誤診為肺部感染的狼瘡肺炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

許朝霞

（青島市李滄區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)科，山東 青島 266041）

誤診為肺部感染的狼瘡肺炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

許朝霞

（青島市李滄區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)科，山東 青島 266041）

狼瘡肺炎；肺部感染；病例報(bào)告

1　病例資料

患者為20歲女孩，因受涼后發(fā)熱、咳嗽5 d就診。體溫最高39.5 ℃，無(wú)寒戰(zhàn)，服用退熱藥可退，但易反復(fù)?？人裕劝咨ぬ?，偶帶血絲。在社區(qū)應(yīng)用頭孢哌酮鈉3 d無(wú)效。查體：口腔黏膜可見(jiàn)數(shù)個(gè)潰瘍。頸部雙側(cè)可以觸及數(shù)個(gè)花生米大小淋巴結(jié)，質(zhì)硬，界清，無(wú)觸痛，移動(dòng)良好。雙肺可以聞及濕啰音。心臟及腹部無(wú)異常體征。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 3.4×109/L，Hb 90 g/L，Plt 115×109/L。CRP 20 mg/L。肺部CT示：雙肺炎癥，提示感染可能大。給予加用左氧氟沙星0.5 g ivdrip（靜脈滴注）qd（每天1次），患者仍每日發(fā)熱，并且感憋氣，近兩天來(lái)憋氣明顯加重，吸氧5 L/min血氧飽和度90%，即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院處理。轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院后行血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓61 mm Hg，二氧化碳分壓30 mm Hg；血沉120 mm/h；EBV抗體（-）；CMV（-）；真菌G實(shí)驗(yàn)（-）；結(jié)核TBspot淋巴細(xì)胞（-）；ANA 1∶3200（+），均質(zhì)型；dsDNA（+）；補(bǔ)體C3、C4下降；24 h尿蛋白0.1 g，痰培養(yǎng)未回報(bào)。胸部CT：肺部炎癥，感染可能性大（圖1）；頸部淋巴結(jié)B超：多發(fā)淋巴結(jié)腫大，皮髓質(zhì)清，反應(yīng)性增生可能性大。請(qǐng)風(fēng)濕科會(huì)診考慮：SLE（系統(tǒng)性紅斑狼瘡），狼瘡肺炎，呼吸衰竭。給予甲強(qiáng)龍500 mg ivdrip qd×3 d，丙種球蛋白10 g ivdrip qd×3 d。沖擊結(jié)束后改為甲強(qiáng)龍40 mg ivdrip qd，環(huán)磷酰胺0.2 g ivdrip qod。患者胸悶憋氣好轉(zhuǎn)，查體：雙肺未聞及濕啰音。血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓85 mm Hg，動(dòng)脈血CO2分壓35 mm Hg；血沉90 mm Hg，CRP 8.9 mg/L。痰培養(yǎng)一周回報(bào)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。2周后肺CT示炎癥吸收（圖2）。4周后肺部CT示炎癥明顯吸收（圖3）。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 8.2×109/L，Hb 110g/L，Plt 120×109/L；血沉45 mm/h；CRP 3.8 mg/L。激素改為強(qiáng)的松40 mg qd，環(huán)磷酰胺0.2 g ivdrip qod，好轉(zhuǎn)出院。

圖1　

圖2　

圖3　

2　討 論

肺炎是肺實(shí)質(zhì)的炎癥，病因包括感染和免疫及理化因素，其中感染最常見(jiàn)。社區(qū)獲得性肺炎的常見(jiàn)病原菌前3位依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血菌、金黃色葡萄球菌，分別占35.5%、20.6%、17.6%［1］。社區(qū)獲得性肺炎診斷，依據(jù)修改的1999年診斷指南：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音。④WBC＞10× 109/L或＜4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上①～④項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第⑤項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。在治療方面，抗生素治療要盡早開(kāi)始，首次治療爭(zhēng)取在診斷后4 h內(nèi)進(jìn)行［2］，但是因?yàn)榭股氐膹V泛應(yīng)用，各種病原體耐藥菌株出現(xiàn)并非罕見(jiàn)，不僅影響抗生素的選擇，并且影響對(duì)病情的判斷，即當(dāng)抗生素治療無(wú)效時(shí)，不僅應(yīng)當(dāng)考慮是其他因素如：免疫、理化因素，更應(yīng)當(dāng)考慮有耐藥菌株出現(xiàn)。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是較少見(jiàn)的自身免疫疾病，青年女性好發(fā)，中國(guó)人患病率70/10萬(wàn)，典型表現(xiàn)為發(fā)熱、面部紅斑、口腔潰瘍、脫發(fā)、關(guān)節(jié)腫痛等，血抗核抗體為代表的多種抗體陽(yáng)性，可以累及心、肺、腎、腦等全身多系統(tǒng)器官，也可以引起淋巴結(jié)腫大，血液系統(tǒng)改變?nèi)绨准?xì)胞降低，溶血性貧血，血小板減少等。狼瘡性肺病主要有以下類型：狼瘡肺炎、間質(zhì)性肺炎、彌漫性肺泡出血、肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、胸膜炎、膈肌無(wú)力［3］。其中急性狼瘡性肺炎發(fā)病率為1%～4%，病死率50%［4］。急性狼瘡肺炎尸檢病理特點(diǎn)：肺泡上皮壞死，伴炎性滲出，肺泡腔內(nèi)透明膜形成，肺泡腔大量纖維素性滲出物［5］。狼瘡肺炎診斷的前提是明確的系統(tǒng)性紅斑狼瘡及肺炎的癥狀、體征以及肺部CT的大片炎性病灶，并排除感染。其有效治療方案為大量激素沖擊，一般為甲強(qiáng)龍500～1000 mg靜滴qd×3～5 d，同時(shí)應(yīng)用大量丙種球蛋白總量1 g/kg，分3 d應(yīng)用。環(huán)磷酰胺1 g/月沖擊治療或0.2 g ivdrip qod；也可以應(yīng)用血漿置換和免疫吸附治療［6］。

本患者為年輕女性，起病快，有口腔潰瘍，發(fā)熱，淋巴結(jié)大，肺部可以聞及濕啰音，血液白細(xì)胞降低，ANA陽(yáng)性，dsDNA（+），補(bǔ)體降低，符合ACR（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合血?dú)夥治龃嬖诘脱跹Y，肺部CT示雙肺大片浸潤(rùn)影，經(jīng)化驗(yàn)排除病毒、結(jié)核，初次應(yīng)用抗生素?zé)o效，更換抗生素仍然無(wú)效，痰培養(yǎng)陰性（培養(yǎng)1周后結(jié)果陰性），根據(jù)以上情況可以診斷急性狼瘡肺炎。經(jīng)大量激素沖擊治療，丙種球蛋白，環(huán)磷酰胺治療回復(fù)較快。本患者既往無(wú)狼瘡表現(xiàn)，突然發(fā)熱、咳嗽，提示年輕女性在遇到抗生素治療無(wú)效肺炎時(shí)需考慮自身免疫病的因素，以免漏診。

［1］蘇鴻，趙子文.社區(qū)獲得性重癥肺炎病原菌分布與耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（5）：990-1000.

［2］Houck PM，Bratzler DW，Nsa W，er al.Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community acquired pneumonia［J］.Arch Intern Med，2004，164（3）：637.

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［4］Swigris JJ，F(xiàn)ischer A，Gilles J，et al.Pulmonary and thrombotic manifestations of systemic lupus erythematosus［J］.Chest，2008，133（1）：271.

［5］謝飛來(lái)，趙鐵騎，李華良，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡尸檢1 例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2014，30（7）：796-798.

［6］Raj R，Murin S，Matthay RA，et al.Systemic lupus erythematosus in the intensive care unit［J］.Crit Care Clin，2002，18（4）：781-803.

R593.24+3

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1671-8194（2015）26-0213-01