王琴　高珍

摘 要：該文主要目的旨在通過與傳統(tǒng)胸前正中切口相比，對右腋下小切口在心臟換瓣手術(shù)中所體現(xiàn)的優(yōu)勢進(jìn)行闡述，并對其運(yùn)用和護(hù)理進(jìn)行說明。筆者采用了組間比較的方法，借助SPSS軟件進(jìn)行處理分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除了呼吸機(jī)輔助時間和監(jiān)護(hù)時間差異不明顯，其余在引流量和輸血量等上有顯著性差異。筆者認(rèn)為，右腋下小切口在心臟換瓣手術(shù)中具有明顯的優(yōu)勢，但仍需在保證患者手術(shù)安全的前提下，盡量降低對患者的創(chuàng)傷，達(dá)到最佳的治療效果。

關(guān)鍵詞：右腋下小切口 換瓣手術(shù) 護(hù)理 優(yōu)勢

中圖分類號：R472 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1674-098X（2015）09（a）-0190-02

自21世紀(jì)以來，心臟外科手術(shù)技術(shù)朝著微創(chuàng)手術(shù)的新方向發(fā)展，微創(chuàng)心臟手術(shù)已成為心臟手術(shù)技術(shù)發(fā)展的一個顯著特征。在微創(chuàng)心臟手術(shù)中，隨著醫(yī)療患者對手術(shù)后切口美觀的重視，加上心血管外科手術(shù)技術(shù)的日益成熟和醫(yī)療器械設(shè)備的不斷完善，右腋下小切口微創(chuàng)心臟直視手術(shù)逐漸取代了胸前正中切口臨床手術(shù)。與傳統(tǒng)的胸前正中切口相比，右腋下小切口對胸廓的骨性結(jié)構(gòu)破壞性小，術(shù)后出血量和創(chuàng)傷小，切口感染幾率低，恢復(fù)快，出院早，而且術(shù)后美觀；與近年來推廣的機(jī)器人手術(shù)、心外腔鏡手術(shù)等心臟微創(chuàng)手術(shù)相比，右腋下小切口具有患者需支付的費用較低、器械設(shè)備成本不高和易于推行的優(yōu)勢。然而，由于右腋下小切口手術(shù)視野小，切口深，對手術(shù)操作的準(zhǔn)確性和精細(xì)性要求極高，右腋下小切口手術(shù)在心臟瓣膜手術(shù)置換中屬于一項高難度的微創(chuàng)心臟手術(shù)。自2012年來，筆者所處心臟外科患者所采用的右腋下小切口微創(chuàng)直視下單瓣膜置換手術(shù)后，患者術(shù)后切口隱蔽、美觀，回復(fù)快，手術(shù)效果良好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2012年5月至2014年5月，觀察180名患者病例，其中有93例患者采用了右腋下小切口行心內(nèi)直視下單瓣膜置換手術(shù)，87例患者采用了傳統(tǒng)胸前正中切口行心內(nèi)直視下單瓣膜置換手術(shù)。將采用右腋下小切口心臟換瓣手術(shù)的患者記作為A組，采用傳統(tǒng)胸前正中切口心臟換瓣手術(shù)的患者記作為B組。A組中，有男53例，女40例，年齡在19～65歲，體重42～70 kg，手術(shù)前心臟功能Ⅱ～Ⅲ級，二尖瓣置換術(shù)58例，主動脈瓣置換手術(shù)35例。B組中，有男40例，女47例，年齡在21～63歲，體重40～67 kg，手術(shù)前心臟功能Ⅱ～Ⅲ級，二尖瓣置換術(shù)50例，主動脈瓣置換手術(shù)37例。A、B兩組年齡、體重、心臟功能差異等各項數(shù)據(jù)比較均無統(tǒng)計學(xué)意義。（如表1）

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 右腋下小切口心內(nèi)直視手術(shù)

患者在體外循環(huán)、低溫下進(jìn)行手術(shù)。經(jīng)過全部麻醉后，取患者左側(cè)臥位，于右側(cè)腋中線作直切口，長約8 cm。對于體型較胖者，其切口可平行腋中線略向前位置，但不能超過腋前線。經(jīng)第4肋間進(jìn)胸，在腋中線第7肋間作長約1.8 cm左右引流口。用濕鹽水紗布把肺向后方擋開，距右膈神經(jīng)2 cm縱行切開心包，使切口呈“L”型，心包兩側(cè)分別固定在濕鹽水紗布，并懸吊固定，在主動脈與心包返折出左右各一針懸吊心包，使心臟主動脈得到充分暴露，以便于植入供血管。

1.2.2 傳統(tǒng)胸前正中切口心內(nèi)直視手術(shù)

B組患者按照常規(guī)瓣膜置換手術(shù)方法進(jìn)行，即可。

1.3 研究方法

采用組間比較方法對兩組患者的切口長度、出血量、住院時間、呼吸機(jī)輔助時間、ICU監(jiān)護(hù)時間和雞胸發(fā)生率等各項指標(biāo)進(jìn)行隨訪跟蹤對比。

1.4 研究工具

借助SPSS 13.0軟件，對統(tǒng)計資料采用“平均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差”（）方式進(jìn)行描述，組間檢驗采用t檢驗，α=0.05。

2 結(jié)果

與B組相比，A組患者切口要小，引流量少，呼吸機(jī)輔助時間要短，住院時間較短，費用較少，并且切口美觀隱蔽，雞胸發(fā)生率低。兩組除了呼吸機(jī)輔助時間和監(jiān)護(hù)時間差異不明顯，其余在引流量和輸血量等上有顯著性差異。（如表2）

3 護(hù)理

3.1 疼痛的處理

由于引流管置換入胸腔，對患者肺部和肋間神經(jīng)有一定損傷，其疼痛程度與胸前正中切口要劇烈和明顯?；颊叩奶弁磿绊懫浜粑纳疃群头?，對肺擴(kuò)張造成損害，容易引起肺部感染。因此，術(shù)后應(yīng)當(dāng)立即給患者進(jìn)行適當(dāng)止痛，減輕其痛苦，以利于患者盡快康復(fù)。

3.2 胸腔引流管的護(hù)理

右腋下小切口二尖瓣置換（MVR）術(shù)在胸腔鏡輔助下進(jìn)行，其放置的引流管閉合性差，牽拉時容易導(dǎo)致患者皮下氣腫和脫出，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行立即處理，以防發(fā)生堵塞和脫落。如果引流管每小時有大于200 mL的引流量時，需要警惕患者原發(fā)性胸腔內(nèi)出血，對此應(yīng)及早聯(lián)系醫(yī)生，并進(jìn)行適當(dāng)處理。

3.3 循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理

對患者循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行護(hù)理，需要對其心率、心律和血壓以及血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測?；颊咝g(shù)后返回ICU，需要持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。造成患者術(shù)后早期死亡的原因之一是室速和室顫，因而需要護(hù)士熟悉各種異常心電圖波形，密切監(jiān)測心率有無失常，并及時進(jìn)行處理。此外，需要對電解質(zhì)進(jìn)行監(jiān)測，使血清鉀在4.6～4.9 mmol/L，以防體外循環(huán)或利尿引起低血鉀，以致心律失常。合理運(yùn)用血管活性藥物，對預(yù)防和治療底心排綜合征發(fā)生有著重要作用。

3.4 呼吸系統(tǒng)的護(hù)理

患者術(shù)后回到ICU時，需要運(yùn)用常規(guī)呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸，將床頭抬高15°～30°，以防管道冷凝水倒流引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。此外，還要注意在運(yùn)用呼吸機(jī)的過程中其氣道的濕化，每4個小時要對肺炎液情況評估一次，包括其顏色、性質(zhì)和量，及時吸痰。要鼓勵患者咳嗽咳痰，必要時通過體療儀震動排痰，以防后肺不張。

4 討論

傳統(tǒng)胸前正中切口擁有良好的術(shù)野暴露，有利于處理手術(shù)時突發(fā)的意外情況，但由于縱向劈開胸骨，對患者組織創(chuàng)設(shè)較大，術(shù)后胸廓的穩(wěn)定性差，切口不美觀，對患者身心負(fù)面影響較大。而與胸前正中切口相比，右腋下小切口有著明顯優(yōu)勢，包括切口小、創(chuàng)傷小、呼吸機(jī)輔助時間段、住院時間短和術(shù)后美觀等優(yōu)勢。隨著醫(yī)療技術(shù)和水平的不斷成熟，微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)已經(jīng)適用于各種診斷明確的心臟瓣膜病變患者。但是對于老年患者和肺功能低下者，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用右腋下小切口方法；對胸廓或體型較胖者雖可使用右腋下小切口手術(shù)，但因其手術(shù)難度較大，手術(shù)切口呈現(xiàn)弧度并靠腋前線，對此也應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用。

由于右腋下小切口對適用患者的要求條件較多，因此在心臟換瓣手術(shù)中采用右腋下小切口心內(nèi)直視需要注意幾點：（1）經(jīng)第4肋間進(jìn)胸時，可以兼顧顯露升主動脈和下腔靜脈；（2）處理濕鹽水紗布牽拉心包時，應(yīng)使其處于牽開器葉片之下，通過利用牽開器張開以進(jìn)一步牽拉紗布，以提升心臟暴露；（3）置入引流管時，不宜影響肺膨脹。

總而言之，右腋下小切口瓣膜置換術(shù)手術(shù)野暴露相對較大，操作手法與傳統(tǒng)方式基本一致，學(xué)習(xí)周期短，成本更經(jīng)濟(jì)。心臟換瓣手術(shù)中運(yùn)用右腋下小切口，在保證患者手術(shù)安全的前提下，盡量降低對患者的創(chuàng)傷，達(dá)到最佳的治療效果。

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