脈轉(zhuǎn)角處以遠(yuǎn)部分。

1.2.3 左回旋支動(dòng)脈分段

近段從開口部到第一鈍緣支動(dòng)脈發(fā)出處（如有高側(cè)緣支動(dòng)脈發(fā)出應(yīng)排除在外）。

遠(yuǎn)段從第一鈍緣支動(dòng)脈發(fā)出處起，到回旋支動(dòng)脈終末。

1.3 IVUS檢查及其分析

本研究中使用IVUS成像系統(tǒng)即及Atlantis SR Pro 3.6 F超聲導(dǎo)管（Boston Scientific），符合條件的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的患者，根據(jù)其體重，補(bǔ)足肝素（按照每公斤體重100 U），將NS導(dǎo)引導(dǎo)絲（日本泰爾茂公司，規(guī)格為0.36 mm）送至目標(biāo)血管的遠(yuǎn)端，然后冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入硝酸甘油200 μg，再將超聲導(dǎo)管循導(dǎo)引導(dǎo)絲送至目標(biāo)血管內(nèi)，保證超聲導(dǎo)管頭端的探頭部分送至要觀察的目標(biāo)病變遠(yuǎn)端。應(yīng)用iLab工作站自帶的pullback功能（自動(dòng)回撤功能），將超聲探頭以0.5 mm/s的恒定速度由目標(biāo)病變遠(yuǎn)端逐漸回撤至冠狀動(dòng)脈開口，自動(dòng)回撤開始即同步錄像，直至回撤結(jié)束，回撤過程中做必要的標(biāo)記。

采用iLab工作站及iMap Basic Viewer 3.0軟件自帶的虛擬組織學(xué)功能（IVUS-VH），自動(dòng)計(jì)算脂肪成分占斑塊總?cè)萘康陌俜直取０邏K偏心指數(shù)（EI）=（最大斑塊厚度—最小斑塊厚度）/最大斑塊厚度，一般認(rèn)為，EI<0.5為向心性斑塊，EI≥0.5為偏心性斑塊，EI值越大，反映斑塊的偏心程度越明顯。斑塊處血管的重構(gòu)指數(shù)（RI）=斑塊處血管外彈力膜面積（EEMA）/近端及遠(yuǎn)端參考血管EEMA的平均值[3]，RI<0.95為負(fù)性重構(gòu)，RI>1.05為正性重構(gòu)，RI在0.95～1.05為臨界重構(gòu)。斑塊處血管直徑采取近、遠(yuǎn)端參考血管的外彈力膜平均直徑的平均值[（近端參考血管外彈力膜平均直徑+遠(yuǎn)端參考血管外彈力膜平均直徑）/2]作為目標(biāo)斑塊所處血管的直徑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入選病變的基本情況及斑塊位置與斑塊特征比較

共納入目標(biāo)斑塊216個(gè)，具體情況如下：血管近段病變組中，前降支近段病變26個(gè)+回旋支近段病變23個(gè)+右冠脈近段病變24個(gè)，共73個(gè)；血管中段病變組中，前降支中段病變29個(gè)+右冠脈中段病變28個(gè)，共57個(gè)；血管遠(yuǎn)段病變組中，前降支遠(yuǎn)段病變35個(gè)+回旋支遠(yuǎn)段病變25個(gè)+右冠脈遠(yuǎn)段病變26個(gè)，共86個(gè)。斑塊所處血管段直徑、斑塊偏心指數(shù)、斑塊重構(gòu)指數(shù)及斑塊脂質(zhì)含量在冠狀動(dòng)脈血管近段、中段、遠(yuǎn)段的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

見表1。

2.2 斑塊特征與斑塊分布位置的關(guān)聯(lián)性

將斑塊的偏心指數(shù)、重構(gòu)指數(shù)、脂質(zhì)含量與斑塊所處血管段的直徑進(jìn)行相關(guān)性分析顯示：斑塊的偏心指數(shù)、斑塊處血管重構(gòu)指數(shù)及斑塊脂質(zhì)含量與斑塊所處血管段的直徑呈正相關(guān)（r分別為0.759，0.723，r=0.652，P<0.05）。見圖1、圖2、圖3。

3 討 論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生破裂或者侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形可導(dǎo)致急性冠脈綜合癥（Acute coronary syndrome，ACS）[4]。目前大量臨床證據(jù)顯示，ACS的發(fā)生與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性有關(guān)。如何能在早期通過簡(jiǎn)單的測(cè)量手段及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理不穩(wěn)定斑塊，預(yù)防ACS的發(fā)生具有重要意義。而斑塊的偏心指數(shù)、斑塊處血管重構(gòu)指數(shù)、斑塊處血管直徑及斑塊脂質(zhì)含量是預(yù)測(cè)斑塊穩(wěn)定性及ACS的重要指標(biāo)。本研究致力于以下問題：冠狀動(dòng)脈中斑塊形成的位置是否與斑塊特征及其穩(wěn)定性有關(guān)，能否根據(jù)斑塊位置簡(jiǎn)單方便的預(yù)測(cè)斑塊的穩(wěn)定性？

湍流損傷理論是是經(jīng)典的血管損傷因素理論之一，對(duì)于冠狀動(dòng)脈而言，越靠近其近端，則動(dòng)脈管徑越大、分支越多，湍流的發(fā)生率越高。所有的湍流在血管的橫截面上都是非對(duì)稱分布的，即湍流往往集中于某處血管節(jié)段的管腔橫截面的某一方位上，而并非呈套管樣均勻分布在血管腔內(nèi)[5]。因此，受湍流影響大的血管內(nèi)壁處的內(nèi)皮首先受到損傷，從而較早的出現(xiàn)細(xì)胞黏附、細(xì)胞移行、脂質(zhì)浸潤(rùn)等粥樣硬化早期改變，使粥樣硬化斑塊的生長(zhǎng)開始于動(dòng)脈管腔內(nèi)壁的某一部位，級(jí)聯(lián)效應(yīng)使粥樣硬化斑塊在這一部位的生長(zhǎng)更加迅速，久而久之，斑塊呈現(xiàn)出明顯的偏心分布特征。因此，發(fā)生于冠狀動(dòng)脈近端的粥樣硬化斑塊主要是偏心斑塊，且越靠近冠狀動(dòng)脈近端，湍流的發(fā)生越多，粥樣硬化斑塊的偏心程度愈加顯著。

冠狀動(dòng)脈血管彈性主要依賴于其中膜的平滑肌層，冠狀動(dòng)脈近段血管的中膜平滑肌層對(duì)于整個(gè)冠脈系統(tǒng)意義重大。在無停歇的反復(fù)擴(kuò)張、回縮的過程中，如果某些因素（如高血壓）導(dǎo)致這種壓力負(fù)荷的長(zhǎng)期顯著增加，那么，類似心臟失代償擴(kuò)大的情形也可能發(fā)生在冠狀動(dòng)脈近段的血管上，從而導(dǎo)致此處血管發(fā)生適應(yīng)性重構(gòu)（正性重構(gòu)）[6]。冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段的血管，則無需發(fā)揮類似近段血管的儲(chǔ)能、釋能的作用，相對(duì)薄弱的中膜平滑肌層也無法有效發(fā)揮這一重要的生理作用。同時(shí)，粥樣硬化斑塊內(nèi)的纖維成分具有一定的牽拉作用，在相對(duì)遠(yuǎn)段的冠狀動(dòng)脈處，血管通常較為細(xì)小，這種向內(nèi)側(cè)的牽拉攣縮作用對(duì)管腔的影響明顯大于其對(duì)于近段相對(duì)較粗血管的影響，因此，冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段血管斑塊處的血管負(fù)性重構(gòu)更為常見。

斑塊的脂質(zhì)成分主要分布于纖維帽下的“粥樣物質(zhì)”當(dāng)中。通常認(rèn)為，“粥樣物質(zhì)”主要產(chǎn)生于兩種來源的泡沫細(xì)胞（巨噬細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞和中膜平滑肌源性泡沫細(xì)胞）[7]。冠脈近端湍流區(qū)容易發(fā)生血管內(nèi)皮的損傷，損傷的內(nèi)皮細(xì)胞分泌生長(zhǎng)因子，單核細(xì)胞聚集、黏附并遷入內(nèi)皮下間隙，攝取內(nèi)膜脂質(zhì)形成單核細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞。同時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞的損傷激活動(dòng)脈中膜平滑肌細(xì)胞，經(jīng)內(nèi)彈力膜的窗孔遷入內(nèi)膜經(jīng)其表面的脂蛋白脂肪酶（LPL）受體介導(dǎo)而吞噬脂質(zhì)，形成平滑肌細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞[8]。由上可知，血管近段的湍流發(fā)生率高于血管遠(yuǎn)段，因此，這種發(fā)生在內(nèi)皮損傷基礎(chǔ)上的泡沫細(xì)胞生成過程，在冠狀動(dòng)脈近段血管的發(fā)生率要高于冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段血管。故越靠近冠狀動(dòng)脈近段的斑塊其脂質(zhì)沉積越明顯、脂質(zhì)含量越高。

根據(jù)本次研究結(jié)果，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊越是靠近冠狀動(dòng)脈的近端，則斑塊的偏心程度越是明顯、斑塊處血管的正性重構(gòu)越是顯著、斑塊自身的脂質(zhì)含量（比例）越高。結(jié)合之前提到的易損斑塊在IVUS下的形態(tài)學(xué)特征，可以做出如下推論，即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的易損性隨著斑塊靠近冠狀動(dòng)脈近端的分布趨勢(shì)而升高。換言之，粥樣硬化斑塊越是靠近冠狀動(dòng)脈近端，則其易損性越高，發(fā)生急性冠脈綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)越高。因此，在冠脈介入診療過程中，對(duì)于冠狀動(dòng)脈近段的粥樣硬化病變治療態(tài)度應(yīng)更加積極。盡早發(fā)現(xiàn)并處理冠狀動(dòng)脈近段的粥樣硬化病變，可能會(huì)顯著降低病變帶來的危險(xiǎn)性，同時(shí)使患者有更大的獲益，進(jìn)而降低冠狀動(dòng)脈近段粥樣硬化病變患者的致殘率和致死率。

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本文編輯：楊 麗