王渝，朱炬，張哲成，張靜，田麗，王玉文，孫弦

血壓變異性與高血壓小卒中患者急性期神經(jīng)功能惡化的關(guān)系

王渝，朱炬，張哲成△，張靜，田麗，王玉文，孫弦

目的探討血壓變異性（BPV）與高血壓小卒中患者急性期神經(jīng)功能惡化的關(guān)系。方法選取高血壓小卒中患者200例，根據(jù)患者是否發(fā)生急性期神經(jīng)功能惡化分為穩(wěn)定組（182例）和惡化組（18例），比較2組患者24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的BPV，24 h收縮壓血壓變異系數(shù)（24 h CVSBP）、24 h舒張壓血壓變異系數(shù)（24 h CVDBP）、白晝收縮壓血壓變異系數(shù)（dCVSBP）、白晝舒張壓血壓變異系數(shù)（dCVDBP）、夜間收縮壓血壓變異系數(shù)（nCVSBP）、夜間舒張壓血壓變異系數(shù)（nCVDBP）。采用Binary Logistic回歸分析高血壓小卒中患者急性期神經(jīng)功能惡化的BPV相關(guān)因素。結(jié)果與穩(wěn)定組比較，惡化組24 h CVSBP為17.75%（17.54%，19.26%）vs 12.78%（10.67%，14.39%）、24 h CVDBP為25.48%（20.77%，27.87%）vs 17.95%（14.88%，21.46%）、dCVSBP為18.61%（17.65%，20.65%）vs 12.30%（10.10%，14.75%）、dCVDBP為25.65%（21.25%，29.78%）vs 17.76%（14.89%，22.19%）均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。Binary Logistic回歸分析顯示24 h CVSBP、dCVSBP是高血壓小卒中患者急性期神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)因素。結(jié)論24 h BPV和白晝BPV增加可能與高血壓小卒中患者急性期神經(jīng)功能惡化有關(guān)，在卒中急性期和二級(jí)預(yù)防中應(yīng)關(guān)注BPV。

腦梗死；高血壓；監(jiān)護(hù)；血壓測(cè)定；腦缺血發(fā)作，短暫性；卒中；預(yù)后；血壓變異性

缺血性卒中患者在發(fā)病后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)常發(fā)生急性神經(jīng)功能惡化，其發(fā)生率為12%～42%［1］。小卒中在癥狀達(dá)峰時(shí)患者僅表現(xiàn)為輕微穩(wěn)定的神經(jīng)功能缺損［2］，易被患者和臨床醫(yī)生所忽視。中國國家卒中登記（CNSR）研究顯示小卒中急性期神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)15.2%［3］，而高血壓是小卒中近期惡化的重要危險(xiǎn)因素［4］。備受國際關(guān)注的急性腦出血強(qiáng)化降壓試驗(yàn)2（INTERACT2）研究結(jié)果提示血壓變異性（blood pressure variability，BPV）與出血性卒中的預(yù)后相關(guān)［5］。皮層下小卒中二級(jí)預(yù)防（SPS3）研究提示降壓有減少卒中風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì)［6］。因此，探討國人BPV與高血壓小卒中急性期神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸的關(guān)系意義重大。本文通過檢測(cè)不同神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸的高血壓小卒中患者的BPV，旨在研究其與小卒中急性期神經(jīng)功能惡化的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年12月—2013年12月于我科住院的高血壓小卒中患者（發(fā)病24 h之內(nèi)）200例，經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為腦梗死，美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS）評(píng)分≤3分，有明確原發(fā)性高血壓病史或入院后2次測(cè)量血壓收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg。獲得患者本人或家屬知情同意。根據(jù)患者是否發(fā)生急性期神經(jīng)功能惡化分為神經(jīng)功能穩(wěn)定組（穩(wěn)定組）和急性期神經(jīng)功能惡化組（惡化組）。其中穩(wěn)定組182例（91.0%），男120例，女62例，年齡（69.85±5.02）歲；惡化組18例（9.0%），男10例，女8例，年齡（71.56±5.58）歲；2組患者性別（χ2=0.776）、年齡（t=1.364）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓。（2）有明確的心源性栓子來源（房顫或心臟瓣膜病變）或由于血管畸形造成的卒中。（3）已經(jīng)發(fā)生的嚴(yán)重癡呆（MMSE＜22分）、嚴(yán)重抑郁（HAMD≥24分）或嚴(yán)重失語影響隨訪評(píng)價(jià)。（4）正在參加其他臨床試驗(yàn)研究。急性期神經(jīng)功能惡化定義為出院時(shí)或住院第14天時(shí)NIHSS評(píng)分增加2分或以上［3］。

1.2 方法記錄患者的入院血壓，是否吸煙、飲酒，有無冠心病、糖尿病，檢測(cè)總膽固醇（TC）及血漿總同型半胱氨酸（tHcy）水平，計(jì)算入院NIHSS評(píng)分。觀察研究期間指導(dǎo)受試者按照目前指南［7］實(shí)施規(guī)范抗血小板聚集、控制血壓、控制血糖、調(diào)節(jié)血脂、戒煙、限制飲酒等措施。

1.3 BPV監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)住院第3～7天患者采用非癱瘓側(cè)上臂佩帶日本A&D CO.LTD公司TM-2430型無創(chuàng)便攜式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。血壓測(cè)量從7：00—22：00，每30 min測(cè)量1次，從22：00至次日7：00，每60 min測(cè)量1次，記錄24 h動(dòng)態(tài)血壓值。有效測(cè)量范圍為收縮壓70～260 mmHg，舒張壓40～150 mmHg，有效血壓測(cè)量值數(shù)不少于應(yīng)測(cè)次數(shù)的80%，否則視為無效。記錄24 h收縮壓血壓變異系數(shù)（24 h CVSBP）、24 h舒張壓血壓變異系數(shù)（24 h CVDBP）、白晝收縮壓血壓變異系數(shù)（dCVSBP）、白晝舒張壓血壓變異系數(shù)（dCVDBP）、夜間收縮壓血壓變異系數(shù)（nCVSBP）、夜間舒張壓血壓變異系數(shù)（nCVDBP）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。影響因素分析采用條件Binary Logistic回歸逐步法分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較2組患者吸煙史、飲酒史、冠心病史、TC、tHcy、入院NIHSS評(píng)分、入院收縮壓、入院舒張壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。惡化組有糖尿病史患者比例較穩(wěn)定組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 2組患者BPV比較見表2。惡化組患者24 h CVSBP、24 h CVDBP、dCVSBP、dCVDBP較穩(wěn)定組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），2組患者nCVSBP、nCVDBP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 BPV影響因素的回歸分析以患者是否存在急性期神經(jīng)功能惡化為應(yīng)變量（惡化=1，未惡化= 0），以24 h CVSBP、24 h CVDBP、dCVSBP、dCVDBP、nCVSBP、nCVDBP為自變量，采用非條件Binary Logistic回歸逐步法篩選自變量，結(jié)果顯示24 h CVSBP、dCVSBP為急性期神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)因素，見表3。

Tab.1 Comparison of general data between stable group and deterioration group表1 穩(wěn)定組和惡化組患者一般資料比較

Tab.2 Comparison of BPV parameters between stable group and deterioration group表2 穩(wěn)定組和惡化組患者BPV比較［%，M（P25，P75）］

Tab.3 Results of binary logistic regression analysis of the BPV factors affecting neurological deterioration during the acute phase表3 急性期神經(jīng)功能惡化BPV相關(guān)因素的Binary Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

小卒中屬于急性非致殘性腦血管事件，主要以NIHSS≤3分作為其定義標(biāo)準(zhǔn)［2］。實(shí)踐證實(shí)小卒中患者是早期神經(jīng)功能惡化乃至殘障卒中的高危人群［8］。小卒中發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的預(yù)測(cè)因素包括高血壓、糖尿病、合并急性感染、心臟失代償?shù)龋瑦夯M合并糖尿病患者比例較穩(wěn)定組高，與先前研究結(jié)果相一致［4］。然而關(guān)于強(qiáng)化降壓與預(yù)后的INTERACT2和SPS3兩大國際多中心研究并未降低主要終點(diǎn)事件，但事后亞組分析強(qiáng)烈提示BPV與卒中預(yù)后可能有關(guān)［5-6］，故靶向研究卒中后BPV對(duì)卒中預(yù)后的影響十分重要。

不同研究中小卒中發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)不同。Ferrari等［4］對(duì)奧地利卒中單元登記庫中的8 291例小卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者研究發(fā)現(xiàn)小卒中患者在卒中單元期間（平均2.97 d）發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化風(fēng)險(xiǎn)為4.5%。中國國家卒中登記（CNSR）研究顯示，小卒中急性期神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)15.2%［3］。而本研究顯示高血壓小卒中患者發(fā)生急性期神經(jīng)功能惡化率為9.0%。所選人群、基線神經(jīng)功能缺損程度、樣本量大小、評(píng)價(jià)神經(jīng)功能惡化的時(shí)間點(diǎn)不同導(dǎo)致了神經(jīng)功能惡化風(fēng)險(xiǎn)的差異。

在ASCOT-BPLA研究中，隨診期間收縮壓變異系數(shù)和24 h動(dòng)態(tài)血壓中的dCVSBP均能夠很好地預(yù)測(cè)卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［9］。2011年Geeganage等［10］回顧性分析TAIST病例數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)收縮壓BPV與發(fā)病第10天卒中神經(jīng)功能惡化相關(guān)。Buratti等［11］對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的急性缺血性卒中患者的BPV進(jìn)行研究顯示缺血性卒中急性期BPV與發(fā)病后3個(gè)月的改良Rankin量表不良預(yù)后有關(guān)。目前國內(nèi)關(guān)于BPV與小卒中早期神經(jīng)功能惡化的關(guān)系尚少見報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)惡化組患者24 h CVSBP、24 h CVDBP、dCVSBP、dCVDBP較穩(wěn)定組升高，Binary Logistic回歸分析顯示24 h CVSBP、dCVSBP是高血壓小卒中患者急性期神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)因素，提示高血壓小卒中患者急性期24 h BPV和白晝BPV增加，特別是24 h CVSBP、dCVSBP增加可能與急性期神經(jīng)功能惡化有關(guān)。其機(jī)制可能為在缺血性卒中急性期，腦血流自身調(diào)節(jié)功能受損，腦血流完全依賴體循環(huán)血壓，血壓波動(dòng)對(duì)腦缺血區(qū)域造成不良影響，尤其在小血管結(jié)構(gòu)或功能受損時(shí)更加明顯［11］；BPV增加可導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)和功能受損，增加頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度，從而導(dǎo)致靶器官損害和腦卒中發(fā)生［12］。此外，還可能與高血壓患者清晨BPV異常增加，形成了血壓晨峰和異常血壓晝夜節(jié)律有關(guān)［13］。高血壓治療的目的是預(yù)防和逆轉(zhuǎn)靶器官損害，因此，對(duì)于高血壓小卒中患者，在急性期和二級(jí)預(yù)防中，不僅要使患者血壓達(dá)標(biāo)，還要更多地去關(guān)注血壓的波動(dòng)程度以及血壓晝夜節(jié)律的變化，實(shí)現(xiàn)長期平穩(wěn)降壓，恢復(fù)正常血壓晝夜變化，從而能更好地減少靶器官損害事件的發(fā)生［14］。臨床醫(yī)生可以通過結(jié)合動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，選擇長效降壓藥，合理聯(lián)合用藥來實(shí)現(xiàn)24 h長效平穩(wěn)降壓，從而降低患者急性期神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，24 h BPV和白晝BPV增加可能與高血壓小卒中患者急性期神經(jīng)功能惡化有關(guān)。本研究例數(shù)較少，僅探討了高血壓小卒中患者急性期神經(jīng)功能惡化與短時(shí)BPV的關(guān)系，未監(jiān)測(cè)長時(shí)BPV，尚有不足之處，BPV與高血壓小卒中患者急性期神經(jīng)功能惡化的關(guān)系尚需更大規(guī)模的臨床研究。

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（2014-12-16收稿2015-05-07修回）

（本文編輯魏杰）

The relationship between blood pressure variability and neurological deterioration during the acute phase in hypertensive minor ischemic stroke patients

WANG Yu，ZHU Ju，ZHANG Zhecheng，ZHANG Jing，TIAN Li，WANG Yuwen，SUN Xian
Department of Neurology，Tianjin Third Central Hospital，Tianjin 300170，China△

ObjectiveTo investigate the relationship between blood pressure variability（BPV）and neurological deteri?oration（ND）during the acute phase in patients with hypertensive minor ischemic stroke.MethodsA total of 200 hyperten?sive patients with acute minor ischemic stroke were recruited in this study.Patients were divided into two groups：stable group（n=182）and deterioration group（n=18）according to the neurological prognosis.Values of BPV in 24 h ambulatoryblood pressure，24 h systolic blood pressure variation coefficient（24 h CVSBP），24 h diastolic blood pressure variation coeffi?cient（24 h CVDBP），day time systolic blood pressure variation coefficient（dCVSBP），day time diastolic blood pressure variation coefficient（dCVDBP），night time systolic blood pressure variability（nCVSBP）and night time diastolic blood pressure variability（nCVDBP）were compared between two groups.The related factors of BPV were analyzed by binary logistic method in the acute phase of patients with hypertensive minor ischemic stroke.ResultsThere were significantly higher levels of 24 h CVSBP［17.75%（17.54%，19.26%）vs 12.78%（10.67%，14.39%）］，24 h CVDBP［25.48%（20.77%，27.87%）vs 17.95%（14.88%，21.46%）］，dCVSBP［18.61%（17.65%，20.65%）vs 12.30%（10.10%，14.75%）］，dCVDBP［25.65%（21.25%，29.78%）vs 17.76%（14.89%，22.19%）］in deterioration group than those of stable group（P＜0.01）.Results of binary logistic regression analysis showed that values of 24 h CVSBPand dCVSBPwere risk factors for neurological deterioration in the acute phase of patients with hypertensive minor ischemic stroke.ConclusionThe increased 24 h BPV and day time BPV are correlated with neurologi?cal deterioration during the acute phase in hypertensive minor ischemic stroke patients.BPV should be concerned in the acute phase and secondary prevention in patients with ischemic stroke.

brain infarction；hypertension；custodial care；blood pressure determination；ischemic attack，transient；stroke；prognosis；blood pressure variability

R743.32

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.09.014

天津市衛(wèi)生局科技基金資助項(xiàng)目（2012KR03）

天津市第三中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（郵編300170）

王渝（1983），男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事腦血管病、神經(jīng)電生理方面研究

△通訊作者E-mail：zzc0912@126.com