原明忠教授自擬五首通脈湯治療冠心病心絞痛用藥特色*

曹方　張永康　原道昱

（1.山西中醫(yī)學(xué)院，山西太原030024；2.山西省人民醫(yī)院，山西太原030012；3.山西省中醫(yī)院，山西太原030012）

·專家經(jīng)驗(yàn)·

原明忠教授自擬五首通脈湯治療冠心病心絞痛用藥特色*

曹方1張永康2△原道昱3

（1.山西中醫(yī)學(xué)院，山西太原030024；2.山西省人民醫(yī)院，山西太原030012；3.山西省中醫(yī)院，山西太原030012）

原明忠心絞痛五首通脈湯

原明忠（1926-2010年），男性，山西省人民醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼，是全國(guó)第1批和第2批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。他醫(yī)術(shù)精湛，從事中醫(yī)臨床60余載，擅長(zhǎng)中醫(yī)內(nèi)科、婦科，尤對(duì)心臟病研究較深，擅長(zhǎng)用中醫(yī)藥診療冠心病與心衰，療效顯著。冠心病心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇、短暫的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛，胸痛部位位于胸骨后，可放射至心前區(qū)及左上肢，常發(fā)生于勞累或情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或服硝酸酯制劑后消失［1］。冠心病心絞痛相當(dāng)于中醫(yī)的“胸痹心痛”。歷代醫(yī)家對(duì)胸痹的病因病機(jī)及治療都有自己獨(dú)特的理解。張仲景《金匱要略》首次提出“胸痹”的病名，認(rèn)為胸痹的病機(jī)是“陽(yáng)微陰弦”即上焦陽(yáng)氣虛，下焦陰寒盛。原老則根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立治療胸痹的經(jīng)驗(yàn)方。五首通脈湯首見于原明忠教授主編的《冠心病證治》，這是論述中醫(yī)治療冠心病的最早的著作之一?，F(xiàn)將原老治療冠心病心絞痛的經(jīng)驗(yàn)方介紹如下。

1　自擬五首通脈湯

1.1益氣通脈湯本方源于生脈飲（《內(nèi)外傷辨惑論》）、膈下逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）。組成：黨參10～30 g，麥冬10～20 g，五味子10～20 g，生蒲黃10～20 g，紅花10～20 g，川芎15～20 g，赤芍各15～20 g，木香9～12 g，郁金10～15 g，何首烏10～15 g，丹參20～30 g。功能：益氣陰強(qiáng)心力、化瘀血通心脈。用于治療胸痹心痛，冠心病心絞痛，心?；謴?fù)期及陳舊心梗，病毒性心肌炎。黨參、麥冬、五味子益氣陰強(qiáng)心力，與川芎、紅花、蒲黃、丹參等活血祛瘀藥同用，能增強(qiáng)疏通心之脈絡(luò)作用。木香、郁金則有疏理氣機(jī)，消散瘀血作用。郁金、蒲黃、川芎、丹參等有減輕動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的作用。

1.2滋潛通脈湯本方源于稀薟丸（《景岳全書》）、膈下逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）。組成：豨薟草20～30 g，何首烏10～15 g，女貞子10～15 g，菊花20～30 g，丹參15～30 g，紅花15～30g，川芎10～15g，赤芍20～30g，木香10～15g，郁金10～15 g。功能：滋陰潛陽(yáng)、行氣活血、疏通脈絡(luò)。用于治療陰虛陽(yáng)亢證的冠心病心絞痛，腦梗死、腦出血后遺證，腦供血不足。豨薟草清肝熱抑肝陽(yáng)，活血通脈絡(luò)，何首烏、女貞子、生地黃滋腎陰，丹參、川芎、赤芍、紅花活血通脈絡(luò)，木香、郁金行氣化瘀使氣行則血行，諸藥配伍合理，共滋陰潛陽(yáng)，行氣活血，疏通脈絡(luò)之功。

1.3宣痹通脈湯本方源于瓜蔞薤白白酒湯（《金匱要略》）、膈下逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）。組成：瓜萎、丹參各20～30g，薤白、郁金、靈脂塊各10～15 g，木香、蒲黃10 g，川芎15～20 g，赤芍15～30 g，紅花15 g。功能：宣痹通陽(yáng)，化瘀通心脈。用于治療胸陽(yáng)不振，血脈瘀阻之冠心病心絞痛。瓜蔞、薤白宣痹胸陽(yáng)，木香、郁金行氣通脈，川芎、赤芍、紅花、丹參、蒲黃、靈脂塊活血化瘀止痛，合用能促進(jìn)心脈氣血之流通。

1.4化瘀通脈湯本方源于膈下逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）。組成：木香、蒲黃、五靈脂、郁金各10～15 g，川芎15～20 g，紅花10～20 g，赤芍15～20 g。加減：心痛甚，加乳香、沒藥或延胡索。功能：理氣機(jī)，化瘀血，通心脈。治療氣滯血瘀、心脈瘀滯證之冠心病心絞痛。木香、郁金理氣化瘀，川芎、赤芍、蒲黃、五靈脂活血通心脈，止心痛。

1.5溫陽(yáng)通脈湯本方源于生脈飲（《內(nèi)外傷辨惑論》）、膈下逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）。組成：黨參10～30 g，附子6～12 g，麥冬、五味子、紅花各10～20 g，當(dāng)歸10～15 g，川芎、赤芍各15～20 g，丹參20～30 g，黃芪15～30 g。加減：脈遲加肉桂10～15 g，畏寒加干姜9～12 g。功能：益氣溫陽(yáng)，化瘀通心脈。治療心氣陽(yáng)虛、心脈瘀滯證之冠心病心絞痛。黨參、附子、麥冬、五味子溫陽(yáng)益氣強(qiáng)心力，黃芪、當(dāng)歸益氣固表、止汗補(bǔ)血，川芎、紅花、赤芍化瘀通心脈，肉桂助陽(yáng)行氣、止心痛。合用故有溫陽(yáng)益氣，疏通心脈之效。

2　藥物使用頻率及特點(diǎn)

中藥在各方中的使用情況，紅花（10～20 g）、川芎（15～20 g）、赤芍（15～30 g）在五首通脈湯中均有；原老重用這3味藥旨在活血化瘀，行氣止痛，“氣行則血行”，“通則不痛”等思想應(yīng)用淋漓盡致。木香（10～15 g）、郁金（10～15 g）除溫陽(yáng)通脈湯外其他4首均用；丹參除化瘀通脈湯外其他4首均用；蒲黃除滋潛通脈湯和溫陽(yáng)通脈湯外其他3方均使用；黨參、麥冬、五味子均用于益氣通脈湯和溫陽(yáng)通脈湯；首烏用于益氣通脈湯和滋潛通脈湯；靈脂用于化瘀通脈湯和宣痹通脈湯；豨薟草、女貞子、菊花用于滋潛通脈湯；瓜蔞、薤白用于宣痹通脈湯；附子、當(dāng)歸、黃芪用于溫陽(yáng)通脈湯。

表1　五首通脈湯中藥物歸經(jīng)

從表1中可以看出原老選用藥物大多歸于肝膽經(jīng)和心經(jīng)，因肝藏血，心主血脈，歸心經(jīng)的藥物具有引經(jīng)作用，使藥到病所，加強(qiáng)藥物的療效。在西醫(yī)認(rèn)為冠心病心絞痛大多數(shù)是由于心肌缺血引起的，應(yīng)用這些藥物補(bǔ)肝腎，養(yǎng)肝血，使肝有藏，心有養(yǎng)。

表2　五首通脈湯中藥物四氣歸類

從表2可以看出原老在用藥時(shí)選用溫?zé)崴幬锲?，“血得熱則行，得寒則凝”，故用溫藥為多。可以看出原老在治療胸痹心痛時(shí)以溫通為主，加寒涼是怕溫藥藥力峻猛，動(dòng)血迫血妄行?？梢娫嫌盟幹?dāng)。

《素問·藏氣法時(shí)論》提出“辛散、酸收、甘緩、苦堅(jiān)、咸軟”。辛具有發(fā)散、行氣行血的作用，甘具有補(bǔ)益、和中、緩急止痛、調(diào)和諸藥。苦能清瀉火熱、降泄逆氣、燥濕等作用，從表3可以看出原老在治療冠心病心絞痛偏向于行氣、活血、溫通的作用。從自擬方可以看出原老認(rèn)為胸痹的病因病機(jī)有氣滯、寒凝、瘀血、痰濁痹阻心脈，其中以瘀血最為多見，本虛有氣虛、陽(yáng)虛、陰虛。表1中可以看出紅花、川芎、赤芍每首方中都有，說(shuō)明原老治療胸痹時(shí)側(cè)重活血?；钛獣r(shí)不忘行氣，木香、郁金行氣，根據(jù)具體情況再加相應(yīng)的藥物。

表3　五首通脈湯中藥物五味分類

3　自擬方中常用藥分析

3．1角藥“角藥”是指以中醫(yī)基本理論為基礎(chǔ)，以辨證論治為前提，以中藥氣味、性能、歸經(jīng)、七情為配伍原則，3味中藥聯(lián)合使用、系統(tǒng)配伍、配成一組，為三足鼎立，互為犄角，這種配伍，比起“藥對(duì)”作用就比較復(fù)雜一些，名之曰“角藥”［2］。角藥是介于中藥和方劑之間的中間物，角藥可以組成一個(gè)方劑如生脈散，對(duì)藥也可以組成一個(gè)方劑如小半夏湯，不同之處只在藥物數(shù)量上。王慶國(guó)教授將經(jīng)方中藥物的配對(duì)稱為“經(jīng)方方元”，是指構(gòu)成經(jīng)方的有規(guī)律可循的最小方劑單元［3］。

3.2自擬通脈湯中角藥分析（1）川芎、赤芍、紅花。川芎，辛溫，歸肝、膽、心包經(jīng)?；钛袣?，祛風(fēng)止痛?！侗静輩R言》云“川芎，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，血中氣藥……味辛性陽(yáng)，氣善走竄而無(wú)陰凝黏滯之態(tài)，雖入血分，又能去一切風(fēng)，調(diào)一切氣”。赤芍，苦微寒，歸肝經(jīng)，清熱涼血，散瘀止痛。紅花，辛溫，歸心肝經(jīng)，活血通經(jīng)，祛瘀止痛，行血活血。原老常將赤芍、川芎合用，活血化瘀，祛瘀止痛，通利血脈，善治瘀滯心腹疼痛。川芎行氣活血、赤芍涼血、紅花活血，3藥合用共同使瘀血祛而不傷血，動(dòng)血。（2）黨參、麥冬、五味子。此3藥共組成生脈散，具有益氣生津，斂陰止汗的功用。汗為心之液，汗液過(guò)多耗傷心陰，津能載氣，導(dǎo)致氣隨汗出，陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛，最后陰竭陽(yáng)脫，導(dǎo)致心陽(yáng)虛衰。原老在治療心氣陰兩虛時(shí)必用此組合，及時(shí)治療當(dāng)起預(yù)防作用。因原方用人參，現(xiàn)用黨參代替。黨參甘平，補(bǔ)氣養(yǎng)陰生津；麥冬養(yǎng)陰清熱生津，五味子斂陰止汗，生津；3藥合用一補(bǔ)一潤(rùn)一斂，益氣生津，斂陰止汗，使氣充津生脈復(fù)，共治氣陰兩虛證。原老在臨證時(shí)多用益氣通脈湯和溫陽(yáng)通脈湯，原老認(rèn)為胸痹氣、陰、陽(yáng)虛是本，瘀血為標(biāo)，故在此配伍基礎(chǔ)上創(chuàng)立了益氣通脈湯和溫陽(yáng)通脈湯。（3）豨薟草、何首烏、女貞子。豨薟草味苦入肝腎，清肝熱抑肝陽(yáng)，活血通脈絡(luò)，使肝陽(yáng)下降潛于腎陰，陰得陽(yáng)助則陽(yáng)施陰化；何首烏、女貞子滋腎陰，使腎陰上升涵養(yǎng)肝木，陽(yáng)得陰涵則不上亢。豨薟草清肝熱，何首烏、女貞子滋腎陰，一清二補(bǔ)，起到陰升陽(yáng)降之作用。原老應(yīng)用此角藥旨在滋陰潛陽(yáng)，重在滋陰，治療陰虛陽(yáng)亢療效好。

3.3對(duì)藥對(duì)藥是臨證用藥時(shí)將兩味藥物一起使用，這是根據(jù)中藥有相須、相使、相惡、相殺、相反的特性。有些根據(jù)藥物的藥性組合起到協(xié)調(diào)作用。（1）木香配郁金。木香，辛苦，溫，歸脾、胃、大腸、膽、三焦經(jīng)，行氣止痛，健脾消食。郁金，辛苦，寒，歸肝膽心，活血止痛，行氣解郁，清心涼血，利膽退黃。原老認(rèn)為木香與郁金相配行氣活血，原老開始用青木香，后改用木香，因青木香有腎毒性。原老在治療胸痹心痛時(shí)強(qiáng)調(diào)活血的同時(shí)亦強(qiáng)調(diào)行氣，“氣行則血行，氣滯則血瘀”，故活血同時(shí)兼顧行氣。（2）當(dāng)歸與黃芪。當(dāng)歸，甘辛，溫，歸肝、心、脾經(jīng)，補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，活血止痛，潤(rùn)腸通便。黃芪，甘，微溫，歸脾肺經(jīng)，補(bǔ)氣健脾，升陽(yáng)舉陷，益衛(wèi)固表，利尿消腫，托毒生肌，黃芪補(bǔ)胸中之氣。原老強(qiáng)調(diào)氣血雙補(bǔ)，黃芪、當(dāng)歸合用共奏當(dāng)歸補(bǔ)血湯。黃芪補(bǔ)氣，當(dāng)歸補(bǔ)血，氣血同源，氣能生血，血能載氣，氣生則血生，氣行則血運(yùn)，使血補(bǔ)而不滯。（3）瓜蔞與薤白。瓜蔞，甘微苦，寒，歸肺胃大腸經(jīng)，清熱化痰，寬胸散結(jié)，潤(rùn)腸通便。薤白，辛苦，溫，歸肺胃大腸經(jīng)，通陽(yáng)散結(jié)，行氣導(dǎo)滯，宣通胸中之陽(yáng)，實(shí)驗(yàn)證明，瓜萎能增加冠脈流量及增強(qiáng)心肌收縮力?？梢姽鲜V、薤白均能散、能降、能通，瓜蔞與薤白同用善治胸陽(yáng)不振之胸痹。（4）靈脂與蒲黃。五靈脂，苦咸甘，溫，歸肝經(jīng)，活血止痛，化瘀止血。蒲黃，甘平，歸肝、心包經(jīng)，止血、化瘀、利尿。原老用五靈脂主要在于五靈脂善于活血行血，化瘀不動(dòng)血，蒲黃止血力量強(qiáng)，靈脂與蒲黃相配活血化瘀，活血而不動(dòng)血。二藥合用組成失笑散。（5）丹參。丹參，苦，微寒，歸心、心包、肝經(jīng)，活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛，涼血消癰，除煩安神。藥理研究丹參具有強(qiáng)心作用，可增強(qiáng)心臟收縮且不會(huì)增加心肌耗氧量；擴(kuò)張冠脈，增加心肌流血量；降血脂作用，丹參可減少主動(dòng)脈粥樣斑塊的形成面積，并對(duì)血清中的總膽固醇、三酰甘油具有一定的抑制作用［4］。原老在化瘀通脈湯未用丹參，因丹參偏寒。在治療以瘀血為主的胸痹時(shí)，原老以溫通為主，化瘀通脈湯中活血化瘀止血之藥均有，故不用丹參。

4　典型案例

患某，男性，52歲，1986年7月5日入院。1986年1月初因情緒激動(dòng)突然發(fā)生胸癰、胸憋悶伴心慌、出汗，持續(xù)十幾分鐘，硝酸甘油緩解，于1月上旬加重發(fā)生下壁心肌梗死，住院治療緩解。7月2日因過(guò)度緊張與勞累，又出現(xiàn)胸痛、胸憋悶、心慌氣短出汗，每日2～3次，含硝酸甘油緩解，第3日加重，7月5日查心電圖示：前間壁心梗（V2、V3，呈QS型）及陳舊下壁心梗，收住院治療，舌質(zhì)暗，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛，陳舊下壁心梗、前間壁心梗。中醫(yī)診斷：胸痹心痛，屬氣虛血瘀心脈不通證型。服益氣通脈3劑后胸痛、憋悶、心慌等癥狀減輕大半，6劑后基本控制，服兩個(gè)療程諸癥消失，出院時(shí)已50 d未發(fā)作。7月18日心電圖示：V2、V3、QS波變?yōu)閞S波，TV2～V5，由倒變直立。

按：患者為典型的冠心病心絞痛，因情緒激動(dòng)誘發(fā)，服硝酸甘油緩解。心慌氣短汗出辨證為心氣陰兩虛證，舌暗說(shuō)明有瘀血，用益氣通脈湯補(bǔ)氣陰，強(qiáng)心力，化瘀血，通心脈。黨參、麥冬、五味子補(bǔ)益氣陰，生蒲黃、紅花、川芎、赤芍各活血化瘀，木香、郁金活血行氣，首烏養(yǎng)血補(bǔ)血，丹參活血化瘀、強(qiáng)心、擴(kuò)血管。諸藥合用共奏強(qiáng)心、擴(kuò)血管、化瘀作用。

5　結(jié)語(yǔ)

原老創(chuàng)立五首通脈湯，每首通脈湯既有個(gè)性，也有共性，能反映原老在治療冠心病心絞痛的臨證思維和方法。從五首通脈湯的組成中可以看出，原老治療冠心病心絞痛時(shí)強(qiáng)調(diào)活血為第1位，行氣為次，然后根據(jù)各自的臨床表現(xiàn)進(jìn)行加減。活血化瘀藥應(yīng)用在冠心病心絞痛方面的專家大有人在，如翁維良教授常用丹參、赤芍、紅花、川芎、郁金、姜黃［5］，但用量沒有原老之大，原老用藥旨在藥力峻猛直達(dá)病所?；钛丶嫘袣猓换钛恍醒?，血不運(yùn)行則成瘀血。故原老在活血時(shí)，行氣亦不可少。原老認(rèn)為冠心病心絞痛是由于瘀血、氣滯、痰濁、寒邪為標(biāo)，氣血陰陽(yáng)虧虛為本，在治療時(shí)標(biāo)本兼治，治標(biāo)不忘本，治本預(yù)防標(biāo)。在創(chuàng)立五首通脈湯時(shí)也將臨證用藥配伍運(yùn)用的淋漓盡致。原老的立方思路為后世在治療冠心病心絞痛方面提供一定的指導(dǎo)方向。

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R249.8

A

1004-745X（2015）01-0080-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.01.027

2014-08-13）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局“全國(guó)名老中醫(yī)主任醫(yī)師傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目”

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