原發(fā)性肝癌病理分化程度與超聲造影表現(xiàn)的關(guān)系

劉建勇，周永和，李嘉，劉勇剛，陸偉

診斷技術(shù)

原發(fā)性肝癌病理分化程度與超聲造影表現(xiàn)的關(guān)系

劉建勇，周永和△，李嘉，劉勇剛，陸偉

目的評價原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC）超聲造影（CEUS）血供增強(qiáng)模式的顯像特征，探討HCC組織學(xué)分化程度與CEUS的關(guān)系。方法回顧術(shù)前應(yīng)用SonoVue超聲造影劑的224例259個HCC病灶CEUS表現(xiàn)，將所獲得曲線形態(tài)、灌注參數(shù)及灌注模式與標(biāo)本的組織分化程度進(jìn)行對照分析。結(jié)果不同分化程度HCC始增時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；低分化組達(dá)峰、增強(qiáng)和始消時間出現(xiàn)均最早，其次為中分化組，高分化組最晚；低分化組增強(qiáng)時間和廓清時間均最短，其次為中分化組，高分化組最長，各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。動脈相早期造影劑灌注模式分為蛛網(wǎng)樣、放射樣及混合樣三類，高分化組以放射樣為主28例（47.14%），蛛網(wǎng)樣最少7例（14.29%）；低分化組大部分表現(xiàn)為蛛網(wǎng)樣88例（69.29%），只有6例（4.73%）為放射樣；中分化組大部分為混合樣（49/83，59.04%）。結(jié)論不同分化程度HCC超聲造影聲學(xué)定量參數(shù)變化特征及動脈相灌注模式不同，CEUS可作為評估HCC分化程度及生物學(xué)行為的可靠方法。

癌，肝細(xì)胞；超聲檢查；造影劑；腫瘤分期；血供灌注

原發(fā)性肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是我國常見的惡性腫瘤之一，具有侵襲性強(qiáng)、預(yù)后差等特點(diǎn)，既往影像學(xué)多以普通超聲、增強(qiáng)CT、 MRI作為主要診斷手段。超聲造影（contrast-en?hanced ultrasonography，CEUS）是近年來發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù)，能夠?qū)崟r、動態(tài)觀察造影劑在腫瘤組織中的灌注過程，從而反映腫瘤的血流灌注特征，對于腫瘤的定性診斷具有重要價值。本文通過分析CEUS的血供灌注特征和血流動力學(xué)變化，為HCC診斷和治療提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2012年1月—2014年12月資料完整并經(jīng)病理證實(shí)為HCC患者224例，其中單發(fā)結(jié)節(jié)189例，多發(fā)結(jié)節(jié)35例。男175例，女49例，年齡38～68歲，平均（45.3± 9.7）歲。所有患者均行常規(guī)彩超、增強(qiáng)CT和CEUS檢查，于超聲引導(dǎo)下自動切割活檢，并送病理組織學(xué)檢查。共計(jì)259個腫瘤結(jié)節(jié)。腫瘤直徑1.4～9.6 cm，其中＜2 cm 42個，2.0～3.0 cm 67個，3.1～5.0 cm 131個，＞5.0 cm 19個。乙型肝炎病毒表面抗原陽性193例，丙型肝炎病毒RNA陽性31例。

1.2 儀器超聲設(shè)備為Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀，造影探頭頻率2.0～5.0 MHz，隨機(jī)內(nèi)置低機(jī)械指數(shù)（MI 0.06～0.10）反向脈沖諧波成像模式，采用自動追蹤增強(qiáng)定量（autotraking constrast quantification，ACQ）分析軟件選取造影區(qū)域進(jìn)行時間-強(qiáng)度曲線（time-intensity curve，TIC）分析。

1.3 造影劑造影劑選用Sono Vue（Bracco SPA，Milan，Ita?ly），微泡為磷脂微囊的六氟化硫（SF6），微泡直徑平均2.5 μm。生理鹽水5 mL溶解造影劑凍干粉，用力震蕩混勻，后每次造影量2.4 mL（質(zhì)量濃度為5 g/L，SF6），由同一名護(hù)士推入造影劑。

1.4 檢查方法患者取仰臥位，先行常規(guī)超聲掃查全肝，記錄可疑病灶大小、數(shù)目、位置、形態(tài)、內(nèi)部回聲及血供情況。選取觀察病灶的最佳切面，切換至超聲造影模式，經(jīng)肘部淺靜脈團(tuán)注法快速注入（2 s內(nèi)完成），隨后5 mL生理鹽水快速沖洗，同步開啟計(jì)時器，連續(xù)實(shí)時觀察6 min。造影全過程錄像并存儲在儀器硬盤中，造影結(jié)束后回放圖像逐幀分析。

1.5 圖像分析造影結(jié)束后啟動ACQ自動分析軟件，選取時間段均為包含動脈相的屏氣時間段。將合適的取樣框置于感興趣區(qū)（病灶中心區(qū)或回聲增強(qiáng)最高部分），儀器自動繪制TIC，分析曲線形態(tài)，獲取定量指標(biāo)：始增時間（arrival time，AT）、達(dá)峰時間（time to peak，TtoPK）、增強(qiáng)時間（增強(qiáng)時間=達(dá)峰時間-始增時間）、始消時間（回聲強(qiáng)度開始低于周圍肝組織時間）及廓清時間（廓清時間=始消時間-達(dá)峰時間）。1.6標(biāo)本取材CEUS后1周內(nèi)在超聲引導(dǎo)下分別在腫瘤內(nèi)部及緊鄰腫瘤邊緣未增強(qiáng)區(qū)取材，采用BARD自動活檢槍，穿刺針16 G，取材1～2條，術(shù)后對腫瘤結(jié)節(jié)及活檢針道進(jìn)行局部消融治療［1］。病理標(biāo)本經(jīng)10%福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，HE染色，病理科醫(yī)師（不知曉CEUS結(jié)果）做出病理診斷。腫瘤病理分級采用Edmondson-Steiner分級法［2］，本研究中將Ⅰ級定義為高分化癌，Ⅱ級定義為中分化癌，Ⅲ級和Ⅳ級定義為低分化癌。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料用率表示；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用方差分析，多重比較采用LSD-t法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷224例HCC患者中肝硬化181例（80.80%），慢性肝炎43例（19.20%）。259個腫瘤病灶中高分化肝癌49例（18.92%），中分化肝癌83例（32.05%），低分化肝癌127例（49.03%）。

2.2 超聲造影聲學(xué)定量參數(shù)與不同HCC分級的關(guān)系不同分化程度HCC造影劑始增時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；低分化組達(dá)峰和始消時間出現(xiàn)均最早，其次為中分化組，高分化組最晚（P＜0.01）；低分化組增強(qiáng)時間和廓清時間均最短，其次為中分化組，高分化組最長（P＜0.01），見表1。

Tab.1Correlation of HCC contrast-enhanced ultrasound quantitative parameters with tumor differentiation表1 HCC超聲造影定量參數(shù)與腫瘤分化程度的關(guān)系（s，）

Tab.1Correlation of HCC contrast-enhanced ultrasound quantitative parameters with tumor differentiation表1 HCC超聲造影定量參數(shù)與腫瘤分化程度的關(guān)系（s，）

＊＊P＜0.01；a與高分化組比較，b與中分化組比較，P＜0.01

分化程度高分化組中分化組低分化組F病灶數(shù)49 83 127始增時間13.77±3.04 13.57±2.63 13.89±2.39 0.383達(dá)峰時間48.21±6.88 28.32±4.55a23.35±7.24ab267.222＊＊分化程度高分化組中分化組低分化組F病灶數(shù)49 83 127增強(qiáng)時間35.88±10.52 15.09±4.33a9.17±4.17ab359.349＊＊始消時間138.52±23.37 82.46±13.70a52.91±12.90ab394.127＊＊廓清時間85.41±23.03 56.69±14.05a30.72±15.43ab200.542＊＊

2.3 動脈相造影劑灌注模式與不同HCC分級的關(guān)系動脈相病灶造影劑灌注模式大致分為3類，第一類為蛛網(wǎng)樣，表現(xiàn)為動脈早期可見多個分支從周邊或中央進(jìn)入病灶，血管不規(guī)則扭曲變形，并呈網(wǎng)狀迅速彌漫整個病灶。第二類為放射樣，造影劑由病灶中心呈輪輻狀向周邊開始迅速充填，周邊及內(nèi)部無扭曲的血管。第三類為混合樣，蛛網(wǎng)樣和放射樣表現(xiàn)同時存在，時間不分先后，見圖1～3。高分化組以放射樣為主，蛛網(wǎng)樣最少；低分化組大部分表現(xiàn)為蛛網(wǎng)樣，只有6例表現(xiàn)為放射樣；中分化組大部分表現(xiàn)為混合樣，見表2。

Tab.2Correlation of arterial phase contrast agent perfusion pattern with tumor differentiation表2 動脈相造影劑灌注模式與腫瘤分化程度的關(guān)系例（%）

Fig.1Spider web type：Arterial phase（17 seconds）shows multiple arteries，filling into the lesion.Blood vessels are significantly distorted with irregular grid圖1 蛛網(wǎng)樣：動脈期（17 s）開始可見多條動脈進(jìn)入病灶，血管明顯扭曲變形，呈不規(guī)則網(wǎng)格狀

Fig.2Radiative type：Contrast agents fill rapidly from the lesion center to peripheral as spoke shape.Peripheral and internal were of no distortion of blood vessels圖2 放射樣：造影劑由病灶中心呈輪輻狀向周邊開始迅速充填，周邊及內(nèi)部無扭曲的血管

Fig.3Mixed type：Spider web type and radiative type exist at the same time with no particular order or time圖3 混合樣：蛛網(wǎng)樣和放射樣表現(xiàn)同時存在，時間不分先后

3 討論

CEUS現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于肝臟局灶性病變的鑒別診斷，其診斷效能被認(rèn)為接近于增強(qiáng)CT及MRI［3］。應(yīng)用Sono Vue造影劑和低機(jī)械指數(shù)連續(xù)掃查的CEUS技術(shù)可實(shí)時觀察掃查切面內(nèi)病灶與肝實(shí)質(zhì)血流灌注及退出的全過程，能更好區(qū)分肝臟血流灌注的各個時相，從而有助于更準(zhǔn)確地判斷病灶的血供特點(diǎn)。同時應(yīng)用ACQ自動追蹤對比軟件，可得出各時相和峰值強(qiáng)度等定量參數(shù)，使CEUS診斷變得量化并可進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，從而提高診斷的特異性、靈敏性及客觀性。

我國HCC絕大部分是在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的［4］，本組有80.80%的HCC患者伴有肝硬化。從病理上看HCC的發(fā)生是一個逐步演變的過程，大多數(shù)HCC在早期為高分化癌，隨著腫瘤增大，高分化癌細(xì)胞的比例逐漸減少，而分化差的比例逐漸增加，期間伴隨腫瘤內(nèi)肝動脈血供逐漸增加，門靜脈血供不斷減少。本組病灶為小肝癌［5］（＜3 cm）的占42.08%（109/259），相應(yīng)的高分化HCC所占比例則較少（49/259，18.92%）。結(jié)果顯示，低分化組HCC達(dá)峰時間和始消時間出現(xiàn)最早、增強(qiáng)時間和廓清時間持續(xù)最短，其次為中分化組，低、中分化組“快進(jìn)快出”的特征表現(xiàn)得更為典型；而高分化組雖然造影劑開始增強(qiáng)的時間與低、中分化組無明顯差異，但達(dá)峰和始消時間出現(xiàn)最晚，增強(qiáng)和廓清時間持續(xù)最長，表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”的特點(diǎn)更為突出。肝癌血供主要來源于肝動脈，這是CEUS動脈相增強(qiáng)的理論基礎(chǔ)。通常生長迅速、分化較差的HCC多以肝動脈血供為主，新生血管生成迅速，在腫瘤內(nèi)形成微血管網(wǎng)，腫瘤直接侵蝕血管壁形成動靜脈瘺，致使動脈血流加速、血流量增加，表現(xiàn)為迅速廓清的“快進(jìn)快出”的特異性造影征象；而高分化HCC多表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”，其原因一方面是高分化HCC有門靜脈和肝動脈雙重血供，造影劑微泡仍然可從門靜脈持續(xù)地再注入腫瘤［6-9］；另一原因可能是高分化HCC含Kupffer細(xì)胞，Kupffer細(xì)胞吞噬微泡使得微泡在腫瘤內(nèi)停留時間延長，而低分化HCC缺乏Kupffer細(xì)胞所致［10］。本研究結(jié)果提示CEUS在HCC不同時相的表現(xiàn)可在一定程度上反映HCC的分化程度。

HCC的生長、侵襲及轉(zhuǎn)移依賴于腫瘤內(nèi)部的血管形成［11］，在其演變進(jìn)展過程中微血管的構(gòu)成不斷變化，隨腫瘤的增大和分化程度的降低，腫瘤內(nèi)微血管有從點(diǎn)、線狀型逐漸向環(huán)狀型過渡的趨勢［12］。So?no Vue是一種血池造影劑［13］，由于不能進(jìn)入細(xì)胞外間隙，而僅分布于毛細(xì)血管及血池內(nèi)，因此能實(shí)時反映腫瘤的血液灌注和微血管網(wǎng)形態(tài)、走形及分布狀況。本組HCC在動脈相早期血流灌注增強(qiáng)模式主要有3種，蛛網(wǎng)樣灌注模式表現(xiàn)為造影劑從周邊或中央進(jìn)入，并迅速彌漫至整個病灶；放射樣表現(xiàn)為造影劑從腫瘤中心輪輻狀擴(kuò)散至周邊。結(jié)果顯示高分化HCC多表現(xiàn)為放射樣（47.14%），低分化組絕大多數(shù)表現(xiàn)為蛛網(wǎng)樣（69.29%），中分化組介于兩者之間，大多表現(xiàn)為混合樣（59.04%）。腫瘤微血管構(gòu)筑類型與病理分化程度相關(guān)，隨HCC分化程度減低，腫瘤單位體積內(nèi)微血管數(shù)量增多、管腔增大，惡性度高的HCC微血管豐富區(qū)域主要分布在腫瘤周邊及被膜下，這與本研究觀察到的低分化HCC動脈相早期血流灌注模式主要呈蛛網(wǎng)樣相一致，提示CEUS不同的灌注模式可以反映HCC的生長方式，并間接提示HCC分化程度的信息。本組病灶例數(shù)較少，HCC不同分化程度與CEUS特點(diǎn)的關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。

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（2015-04-13收稿2015-04-30修回）

（本文編輯魏杰）

Correlation of histopathologic grading of hepatocellular carcinoma with its contrast-enhanced ultrasound

LIU Jianyong，ZHOU Yonghe△，LI Jia，LIU Yonggang，LU Wei
Tianjin Second People Hospital，Tianjin 300192，China△

ObjectiveTo explore the correlation between the enhancement pattern of hepatocellular carcinoma（HCC）on contrast-enhanced ultrasound（CEUS）and its tumor differentiation on histopathology.MethodsHCC lesions（n=259）from 224 patients were retrospectively evaluated with CEUS and histopathological examination.CEUS was performed with SonoVue.The characteristics of blood perfusion and parameters of the time-intensity curve（TIC）were analyzed by ACQ soft?ware.Histopathological diagnoses were decided base on Edmonson grading system.ResultsPathologic grading of HCC was not related to the arrival time（P＞0.05）；The washing-out time point and the enhancement time point and peak time point all appeared earlier in poorly differentiated HCC group，than those in moderately differentiated HCC group than those in well differentiated HCC group（P＜0.01）；The enhancement time point and the expurgation time point are shorter in poorly differ?entiated HCC group than those in moderately differentiated HCC group than those in well differentiated HCC group.All dif?ferences were with statistical significance.The mode of arterial perfusion in early stage was divided into 3 types：spider web type，radiative type and mixed type.The well differentiated HCC group mainly presented as radiative type（28/49，47.14%）. But the most of poorly differentiated HCC group mainly present as spider web type（88/127，69.29%）.The mix type was more common in moderately differentiated HCC group（49/83，59.03%）.ConclusionCEUS show different features of TIC pa?rameters and blood perfusion in different pathological stages of HCC lesions so it can serve as a method to assess the biologi?cal behavior of hepatocellular carcinoma.

carcinoma，hepatocellular；ultrasonography；contrast media；neoplasm staging；blood perfusion

R735.7

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.08.026

天津市第二人民醫(yī)院、天津市肝病醫(yī)學(xué)研究所（郵編300192）

劉建勇（1973），男，本科，主要從事肝病診療及肝癌射頻消融方面研究

△通訊作者E-mail：zhouyonghe@aliyun.com