唐桂春　王亞聞　徐文紅

解放軍總醫(yī)院心血管外科監(jiān)護(hù)室，北京100853

PD C A循環(huán)在心血管外科IC U護(hù)理中的應(yīng)用

唐桂春王亞聞徐文紅

解放軍總醫(yī)院心血管外科監(jiān)護(hù)室，北京100853

目的探討PDCA循環(huán)理論在心血管外科ICU護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法選擇2014年1～12月解放軍總醫(yī)院心血管外科ICU患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（60例）和實(shí)驗(yàn)組（60例）。對照組患者采用常規(guī)模式治療和護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組患者采取PDCA循環(huán)管理模式進(jìn)行治療和護(hù)理。比較兩組患者的焦慮狀況，并觀察治療后兩組患者的護(hù)理滿意度及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果治療后，實(shí)驗(yàn)組焦慮得分［（40.36±2.61）分］明顯低于對照組［（49.65±2.64）分］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組的護(hù)理滿意度（98.33%）明顯高于對照組（88.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率（3.33%）明顯低于對照組（18.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論P(yáng)DCA循環(huán)質(zhì)量管理的科學(xué)方法運(yùn)用于心血管外科ICU患者的護(hù)理，可明顯減少患者不良反應(yīng)的發(fā)生，緩解焦慮狀況，提高患者對護(hù)理的滿意度，確保各項(xiàng)護(hù)理措施的落實(shí)執(zhí)行和質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

PDCA循環(huán)理論；臨床療效；心血管外科ICU

PDCA是廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化循環(huán)體系，分為4個(gè)階段：計(jì)劃（plan，P）-實(shí)施（do，D）-檢查（check，C）-處置（action，A），它是一切管理活動(dòng)中全面、有效的質(zhì)量管理方法，能提高管理質(zhì)量和效益所進(jìn)行的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化工作的循環(huán)過程［1-3］。在解放軍總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）心血管外科術(shù)后患者護(hù)理工作中，心臟手術(shù)對患者是一項(xiàng)巨大的負(fù)性事件，不僅對身體創(chuàng)傷大，而且由于病情變化、術(shù)后傷口疼痛、陌生環(huán)境、缺少家人陪同、心理變化等，患者情緒波動(dòng)容易導(dǎo)致病情反復(fù)、不穩(wěn)定，直接影響治療效果［4］。因此，做好圍術(shù)期的護(hù)理對患者治療效果起至關(guān)重要的作用。護(hù)理人員的工作量繁重、責(zé)任重大，我院心血管外科ICU護(hù)理人員經(jīng)多年臨床實(shí)踐總結(jié)，按照PDCA循環(huán)管理模式對患者進(jìn)行護(hù)理，觀察其護(hù)理效果。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1～12月我院心血管外科ICU患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，對應(yīng)隨機(jī)數(shù)字偶數(shù)者為實(shí)驗(yàn)組，奇數(shù)者為對照組。對照組60例，男37例，女23例，年齡50～77歲，平均（67.3± 4.5）歲；實(shí)驗(yàn)組60例，男32例，女28例，年齡52～79歲，平均（65.3±6.5）歲。兩組年齡、性別等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2PDCA循環(huán)管理模式

對照組患者按照心外科護(hù)理常規(guī)進(jìn)行治療護(hù)理。①術(shù)前訪視：由于心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、手術(shù)難度高、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥多，患者及家屬對手術(shù)和預(yù)后有較重的心理負(fù)擔(dān)，所以均有不同程度的焦慮、恐懼、對手術(shù)缺乏信心等心臟圍術(shù)期常見的心理反應(yīng)，充分做好術(shù)前訪視，了解患者需求，為下一步的護(hù)理工作做到有的放矢。②術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前精確測量患者的身高、體重，完善實(shí)驗(yàn)室檢查、備皮、配血及藥物過敏試驗(yàn)，根據(jù)病情，手術(shù)前晚灌腸1次，睡前適當(dāng)鎮(zhèn)靜。③術(shù)前訓(xùn)練：向患者講解深呼吸及有效咳嗽、咳痰的重要性，教會(huì)患者怎樣咳嗽、咳痰、深呼吸；練習(xí)在床上解大小便、臥床時(shí)肢體活動(dòng)等。④術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU：責(zé)任護(hù)士向手術(shù)人員了解手術(shù)過程、手術(shù)方式、術(shù)中有無意外情況、術(shù)后護(hù)理有何特殊注意事項(xiàng)；與手術(shù)室護(hù)士交接患者皮膚及治療情況等；嚴(yán)密觀察患者病情變化，包括生命體征、意識(shí)、瞳孔、末梢循環(huán)、肢體顏色、溫濕度及活動(dòng)度，嚴(yán)格控制輸液速度和量，每隔0.5 h記錄1次，每小時(shí)統(tǒng)計(jì)1次出入量，房顫是心臟手術(shù)后的常見并發(fā)癥［5］，密切觀察心率變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行有效處理；有效固定氣管插管，正確測量外露長度，準(zhǔn)確記錄、班班交接，根據(jù)病情需要充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，嚴(yán)格無菌操作，按需吸痰，每次吸痰時(shí)間＜20 s；保持各種管道的通暢，觀察尿液及引流液的顏色、性狀、量，每小時(shí)記錄1次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)。

實(shí)驗(yàn)組患者在進(jìn)行常規(guī)治療的同時(shí)給予PDCA循環(huán)管理模式，具體內(nèi)容如下：

1.2.1計(jì)劃階段

1.2.1.1分析評價(jià)分析現(xiàn)狀，成立心血管外科ICU患者PDCA循環(huán)護(hù)理小組，小組成員共計(jì)11名，由科護(hù)士長、病區(qū)護(hù)士長、組長、責(zé)任護(hù)士共同組成。其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師3名，護(hù)士5名。分析評價(jià)包括：①常存在的心血管術(shù)后不良反應(yīng)如出血、心律失常、水電解質(zhì)紊亂、低心排綜合征、肺動(dòng)脈高壓危象以及術(shù)后感染等［6-7］；②患者對護(hù)理的滿意度；③心理問題：緊張、焦慮、恐懼。

1.2.1.2確定改進(jìn)目標(biāo)實(shí)施PDCA循環(huán)后，能使患者在住院期間保持良好心態(tài)，積極主動(dòng)配合治療達(dá)到良好的預(yù)期效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高治愈率及患者對護(hù)理工作的滿意度，并且注重心理干預(yù)減輕患者焦慮情緒，以利于康復(fù)。

1.2.1.3尋找解決辦法患者入院后責(zé)任護(hù)士立即對其進(jìn)行入院評估。以真誠的語言、誠懇的態(tài)度與患者交流以取得其信任，全面了解患者的需求及預(yù)期目標(biāo)，對一些患者急于知道的問題自己不能解答時(shí)，及時(shí)積極反饋給組長，如果還是不能解答，匯報(bào)護(hù)士長、管床醫(yī)生來切合實(shí)際給予解決。組長下午檢查工作并安排工作重點(diǎn)。由責(zé)任護(hù)士向PDCA循環(huán)小組介紹該患者的基本病情及實(shí)際情況，與管床醫(yī)生一起確定治療方案。分析和評估患者現(xiàn)在的狀況、可能存在和即將出現(xiàn)的護(hù)理問題，對存在的護(hù)理問題尋找解決辦法，制訂出患者從入院到出院的整體護(hù)理計(jì)劃，對于即將出現(xiàn)的護(hù)理問題提出措施防患于未然，并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。

1.2.1.4制訂措施實(shí)行責(zé)任制護(hù)理，將PDCA循環(huán)質(zhì)量管理法貫穿于患者入院至出院的全過程。重點(diǎn)是建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解患者的心理需要，在護(hù)理工作時(shí)，做到有的放矢地減輕患者的焦慮，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率及促進(jìn)患者的康復(fù)。

1.2.2實(shí)施階段

1.2.2.1心理護(hù)理PDCA循環(huán)小組針對不同患者的心理特點(diǎn)，采取不同的心理干預(yù)措施。首先要耐心細(xì)致地做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)工作，根據(jù)患者的接受能力選擇恰當(dāng)?shù)姆绞街v解其病情及當(dāng)前國際的治療方法，介紹我院的技術(shù)水平以及手術(shù)團(tuán)隊(duì)的組成、手術(shù)例數(shù)，根據(jù)具體情況及時(shí)給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)和健康宣教，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療。

1.2.2.2術(shù)后病情監(jiān)測術(shù)后患者進(jìn)入ICU持續(xù)多功能重癥監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者的心率、有創(chuàng)血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、肛溫，每30分鐘記錄1次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，并密切注意患者的精神狀態(tài)、末梢循環(huán)，如有異常及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。特別是急性心肌梗死行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者，其在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)密觀察，出現(xiàn)一些情況要高度警惕，如：①心律失常；②呼吸急促、節(jié)奏不均、喘息啰音增多、意識(shí)模糊；③面部蒼白呈病態(tài)，血壓異常。對于心臟術(shù)后重癥患者，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確地觀察病情，及時(shí)地評估、匯報(bào)早期癥狀，以便醫(yī)生早期判斷病情，采取有效的治療措施，從而提高治愈率，降低病死率。

1.2.2.3并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理肺部感染是全身麻醉開胸手術(shù)后老年男性患者最常見的并發(fā)癥之一［8］，心臟手術(shù)前長期應(yīng)用抗生素的患者加之疾病本身的影響，對手術(shù)耐受性差；術(shù)中體外循環(huán)，氣管插管造成喉頭水腫，導(dǎo)致氣道阻塞、分泌物排出困難；麻醉藥物刺激加劇分泌物的分泌。再者開胸術(shù)后咳嗽、咳痰無力，加之怕痛，不敢咳嗽造成痰液不易排出等，為細(xì)菌的生長提供了良好的基質(zhì)，故更容易引起肺部感染［9］。為了更好地預(yù)防感染，減少術(shù)后并發(fā)癥，PDCA循環(huán)護(hù)理小組在臨床護(hù)理常規(guī)的基礎(chǔ)上積極查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)資料，根據(jù)患者的年齡、病情、病種、術(shù)式制訂了一系列預(yù)防感染的綜合護(hù)理干預(yù)措施，并匯報(bào)醫(yī)生經(jīng)過仔細(xì)評估后實(shí)施于臨床。在執(zhí)行時(shí)要檢查評估，及時(shí)修改不足，確?；颊叩淖o(hù)理質(zhì)量得到進(jìn)一步提高。

肺動(dòng)脈高壓是臨床病死率極高的惡性疾病，其發(fā)病特征為肺血管阻力、肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行性升高，患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難和運(yùn)動(dòng)受限，最終發(fā)生右心衰竭，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致死亡。護(hù)理人員在面對肺動(dòng)脈高壓患者時(shí)，術(shù)后要指導(dǎo)患者戒煙、預(yù)防感冒，臥床休息避免勞累，間斷低流量吸氧，情緒穩(wěn)定，不要暴飲暴食。術(shù)后要密切觀察肺動(dòng)脈壓的動(dòng)態(tài)變化，配制、輸注藥物時(shí)嚴(yán)格無菌操作、現(xiàn)配現(xiàn)用、經(jīng)兩人查對后方可使用以保障療效，更好地發(fā)揮藥物的治療作用，從而加快疾病的緩解和痊愈［10-11］。

1.2.2.4泌尿系統(tǒng)護(hù)理由于體外循環(huán)的低灌注以及紅細(xì)胞的破壞容易損傷腎，因此術(shù)后需注意觀察每小時(shí)的尿量、尿比重、顏色、性狀、酸堿度，定時(shí)監(jiān)測血清鉀，如果血清鉀＞5.5 mmol/L，需警惕腎功不全的可能，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，按時(shí)查血清肌酐和尿素氮，留置尿管期間要固定好尿管以防脫出，如果留置尿管超過3 d，每日用呋喃西林溶液（1∶5000）沖洗膀胱，拔管前間斷夾閉尿管每2～4小時(shí)開放1次，以訓(xùn)練膀胱反射功能，形成反射性后拔除尿管［12］。

1.2.3檢查階段

責(zé)任護(hù)士在交接班時(shí)對患者進(jìn)行檢查，首先仔細(xì)交接患者的基本病情及治療情況，重點(diǎn)對治療、生命體征、各種管道、皮膚進(jìn)行檢查，并做好記錄［13-14］。護(hù)理組長每周2次對組員的工作及時(shí)檢查并對護(hù)理工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)提升護(hù)理人員的業(yè)務(wù)能力，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)對下周的重點(diǎn)工作進(jìn)行布置。病區(qū)護(hù)士長定期檢查各項(xiàng)護(hù)理措施的具體落實(shí)情況，檢查護(hù)士工作是否到位，是否達(dá)到預(yù)期效果，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)改正，對可能出現(xiàn)的問題提出預(yù)防措施。科護(hù)士長不定期地對護(hù)理小組的工作進(jìn)行檢查并提出改進(jìn)意見及預(yù)期效果。

1.2.4總結(jié)處理階段

總結(jié)經(jīng)驗(yàn)形成一套完整的護(hù)理模式，使責(zé)任落實(shí)到每一位護(hù)士，不僅加強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任心，而且提高了護(hù)士工作的積極性及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。積累了一定的工作經(jīng)驗(yàn)并加以在臨床推廣，為下一個(gè)循環(huán)做好準(zhǔn)備，每月科護(hù)士長組織PDCA循環(huán)小組召開一次質(zhì)量分析會(huì)，由護(hù)理組長、病區(qū)護(hù)士長匯報(bào)這個(gè)月護(hù)理工作中存在的經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，病區(qū)護(hù)士長最后總結(jié)并指導(dǎo)下一步工作。在PDCA循環(huán)執(zhí)行中，從找出問題到采取改進(jìn)措施是一個(gè)循環(huán)而不是終結(jié)，循環(huán)往復(fù)幫助護(hù)理人員認(rèn)清問題的主次，從而提高護(hù)理效率。

1.3觀察指標(biāo)

采用焦慮自評量表評定患者焦慮癥狀的有無或者出現(xiàn)的頻率，量表各條目得分累積之和×1.25為總分，≥50分則認(rèn)為患者有焦慮情緒［15］。自行設(shè)計(jì)問卷調(diào)查患者對護(hù)理的滿意程度，問卷內(nèi)容由筆者查閱大量參考文獻(xiàn)后制訂，經(jīng)過3位護(hù)理專家評價(jià)修改內(nèi)容，校正后信度系數(shù)Cronbach′s α為0.869，內(nèi)容效度為0.976，調(diào)查指標(biāo)包括護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)問題能力、解決問題能力、技術(shù)操作能力、護(hù)患溝通能力等，總分為100分，＜60分為不滿意，60～＜80分為基本滿意，80～100分為非常滿意?？倽M意度=（基本滿意+非常滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。觀察并記錄患者住院期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，如出血、心律失常、水電解質(zhì)紊亂、術(shù)后感染等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者焦慮情況比較

兩組患者經(jīng)過不同的護(hù)理模式后，實(shí)驗(yàn)組患者焦慮得分為（40.36±2.61）分，明顯低于對照組的（49.65± 2.64）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2兩組患者護(hù)理滿意度比較

實(shí)驗(yàn)組患者護(hù)理滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=25.21，P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者護(hù)理滿意度比較［n（%）］

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

對照組發(fā)生不良反應(yīng)11例，占總數(shù)的18.33%，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生不良反應(yīng)2例，占總數(shù)的3.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.95，P＜0.05）。

3　討論

心血管外科ICU是心血管外科手術(shù)后危重患者密集的場所，由于疾病本身以及手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、插管等諸多因素，致患者產(chǎn)生諸多不適，護(hù)理過程復(fù)雜，且患者及其家屬期望值較高，迫切需要護(hù)士通過精心護(hù)理來解決［16-17］。PDCA循環(huán)是在一切管理活動(dòng)中，能提高管理質(zhì)量和效益所進(jìn)行的循環(huán)過程，是一種程序化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的全面質(zhì)量管理方法，它能使護(hù)理人員科學(xué)有效地安排工作內(nèi)容，提高護(hù)理效率和護(hù)理質(zhì)量，有利于各項(xiàng)工作的完成。將PDCA循環(huán)的管理理論運(yùn)用到心血管外科ICU患者的護(hù)理工作中，針對不同患者制訂出相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，指導(dǎo)、實(shí)施和改進(jìn)護(hù)理方案，對提高ICU患者的生活質(zhì)量，減少各類并發(fā)癥的發(fā)生，早日促進(jìn)患者康復(fù)具有重要的意義。

本研究顯示，采用PDCA循環(huán)管理模式的實(shí)驗(yàn)組患者焦慮得分明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示PDCA循環(huán)管理有助于緩解患者的焦慮情緒。經(jīng)過臨床實(shí)踐，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理不僅能夠提高護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，還能提高護(hù)士的專科知識(shí)技能，規(guī)范護(hù)士行為，提高護(hù)

Application of PDCA cycle in cardiovascular surgical ICU nursing

TANG GuichunWANG YawenXU Wenhong
Cardiovascular Surgery ICU，General Hospital of PLA，Beijing100853，China

Objective To discuss application effect of PDCA cycle theory in cardiovascular surgical ICU nursing. Methods 120 patients in cardiovascular surgical ICU of General Hospital of PLA from January to December 2014 were selected and divided into control group and experimental group according to random number table method，with 60 cases in each group.Control group were treated with routine treatment and care，and experimental group were treated with PDCA cycle management model for treatment and care.The anxious situation between two groups was compared.The nursing satisfaction rate and adverse reactions between two groups were observed after treatment.Results The anxiety score of experimental group［（40.36±2.61）point］was significantly lower than that of control group［（49.65±2.64）point］，with statistically significant difference（P＜0.05）.The nursing satisfaction rate of experimental group（98.33%）was significantly higher than that of control group（88.33%），with statistically significant difference（P＜0.05）.The incidence rate of adverse reaction in experimental group（3.33%）was significantly lower than that in control group（18.33%），with statistically significant difference（P＜0.05）.Conclusion The scientific method of PDCA cycle applied in cardiovascular surgical ICU nursing can obviously reduce the patients′adverse reactions and anxiety situations，which also improves patients′nursing satisfaction rate and ensures the implementation of all nursing measures and continuous improvement of nursing quality.

PDCA cycle theory；Clinical curative effect；Cardiovascular surgical ICU

R473.6

A

1673-7210（2015）09（a）-0166-04