張霞 曹艷君 張紅雨 趙志云

(天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院 心內(nèi)科 天津 301800)

近年來，急性心肌梗死成為導(dǎo)致老年患者猝死的重要疾病之一。改善急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)患者預(yù)后的關(guān)鍵是盡早、持久、充分地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarct －related artery，IRA)［1］。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療可快速、持久地開通相關(guān)梗死冠狀動(dòng)脈，是治療急性ST 段抬高型心肌梗死(ST －segment elevation myocardial infarction，STEMI)的重要手段，早期再灌注治療可明顯降低急性STEMI 患者病死率、防止心室重構(gòu)，改善患者預(yù)后［2］。但是高齡患者往往因臨床癥狀不典型延誤診斷時(shí)間，子女不在身邊，基層醫(yī)院因人員技術(shù)、設(shè)備等條件限制，尚未全面開展急診PCI 及溶栓等再灌注治療，或存在多種臨床疾病不適合靜脈溶栓及溶栓失敗、患者家屬顧慮較大，以上種種原因錯(cuò)過急診PCI 及溶栓的最佳時(shí)機(jī)［3］。本研究采用延遲急診PCI 治療該部分患者，探討其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2014 年3 月至2014 年12 月于天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院診治的70 歲以上初發(fā)STEMI 選擇未行靜脈溶栓治療或溶栓失敗患者73 例，年齡(80．13 ±10．55)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［2］。除外心源性休克、其他心臟疾病、腎臟疾病、肝功能異常及多臟器衰竭，Killip 分級(jí)分別為1、2 級(jí)。根據(jù)是否介入治療分為兩組:38 例于急性心肌梗死后12 ～24 h，平均(14．53 ±9．00)h，行延遲急診PCI 術(shù)，設(shè)為治療組，35例接受藥物保守治療設(shè)為對(duì)照組。其中下壁AMI 35例，前壁21 例，廣泛前壁17 例。兩組在年齡、性別構(gòu)成比、冠心病易患因素、梗死部位、冠心病病程及心功能分級(jí)方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1．2 治療方法 對(duì)照組常規(guī)應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷、β－受體阻滯劑、硝酸酯類、阿托伐他汀、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等進(jìn)行治療。延遲急診PCI 術(shù):PCI依照《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012(簡本)》［4］，采用5F、6F 造影導(dǎo)管，均經(jīng)橈動(dòng)脈入徑，結(jié)合冠脈造影檢查結(jié)果行IRA 的PCI 術(shù)，治療組均選擇為PCI 成功病例。延遲急診PCI 手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為:病變血管殘余狹窄＜10%，TIMI 血流3 級(jí)且無嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用阿司匹林(100 mg，qn)、氯吡格雷(75 mg，qd)、低分子肝素，余同常規(guī)治療。

1．3 觀察指標(biāo)

1．3．1 超聲心動(dòng)圖檢查 全部患者均于入院后立即行床旁超聲心動(dòng)圖檢查，并分別于入院后7 d、3 個(gè)月再次復(fù)查超聲心動(dòng)圖。根據(jù)美國超聲協(xié)會(huì)推薦的16 節(jié)段法進(jìn)行室壁運(yùn)動(dòng)異常積分，作半定量分祈:正常為1 分，運(yùn)動(dòng)減弱為2 分，無運(yùn)動(dòng)為3 分，矛盾運(yùn)動(dòng)為4 分，室壁瘤形成為5 分。Simpson’s 法［5］測(cè)量并計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，并了解心臟結(jié)構(gòu)及室壁運(yùn)動(dòng)情況。

1．3．2 B －型鈉尿肽 全部研究對(duì)象均于入院后即刻、7 d 及3 個(gè)月經(jīng)肘正中靜脈采血測(cè)定B－型鈉尿肽數(shù)值。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 均經(jīng)SPSS 17．0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有變量均服從正態(tài)分布，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，多個(gè)不同時(shí)點(diǎn)比較用配伍組設(shè)計(jì)的方差分析，B 型鈉尿肽和LVEF之間的相關(guān)性用直線相關(guān)分析，P ＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 不同時(shí)間心臟超聲結(jié)果 兩組入院后即刻、發(fā)病后7 d 超聲LVEF、室壁運(yùn)動(dòng)異常積分指數(shù)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05);發(fā)病后3 個(gè)月的超聲隨訪結(jié)果顯示，延遲急診成功PCI 組LVEF 值高于對(duì)照組，而室壁運(yùn)動(dòng)異常積分指數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間超聲心動(dòng)圖數(shù)值比較(±s)

表1 兩組不同時(shí)間超聲心動(dòng)圖數(shù)值比較(±s)

注:與即刻比較，組間、組內(nèi)aP ＞0．05。與即刻、7 d 比較，組間、組內(nèi)bP ＜0．05。

參數(shù) 治療組(n=38)即刻 7 d 3個(gè)月對(duì)照組(n=35)即刻 7 d 3個(gè)月LVEF/% 53．66 ±7．45 53．41 ±5．79a 56．73 ±7．79b 52．73 ±7．20 53．07 ±5．44a 54．27 ±8．04 b室壁運(yùn)動(dòng)異常積分/分 8．53 ±3．10 8．25 ±2．27a 6．14 ±3．12b 8．71 ±2．15 8．61 ±3．64a 8．08 ±2．67 b

2．2 B 型鈉尿肽 發(fā)病后24 h ～7 d 的B－型鈉尿肽組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，治療組3 個(gè)月的B －型鈉尿肽血漿濃度顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。見表2。

表2 兩組B 型鈉尿肽比較(±s，pg/ml)

表2 兩組B 型鈉尿肽比較(±s，pg/ml)

注:即刻、發(fā)病7 d 組間比較，cP ＞0．05，即刻、發(fā)病7 d、3 個(gè)月組內(nèi)比較，dP ＜0．05，與即刻、7 d 比較，組間、組內(nèi)，eP ＜0．05。

組別 n 即刻 7 d 3個(gè)月治療組 38 216．16 ±68．38 184．42 ±56．25cd 106．02 ±40．11 ed對(duì)照組 35 209．17 ±72．03 189．12 ±64．45cd 137．17 ±61．03ed t 0．255 0．330 2．491 P 0．819 0．743 0．019

2．3 B －型鈉尿肽血漿濃度與心肌梗死不同時(shí)間的左室射血分?jǐn)?shù)之間的相關(guān)關(guān)系 急性心肌梗死后即刻及7 d B－型鈉尿肽與LVEF 之間無明顯相關(guān)性(P ＞0．05)，但3 個(gè)月時(shí)兩組B －型鈉尿肽與LVEF 呈負(fù)相關(guān)(r= －0．528，P ＜0．05)。

3 討論

隨著我國人口結(jié)構(gòu)的改變，目前臨床接診的高齡急性心肌梗死患者日趨增多。大量研究證實(shí)，急診冠脈介入治療是開通急性心肌梗死IRA 最有效的手段，可挽救大量瀕死心肌細(xì)胞、改善心室重構(gòu)、心功能及遠(yuǎn)期預(yù)后。但我國目前可以開展急診冠脈介入治療的基層醫(yī)院相對(duì)較少，同時(shí)高齡患者卻因各種原因常不能在發(fā)病12 h 內(nèi)實(shí)施再灌注治療。國內(nèi)外有研究表明［6－8］，延遲PCI 若成功實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建，能防止左心室進(jìn)行性擴(kuò)大。即使患者無癥狀，恢復(fù)IRA 血流對(duì)改善左心室收縮功能仍有重要的臨床意義，可有效降低非心肌梗死區(qū)域心室重構(gòu)，預(yù)防心肌梗死區(qū)域的延遲及心室擴(kuò)展。B 型鈉尿肽對(duì)于心力衰竭的診斷和預(yù)后、心肌梗死的預(yù)后判斷有重要意義，目前醫(yī)學(xué)界把B 型鈉尿肽列為不可缺少的心臟標(biāo)志物［9］。本研究表明，B 型鈉尿肽在急性心肌梗死后24 h 血漿濃度最高，但隨著時(shí)間的延遲逐步下降，發(fā)病后24 h 至發(fā)病后7 d的B－型鈉尿肽組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但經(jīng)延遲急診PCI 后，治療組在發(fā)病后3 個(gè)月的B－型鈉尿肽血漿濃度顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)發(fā)病后3 個(gè)月的超聲隨訪結(jié)果顯示，無論是成功延遲急診PCI組還是對(duì)照組的LVEF 與各自急性期相比均有改善的趨勢(shì)，且延遲急診成功PCI 組高于對(duì)照組，而室壁運(yùn)動(dòng)異常積分指數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。提示延遲急診PCI 使IRA 再通，雖不能改善極早期心功能，但可改善恢復(fù)期心功能情況，降低高齡心肌梗死患者遠(yuǎn)期心力衰竭的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。

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