張京新，梁偉，王永會，王德成

MB/CR假體與FB/PS假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)早期療效觀察

張京新，梁偉，王永會，王德成

目的比較后交叉韌帶保留活動平臺（MB/CR）假體與后交叉韌帶穩(wěn)定固定平臺（FB/PS）假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）早期療效的差異。方法將2008年10月至2013年8月北京市通州區(qū)新華醫(yī)院收治的56例TKA患者隨機(jī)分為A組和B組，A組采用MB/CR假體（n=30），B組采用FB/PS假體（n=26）。記錄術(shù)后引流血量，檢測術(shù)前及術(shù)后3 d兩組患者血紅蛋白水平，根據(jù)美國膝關(guān)節(jié)學(xué)會評分（KSS）評定術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)功能改善情況。結(jié)果A、B兩組術(shù)后引流血量分別為（450±158）、（605±132）mL，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后血紅蛋白水平均低于術(shù)前，KSS則較術(shù)前有顯著改善（P＜0.05）。A組患者術(shù)后3 d血紅蛋白含量高于B組，術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)活動度弱于B組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組術(shù)后2周KSS臨床評分和功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論MB/CR與FB/PS兩類假體TKA術(shù)后早期臨床療效均滿意，但前者圍術(shù)期出血量更少，術(shù)后早期血紅蛋白水平更高，而后者術(shù)后早期有更好的關(guān)節(jié)活動度。提示臨床上應(yīng)根據(jù)患者病情、意愿以及術(shù)者理念和手術(shù)操作的嫻熟程度來選擇TKA假體。

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；骨關(guān)節(jié)炎，膝；關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；假體和植入物；假體設(shè)計(jì)；后交叉韌帶；血紅蛋白類

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）被認(rèn)為是治療終末期或嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)炎最有效、最成功的手術(shù)之一［1］。至于選擇何種類型假體進(jìn)行膝關(guān)節(jié)表面置換，業(yè)界一直存在爭議，不同研究組的結(jié)果也存在差異［2-4］。我們對采用后交叉韌帶保留活動平臺（mobile-bearing/posterior cruciate retaining，MB/CR）及后交叉韌帶穩(wěn)定固定平臺（fixed bearing/posterior cruciate stabilizing，F(xiàn)B/PS）兩種假體的TKA患者進(jìn)行前瞻性研究，對比兩組患者術(shù)后血紅蛋白水平和膝關(guān)節(jié)功能的變化，分析其早期治療效果的差異，為TKA的假體選擇提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合骨關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷及手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)［5］；②患膝屈曲畸形＜30°、內(nèi)外翻畸形＜15°；③單側(cè)TKA。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能差或其他原因?qū)е聼o法耐受手術(shù)者；②年齡＞80歲或＜55歲；③患有造血機(jī)能障礙疾病。

1.2 臨床資料

本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。將2008年 10月至2013年8月我院收治的符合上述篩選標(biāo)準(zhǔn)的56例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分入A組和B組。A組患者30例，采用MB/CR假體，其中女26例，男4例；平均年齡（68±4）歲；左膝12例、右膝18例；骨關(guān)節(jié)炎27例、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例。B組患者26例，采用FB/PS假體，其中女24例，男2例；平均年齡（67±5）歲；左膝16例、右膝10例；骨關(guān)節(jié)炎24例、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例。兩組患者在年齡、性別、疾病類型等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者術(shù)前均未進(jìn)行預(yù)采血備用。

1.3 手術(shù)方法

兩組手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。A組、B組假體分別為Gemini MKⅡ假體和Gemini PS假體（德國Waldemar Link Gmbll&Co.KG）。A組取膝前正中斜切口，術(shù)前常規(guī)驅(qū)血、使用止血帶，脛骨髓外定位，后傾3°～5°并截骨9～11 mm；保留后交叉韌帶。股骨髓內(nèi)定位，依次行遠(yuǎn)端及前后斜面截骨。均不采用髕骨置換。B組脛骨截骨10～12 mm，需切斷后交叉韌帶行髁間截骨；余操作與A組一致。A、B兩組術(shù)中因有止血帶作用，出血量50～100 mL，手術(shù)時間控制在1.5～2.0 h之內(nèi)。

1.4術(shù)后處理

術(shù)后12～24 h開始抗凝治療，術(shù)后24 h拔管后開始徒手屈伸患膝關(guān)節(jié)1次，之后1次/天，共3 d，第一次屈伸角度為0°～90°，以后每天遞加10°，3 d后下地并行CPM功能鍛煉，術(shù)后2周拆線。

1.5 療效評價

記錄術(shù)后引流血量；分別于術(shù)前、術(shù)后3 d抽取晨起空腹血檢測患者血紅蛋白濃度；采用美國膝關(guān)節(jié)學(xué)會評分（American Knee Society score，KSS）標(biāo)準(zhǔn)評定兩組TKA術(shù)后2周臨床療效（包括KSS臨床評分、KSS功能評分和關(guān)節(jié)活動度）［6］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。手術(shù)前后各臨床指標(biāo)的比較采用配對t檢驗(yàn)，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，兩組比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者膝關(guān)節(jié)切口均愈合良好。手術(shù)前后兩組患者血紅蛋白水平及KSS如表1所示。術(shù)后3 d兩組血紅蛋白水平均低于術(shù)前，術(shù)后2周KSS均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組術(shù)后引流血量低于B組，術(shù)后3 d血紅蛋白水平高于B組，術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)活動度低于B組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組KSS臨床評分和功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷；A組發(fā)生小腿肌間血栓1例，B組發(fā)生小腿肌間血栓1例、腘靜脈血栓1例，對癥處理后均痊愈。典型病例如圖1，2。

3 討論

隨著關(guān)節(jié)外科技術(shù)設(shè)備的日趨成熟，TKA日前已經(jīng)進(jìn)入了一個全新的時代［7-8］。眾所周知，TKA術(shù)中假體選擇是影響手術(shù)療效的重要因素。諸多研究進(jìn)行了相關(guān)探索和實(shí)踐，但目前仍爭論不休［9］。CR假體和PS假體是目前常用的假體類型，由于保留了后交叉韌帶，一般認(rèn)為CR假體更符合人體關(guān)節(jié)的生物力學(xué)，本體感覺更好，但也因此導(dǎo)致股骨在屈曲時對脛骨反常后移，造成反常運(yùn)動；而PS假體是通過脛骨聚乙烯墊中央的柱狀棘突與股骨髁假體的凹面連接，獲得膝關(guān)節(jié)假體的后穩(wěn)定性，以此代替后交叉韌帶，使股骨假體產(chǎn)生后滾，進(jìn)而增加屈曲度。本研究試圖通過前瞻性觀察兩種假體術(shù)后血紅蛋白水平及膝關(guān)節(jié)功能的早期變化，為TKA假體類型的選擇提供初步臨床依據(jù)。

3.1 血紅蛋白水平變化

TKA術(shù)中如血紅蛋白流失過多，則不利于傷口愈合及早期功能鍛煉，同時還增加了輸血以及因失血導(dǎo)致心肺腦等器官損害的風(fēng)險，因此檢測患者TKA術(shù)后血紅蛋白水平的變化對評估患者手術(shù)預(yù)后、提高康復(fù)效果有重要意義。國外M?hringer-Kunz等［10］對473例TKA患者（其中240例采用CR假體、233例采用PS假體）進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示，PS假體組失血量（以紅細(xì)胞丟失量計(jì)算）明顯高于CR假體組（P=0.032），作者推測可能是由于骨準(zhǔn)備時PS假體組顯露了更多股骨松質(zhì)骨的緣故；但值得注意的是，兩組間需要輸血的比例并無顯著性差異（P=0.39），也就是說，失血量的差異并不影響輸血比例。本研究結(jié)果亦表明，MB/CR假體TKA術(shù)后3 d血紅蛋白水平明顯高于FB/PS假體（P＜0.05），我們認(rèn)為另一個重要原因可能是由于FB/PS假體髁間截骨后，股骨髁假體骨水泥粘合時并不能完全覆蓋髁間裸露部位，從而導(dǎo)致骨創(chuàng)面滲血，即使填用明膠海綿，止血效果也欠佳，如若患者術(shù)后血紅蛋白水平不低于80 g/L，血小板正常，出凝血指標(biāo)正常，則一般按照2009年《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》進(jìn)行抗凝治療［11］。

表1 兩組術(shù)后引流血量及手術(shù)前后血紅蛋白水平、KSS比較（±s）

表1 兩組術(shù)后引流血量及手術(shù)前后血紅蛋白水平、KSS比較（±s）

注：A組：MB/CR假體組；B組：FB/PS假體組；KSS：美國膝關(guān)節(jié)學(xué)會評分

組別例數(shù)3 0術(shù)后引流血量/mL 26 t值3.356 3.872 P值0.003 0.001 t值3.311 3.458 P值0.003 0.002 t值19.23 19.01 P值0.001 0.001 t值10.33 9.426 P值0.001 0.001 A組B組t值P值450±158 605±132 4.005 0.001血紅蛋白/g/L術(shù)前128±12 126±12 0.588 0.602術(shù)后3 d 108±15 100±10 2.142 0.042 KSS膝關(guān)節(jié)活動度/°術(shù)前80±19 82±23 0.357 0.836術(shù)后2周100±11 108±13 2.424 0.020 KSS臨床評分/分術(shù)前49±6 50±7 0.571 0.659術(shù)后2周86±5 88±3 0.198 0.931 KSS功能評分/分術(shù)前35±5 36±7 0.606 0.558術(shù)后2周85±15 83±14 0.516 0.714

圖1 MB/CR假體手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動度及影像學(xué)圖片（女，68歲，左膝類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎30年）1A，1B手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動度對照1C，1D術(shù)前正側(cè)位X線片檢查1E，1F術(shù)后3 d正側(cè)位X線片檢查

圖2 FB/PS假體手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動度及影像學(xué)圖片（女，70歲，左膝骨關(guān)節(jié)炎15年）2A，2B手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動度對照2C，2D術(shù)前正側(cè)位X線片檢查2E，2F術(shù)后3 d正側(cè)位X線片檢查

3.2 膝關(guān)節(jié)功能變化

尸體標(biāo)本研究結(jié)果表明，CR假體和PS假體在運(yùn)動學(xué)方面沒有明顯差異［12-13］。Chaudhary等［14］對初次TKA患者的短期隨訪結(jié)果表明，通過功能鍛煉，TKA術(shù)后3個月時膝關(guān)節(jié)活動度將達(dá)到最大值，此后基本維持不變，并指出PS假體與CR假體在術(shù)后關(guān)節(jié)活動度方面無明顯差異，平均屈曲度在112°～115°。但亦有學(xué)者認(rèn)為，由于膝關(guān)節(jié)屈曲時股骨的反常前移使PS假體在負(fù)重情況下屈曲度變大，因此對于術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度的改善，PS假體表現(xiàn)得更為優(yōu)秀［15-16］。本研究結(jié)果亦支持這一觀點(diǎn)，F(xiàn)B/PS假體TKA術(shù)后2周關(guān)節(jié)活動度優(yōu)于MB/CR假體（P＜0.05）。推測其原因，可能主要是由于國人對TKA接受程度較低，易傾向于保守治療，待手術(shù)時病情大多已十分嚴(yán)重，表現(xiàn)為功能障礙明顯，后交叉韌帶退變嚴(yán)重，采用MB/ CR假體并不能完全恢復(fù)正常膝關(guān)節(jié)的后滾，相反脛骨接觸點(diǎn)將發(fā)生前移，從而降低了膝關(guān)節(jié)屈曲活動度及股四頭肌的做功，故關(guān)節(jié)活動度稍遜色。而FB/PS假體具有恢復(fù)股骨髁后滾、減少髕股關(guān)節(jié)接觸應(yīng)力的功能，可增大屈曲間隙，進(jìn)而增加膝關(guān)節(jié)的伸屈活動度，因此FB/PS假體在術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)伸屈活動度方面更有優(yōu)勢［17-19］。

就臨床療效而言，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為兩種假體的穩(wěn)定性以及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能結(jié)果相似［20］，中期隨訪研究結(jié)果也證實(shí)兩種假體在總體植入物存活率、膝關(guān)節(jié)功能評分等方面無顯著差異［21］，遠(yuǎn)期療效亦表現(xiàn)優(yōu)異［22］。本研究的早期評價結(jié)果同樣證實(shí)，兩組KSS臨床評分和功能評分無明顯差異。

總之，MB/CR假體和FB/PS假體TKA術(shù)后早期均有令人滿意的臨床療效，但MB/CR假體TKA圍術(shù)期出血量更少，術(shù)后血紅蛋白水平更高，而FB/PS假體TKA術(shù)后早期有更好的關(guān)節(jié)屈曲活動度。因此，臨床上可根據(jù)患者病情、意愿以及術(shù)者理念和手術(shù)操作的嫻熟程度，選擇合適的假體。

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Early clinical observation of TKA with MB/CR or FB/PS prosthesis

ZHANG Jingxin*，LIANG Wei，WANG Yonghui，WANG Decheng.*Department of Orthopaedics，Tongzhou Xinhua Hospital，Beijing 101100，China.

Objective To compare the differences of early clinical effects between mobile-bearing/posterior cruciate retaining（MB/CR）prosthesis and fixed bearing/posterior cruciate stabilizing（FB/PS）prosthesis for the patients who underwent total knee arthroplasty（TKA）.Methods Total of 56 TKA patients treated from October 2008 to August 2013 in Tongzhou Xinhua Hospital were randomly divided into two groups，in which A group using MB/CR prosthesis（n=30），and B group using FB/PS prosthesis（n=26）.The postoperative drainage blood volume was recorded，and the levels of hemoglobin of TKA patients in two groups at preoperation and 3days after surgery were examined，also，the improvement of knee joint function 2 weeks after surgery was evaluated by American Knee Society score（KSS）.Results Postoperative drainage blood volume in A group and B group was（450±158），（605±132）mL respectively，the difference between two groups had statistical significance（P＜0.05）.Postoperative hemoglobin levels in two groups were lower than the preoperative ones，while the postoperative KSS were all improved（P＜0.05）.In A group，hemoglobin levels 3 days after the operation were higher than those in B group，but the range of motion（ROM）of knee joint 2 weeks after surgery was lower than that in B group，the differences between two groups showed statistical significance（P＜0.05）. As for KSS clinical and functional scores 2 weeks postoperatively，there were no statistical differences between 2 groups（P＞0.05）.Conclusions Both types of MB/CR and FB/PS prosthesis could obtain satisfactory early effects after TKA.Perioperative estimate blood loss and postoperative hemoglobin levels in TKA with MB/CR prosthesis are better than FB/PS prosthesis，while patients who underwent FB/PS prosthesis could achieve better ROM of knee joint.As a result，the choice of TKA prosthesis type should be based on patient conditions and preference，as well as surgeon's recognition and proficiency.

Arthroplasty，replacement，knee；Osteoarthritis，knee；Arthritis，rheumatoid；Prostheses and implants；Prosthesis design；Posterior cruciate ligament；Hemoglobins

R687.42，R684.3

A

1674-666X（2015）04-208-06

2015-04-24；

2015-05-20）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.04.003

101100北京，通州區(qū)新華醫(yī)院骨科（張京新，梁偉，王永會）；通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科（王德成）

E-mail：1610343171@qq.com