能當(dāng)醫(yī)生不當(dāng)院長

林本丹

多年前，我在德國德累斯頓州立（公立）醫(yī)院進(jìn)修。一次，我跟著負(fù)責(zé)帶我的顧問醫(yī)生Dr.Weber準(zhǔn)備去做手術(shù)，路經(jīng)病房走廊碰到一中年人，Dr.Weber沖他點(diǎn)了頭，并介紹：這是來自中國的林教授，來德國進(jìn)行學(xué)術(shù)交流訪問。這中年人立刻很熱情地歡迎我，并自我介紹他是這里的院長。我一聽是院長，敬仰之情油然而生，趕緊對(duì)他的歡迎表示感謝。然而，分手后Dr.Weber卻對(duì)我說：“我們不用去理他，他不是醫(yī)生，他只是個(gè)院長，只負(fù)責(zé)管理醫(yī)院一些財(cái)務(wù)收支之類的活?！蔽乙宦犐盗搜?，心想院長不應(yīng)該是一個(gè)醫(yī)院的權(quán)威、醫(yī)院個(gè)個(gè)都怕他敬畏他的人嗎？但從Weber的口氣可以聽出：在他眼里，醫(yī)院醫(yī)生才是最了不起的，而院長充其量就是一個(gè)管理者，負(fù)責(zé)管理醫(yī)院的正常運(yùn)作和財(cái)務(wù)狀況。

后來我才逐漸了解到，西方的醫(yī)院管理和中國截然不同：公立醫(yī)院由政府出資建設(shè)、購買設(shè)備儀器和雇用醫(yī)生護(hù)士，同時(shí)聘請(qǐng)一位衛(wèi)生管理專業(yè)的人當(dāng)院長（相當(dāng)于CEO），由院長組閣形成醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)。政府根據(jù)醫(yī)院配置的人員床位數(shù)，按比例下達(dá)指標(biāo)給院長，如每年必須治療多少病人，完成多少手術(shù)等。院長根據(jù)政府下達(dá)的任務(wù)來管理運(yùn)作這個(gè)醫(yī)院。在這種模式下，醫(yī)生是自由職業(yè)者，他和政府簽訂每月或每周在公立醫(yī)院完成多少工作量，賺多少錢，其他時(shí)間醫(yī)生可以有自己的診所，也可去其他私立醫(yī)院上班。假設(shè)他已經(jīng)完成約定的醫(yī)療任務(wù)，院長根本管不了他。醫(yī)生的資歷職稱認(rèn)定，那是行業(yè)協(xié)會(huì)的事，和院長也無關(guān)系；醫(yī)生的道德規(guī)范，多數(shù)是交由市場去評(píng)判，還有就是保險(xiǎn)公司會(huì)盯著，當(dāng)然醫(yī)院管理部門也會(huì)監(jiān)管。至于病人費(fèi)用的支付，政府是用購買服務(wù)的方式來資助病人的醫(yī)療費(fèi)用：政府將錢打入保險(xiǎn)公司（多數(shù)是私營保險(xiǎn)公司），由保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間發(fā)生費(fèi)用關(guān)系。至于藥價(jià)，也是由醫(yī)院—保險(xiǎn)—醫(yī)藥公司共同確定，市場起了很大調(diào)節(jié)作用。這么多年來，我又訪問了多家美國和澳洲的醫(yī)院?？梢哉f，西方的醫(yī)療運(yùn)作方式基本是遵循以上原則。

回顧中國的醫(yī)院和醫(yī)生執(zhí)業(yè)管理，我們不得不承認(rèn)，從體制機(jī)制上，距離發(fā)達(dá)國家還差距甚大。雖說國家對(duì)醫(yī)改下了很大的決心和功夫，在提供給患者的社保醫(yī)保方面有很大的改善，讓許多病人得到及時(shí)合理的醫(yī)療。但是，民眾對(duì)醫(yī)療價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)仍然意見很大，醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步惡化，醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)醫(yī)改的現(xiàn)狀更是頗多怨言，工作積極性受挫。目前醫(yī)改究竟該何去何從，各方并未達(dá)成共識(shí)。如果我們深入地思考，就不難看出，醫(yī)改存在如此多和嚴(yán)重的問題，關(guān)鍵在于源頭，即根本的規(guī)則沒動(dòng)。就像一個(gè)人，中樞系統(tǒng)指揮中心沒改變，要讓四肢行動(dòng)，只能強(qiáng)加外力，讓它們被動(dòng)活動(dòng)，而外力一疲勞，它們又回到原來狀態(tài)。

針對(duì)目前醫(yī)療的亂象，起碼有三點(diǎn)是根本的原因：第一是有關(guān)方面不將醫(yī)療事業(yè)當(dāng)成一種必要的社會(huì)責(zé)任承擔(dān)起來，而是將這種責(zé)任當(dāng)成包袱推卸給醫(yī)院本身，讓它像營利單位一樣去養(yǎng)活自己。第二是醫(yī)院的行政化。院長是有級(jí)別的“官”，而不是真正意義上的管理者，院長沒辦法按自己的思路和意圖對(duì)醫(yī)院進(jìn)行管理。但凡醫(yī)院建設(shè)、設(shè)備購置、藥品采購、服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，無不受制于各部門，他們美其名曰規(guī)范和監(jiān)管，其實(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足服務(wù)病人的需求，甚至有的是“卡”住醫(yī)院的醫(yī)療和服務(wù)，給醫(yī)院添亂。第三是醫(yī)生并非與國際制度接軌的自由職業(yè)者，基本上還持半個(gè)“鐵飯碗”，所以醫(yī)生一旦進(jìn)入公立醫(yī)院，其收入及事業(yè)途徑基本未受醫(yī)療市場化調(diào)節(jié)，不存在西方醫(yī)生那種“沒病人就沒飯吃”的危機(jī)感，所以市場機(jī)制對(duì)醫(yī)生基本上沒能起到杠桿調(diào)節(jié)作用。

中國醫(yī)改要繼續(xù)往前走，關(guān)鍵是公立醫(yī)院的深入改革，而這種改革，不是改醫(yī)院、改醫(yī)生，而是要改變政府的理念和政府的體制及相關(guān)規(guī)則。最根本的，就是要從以上三部分根源性規(guī)則入手：一是大幅提高對(duì)公立醫(yī)院的投入；二是去除醫(yī)院行政化；三是回歸醫(yī)生自由職業(yè)化。只要采取“老人老政策，新人新政策”的做法，逐漸將以上理念滲入到現(xiàn)有醫(yī)療體制中，則有望5-8年后，我國醫(yī)療狀況能有較明顯改善。