李賢峰，陳厚良

·病例報(bào)告Case report·

梅毒性冠狀動脈口狹窄行經(jīng)皮介入治療一例

李賢峰，陳厚良

梅毒；冠狀動脈狹窄；介入治療

【Key words】syphilis；coronary stenosis；interventional therapy

病史摘要

患者女，38歲。因“反復(fù)上腹痛伴惡心、嘔吐及胸悶、心慌2周，加重5 d”被收入消化內(nèi)科。1周前曾因相同癥狀先后就診于2所醫(yī)院，均按照消化道疾病給予抑酸、保護(hù)胃黏膜、止吐等治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)冶游史。已婚，未生育，配偶體健。入院查體生命體征正常，全身皮膚無皮疹，淋巴結(jié)無腫大。心臟聽診主動脈瓣聽診區(qū)可聞舒張期雜音，腹軟，無壓痛。診斷腹痛待查：急性胃炎？腸系膜上動脈綜合征？入院后心電圖檢查見廣泛的ST-T改變：Ⅰ、aVL，V3-6ST段明顯壓低，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（見圖1），抽血急查CK 205.0U/L，CK-MB 33.0 u/L，TC 4.50 mmol/ L，LDL-C 1.94 mmol/L，HDL-C 0.78 mmol/L，TG 1.24 mmol/L，cTnⅠ11.066 ug/L。診斷不穩(wěn)定性心絞痛，分層高危，并根據(jù)心電圖特征認(rèn)為其左主干病變或3支病變可能性極大，立即轉(zhuǎn)入心內(nèi)科。給以阿司匹林及氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集治療，并給以β阻滯劑和硝酸酯類藥物，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但心電圖改善不明顯。超聲心動圖見左室前壁、下壁及室間隔運(yùn)動幅度減低，主動脈瓣中度關(guān)閉不全，升主動脈內(nèi)徑31 mm，室間隔7 mm，左室舒張末期直徑49 mm，LVEF 48%。決定盡快給以冠狀動脈造影檢查，術(shù)前常規(guī)免疫學(xué)化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)梅毒抗體陽性，追問病史，其訴數(shù)月前外院體檢即發(fā)現(xiàn)為梅毒抗體陽性，但無皮膚黏膜損害病史，無虹膜睫狀體炎及會陰部軟下疳病史。3 d后其同意做冠狀動脈造影檢查，造影見左主干開口狹窄90%，其余分支血管完全正常，未見任何斑塊，并以5 F造影導(dǎo)管進(jìn)入左主干開口時(shí)即可造成嵌頓導(dǎo)致壓力明顯下降。右冠造影也見開口狹窄約30%，開口以遠(yuǎn)管壁完全正常，整個(gè)冠脈未見側(cè)支循環(huán)形成（見圖2）。血管內(nèi)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)左主干開口最小管腔面積3.43 mm2，管壁見炎性病變而非粥樣硬化性病變（見圖3）。決定給與左主干開口介入治療。置入3.5 mm×12 mm支架，并給以高壓球囊后擴(kuò)張，復(fù)查造影見開口狹窄消失，并不再出現(xiàn)導(dǎo)管嵌頓及壓力下降。復(fù)查血管內(nèi)超聲見主干開口管腔面積增加至10.97 mm2。術(shù)后給與青霉素抗梅毒治療，繼續(xù)給與抑酸劑、保護(hù)胃黏膜藥等治療，術(shù)后未再出現(xiàn)胸悶癥狀，消化道癥狀亦逐漸消失。復(fù)查心電圖前壁導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)正常，僅余下壁導(dǎo)聯(lián)T波淺倒置。右冠開口病變1年后復(fù)查造影根據(jù)情況決定是否處理。

圖1　心電圖檢查圖形

討論

梅毒性冠狀動脈口狹窄國內(nèi)罕有報(bào)道，雖然偶有報(bào)道者但其冠脈狹窄位于左主干體部或雖有左主干開口的狹窄但又同時(shí)伴有前降支及右冠中段的狹窄，并且都為60歲左右的男性［1］。該年齡是粥樣硬化性心臟病的好發(fā)年齡，所以其冠脈狹窄的部位特征和患病年齡不能除外是粥樣硬化性狹窄。本例是極為典型的第三期梅毒累及心血管系統(tǒng)的病例，其經(jīng)典表現(xiàn)為主動脈瓣返流或合并冠狀動脈口狹窄，這兩者分別是梅毒性心血管病變的第1和第2位臨床特征。在我國前者似乎更常見因而忽視了后者。梅毒性心血管病年齡多在35～50歲，病變主要累及升主動脈，在血管中層產(chǎn)生炎性病變和纖維瘢痕病變，病變累及主動脈瓣瓣葉附著處會產(chǎn)生主動脈瓣關(guān)閉不全，累及到冠狀動脈口即可引起冠狀動脈口狹窄，臨床上冠狀動脈口狹窄和主動脈瓣關(guān)閉不全常同時(shí)合并存在，從而使冠狀動脈的灌注壓嚴(yán)重下降，往往會引起嚴(yán)重的心絞痛甚至急性心肌梗死［2］。本例患者在不同的時(shí)間及不同的醫(yī)院2次檢出梅毒抗體陽性，但由于個(gè)人隱私原因其感染梅毒螺旋體的具體時(shí)間和途徑無法查出。本例患者的冠脈造影和血管內(nèi)超聲檢查均只發(fā)現(xiàn)開口狹窄，整支冠脈未見粥樣硬化斑塊，患者也沒有粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，心臟超聲發(fā)現(xiàn)其主動脈瓣中度返流，以上臨床特點(diǎn)均符合梅毒性冠狀動脈口狹窄而不符合粥樣硬化性冠心病的診斷。本例患者左主干顯著狹窄并有明顯缺血證據(jù)，應(yīng)該給以血運(yùn)重建治療，國外有采用支架治療的報(bào)道［3］，本例也采取了介入治療，近期效果非常明顯，但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。如果冠脈開口狹窄同時(shí)伴有升主動脈明顯增寬及主動脈瓣嚴(yán)重反流，應(yīng)外科給以升主動脈及主動脈瓣聯(lián)合置換同時(shí)給與冠狀動脈旁路移植手術(shù)治療［4］。

圖2　術(shù)前冠狀動脈造影圖像

圖3　血管內(nèi)超聲檢查

［1］閔新文，楊漢東，陳欣，等.梅毒并冠狀動脈左主干狹窄2例［J］.臨床心血管病雜志，2004，20：363.

［2］Roberts WC，Ko JM，Vowels TJ.Natural history of syphilitic aortitis［J］.Am J Cardiol，2009，104:1578-1587.

［3］Nakazone MA，Machado MN，Barbosa RB，et al.Syphilitic coronary artery ostial stenosis resulting in acute myocardial infarction treated by percutaneous coronary intervention［J］.Case Rep Med，2010:830583.

［4］Bouvier E，Tabet JY，Malergue MC，et al.Syphilitic aortic regurgitation and ostial coronary occlusion［J］.J Am Coll Cardiol，2011，57:e375.

Syphilitic coronary ostial stenosis successfully treated by percutaneous coronary intervention：reportof one case

LI Xian-feng，CHEN Hou-liang.Cardiac Disease Center，Navy General Hospital，Beijing 100048，China（J Intervent Radiol，2015，24：182-183）

LI Xian-feng，E-mail：281563607@qq.com

R541.1

D

1008-794X（2015）-02-0182-02

2014-05-08）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.02.023

100048北京解放軍海軍總醫(yī)院心臟中心

李賢峰E-mail：281563607@qq.com