分級診療，大醫(yī)院的“地雷”？

白宣嬌

去年，鄭州大學第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“鄭附一”）以萬張床位的驚人數(shù)量成為了“超級醫(yī)院”。

雖然在媒體的采訪中，鄭附一的院長提出了諸多“為河南百姓著想”的觀點，并且坦然面對分級診療的問題，“下面的醫(yī)院看不了病，患者還得往上跑”（注：鄭附一的報銷比例為40%左右）；但值得慶幸的是，目前國內(nèi)還沒有哪個院長敢以自家床位數(shù)量來論自家的醫(yī)療質(zhì)量；不幸的是，鄭附一這種“超級醫(yī)院”的發(fā)展模式，近幾年卻吸引了國內(nèi)一部分“雄心勃勃”的三甲醫(yī)院前去“求取真經(jīng)”。

同樣的，這些“虛心求教”的醫(yī)院大多采取了迅速增加床位的方式來“提升質(zhì)量”，比如在某省，一個GDP排名倒數(shù)第一的城市，其市立醫(yī)院院長從鄭附一“取經(jīng)”歸來后，短短一年多的時間里，該院床位數(shù)暴增數(shù)倍，以壓倒性優(yōu)勢躍升至該省第一，令省內(nèi)其他以學術、技術著稱的老牌三甲醫(yī)院瞠目結(jié)舌。而這種“飛躍”的背后，卻是醫(yī)務人員不斷流失的事實，過勞死的過勞死，調(diào)走的調(diào)走，辭職的辭職。

與其說那些大醫(yī)院的院長都偏好畸形發(fā)展，倒不如說分級診療體系的本質(zhì)是徹底“端走”既得利益群體的“蛋糕”。而這場博弈，牽涉的已經(jīng)不僅僅是哪家醫(yī)院或哪一級醫(yī)院的興衰榮辱起落沉浮了。

如果分級診療真正得以構(gòu)建，國內(nèi)大醫(yī)院還要考慮過度建設的話，得考慮將來如何支撐，如何保證門診病源。

開展分級診療是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，很多地方都有試點，但效果并不盡如人意。2014年11月28日，在由健康界傳媒和中航工業(yè)醫(yī)院協(xié)會聯(lián)合主辦的第三屆中國企業(yè)醫(yī)院峰會上，與會嘉賓就“誰來構(gòu)建分級診療體系、如何構(gòu)建”等焦點話題進行了討論。

江蘇省蘇北人民醫(yī)院院長王靜成表示，分級診療在國外有成熟的經(jīng)驗，公立醫(yī)院也盼望實施分級診療，這樣合理分流患者之后，公立醫(yī)院的門診不會那么忙，住院也不會那么擁擠。

目前，各地大多由衛(wèi)生部門在推動分級診療。對此，江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院院長朱夫認為，醫(yī)保部門和患者之間有契約關系，醫(yī)保部門可以規(guī)定患者到哪里去消費，由醫(yī)保部門主導分級診療更合適，而不是讓衛(wèi)生部門去做?！澳壳白畲蟮膯栴}是，沒有明確誰來規(guī)定‘患者首診在社區(qū)?！敝旆蛱寡裕l(wèi)生部門沒有權力規(guī)定“患者首診去社區(qū)”，只有醫(yī)保部門有這樣的權力，醫(yī)保部門卻不愿意承擔這個責任。

而上述問題關系到分級診療是否能真正開展。朱夫指出，人民群眾已經(jīng)習慣就診自由，如果“首診在社區(qū)”落實不了，即使把基層醫(yī)療機構(gòu)建立得再好，患者還會流失，衛(wèi)生行政部門也會很難推動分級診療。

如果分級診療真正得以構(gòu)建，廣東省東莞臺心醫(yī)院院長許宏基提醒，國內(nèi)大醫(yī)院院長還要考慮醫(yī)院過度建設的話，將來如何支撐，如何保證門診病源。

分級診療應上升到法律層面

“我同意朱夫院長的觀點。構(gòu)建分級診療是一項系統(tǒng)工程，應該上升到法律層面，用法律的手段固定下來?！蓖蹯o成表示，“分級診療的有些問題不是醫(yī)院院長坐下討論就能夠解決的，涉及到很多系統(tǒng)工程，包括支付體系、基層人才培養(yǎng)等?！?/p>

把分級診療納入法律層面，中國也有這方面的考慮。2014年11月5日，在國家衛(wèi)生計生委召開的例行新聞發(fā)布會上，國家衛(wèi)生計生委法制司副司長趙寧透露，在即將出臺的《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》當中，會用法律手段把分級診療規(guī)定下來。

把時間還給醫(yī)生做領頭羊

真正的分級診療應該達到“大醫(yī)院醫(yī)生可以拒絕看普通病、常見病，專心攻克疑難雜癥”的標準。南京同仁醫(yī)院院長于振坤舉例，“在美國，我的一位家屬大便出血，我就給美國專門研究大腸癌的專家打電話預約就診。那位專家的秘書說，如果患者不是大腸癌，是不可以掛號預約的?！?/p>

“這就是分級診療?！庇谡窭娬{(diào)，像北京同仁醫(yī)院有的醫(yī)生一天最高能做126臺白內(nèi)障手術，大約平均是2分鐘一臺，“這么簡單的手術還需要在同仁醫(yī)院做嗎”？

于振坤指出，目前中國的醫(yī)保處于低水平廣覆蓋的階段。中國醫(yī)生應該把有限的時間用在促進醫(yī)療發(fā)展。如果大醫(yī)院的一位醫(yī)生天天看感冒，肯定做不了領頭羊。

大醫(yī)院要考慮

如何不被“搞垮”

“將來如果國內(nèi)醫(yī)改非常成功，分級診療秩序得以建立，院長要考慮醫(yī)院過度建設的話，將來如何支撐，如何保證門診病源?！睆V東省東莞臺心醫(yī)院院長許宏基提醒道。

許宏基之所以這樣提醒，是源于中國臺灣的經(jīng)驗教訓。他稱，事實上，中國臺灣在分級診療方面做得很失敗。雖然在中國臺灣，一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院的掛號費分別是20元、50元、100元，但由于有覆蓋全民的建保系統(tǒng)，患者最終個人支付的掛號費并無多大區(qū)別。所以，“臺大醫(yī)院每天都在看病情較輕的患者，學術水平停滯不前，甚至倒退?！痹S宏基說，每一個大醫(yī)院要看大量的患者，還有什么時間來做研究。

許宏基還提醒說，中國臺灣健保建立10多年后，產(chǎn)生了一個非常嚴酷的事實：在健保以前，中國臺灣有900多家醫(yī)院，而現(xiàn)在剩下不到400家，也就是說中小型的、績效不是特別好的醫(yī)院都倒閉了?！澳壳爸袊_灣有1萬多家診所，而只有2300多萬的人口。中國臺灣9成的疾病都是在診所解決。因為臺灣民眾沒有錢，沒錢的時候就會斤斤計較。中國大陸的院長還要考慮到這點。”

另外，許宏基指出，如果大陸的醫(yī)保制度將來發(fā)生改變，整個市場生態(tài)會跟著變化?！叭绻箨懹昧丝傤~預付，就把醫(yī)院框定了。對于國內(nèi)那種12000張床位的大醫(yī)院，需要想想將來怎么辦?！?/p>

來源：健康界

編 后

去年底，《官員專家解析分級診療落地難，句句戳中痛點》、《國家衛(wèi)計委官員：建成分級診療框架至少需十年》等幾篇報道引起各界不少議論；熱議歸熱議，議論完了再看現(xiàn)狀，外甥打燈籠——照舅（照舊），患者還是一窩蜂地往大醫(yī)院、三甲醫(yī)院扎堆，分級診療體系所包含的基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動等四個方面依舊是個“美麗的傳說”。

分級診療光靠調(diào)整醫(yī)保額度是沒用的，在性命攸關的問題上，患者會毫不猶豫往大醫(yī)院跑，哪怕是蒼蠅踢一腳蚊子叮一口的小問題，絕大多數(shù)人還是會選擇去大醫(yī)院，“衛(wèi)生院的醫(yī)生不靠譜啊，他要是水平高，怎么進不了大醫(yī)院？”由此可見，分級診療需要調(diào)整、糾正、“大動作”的部分還有很多，其中最核心的問題是強基層，大幅提升基層的醫(yī)療服務水平，打鐵還需自身硬?。?