剖宮產手術的專家共識（2014）

近年來，剖宮產手術在處理難產、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率和病率中起了重要作用。隨著圍產醫(yī)學的發(fā)展，手術、麻醉技術及藥物治療條件的改進，剖宮產手術的安全性不斷提高，但與此同時，剖宮產率在世界各國也隨之升高。我國的剖宮產率從20世紀60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年來，呈現(xiàn)持續(xù)上升的狀況。

文獻報道顯示，國內多數(shù)醫(yī)院的剖宮產率在40%-60%之間，個別醫(yī)院甚至高達70%以上。剖宮產率的上升可導致母體并發(fā)癥及死亡率增加。WHO在全球剖宮產率的調查報告中指出，陰道助產和剖宮產的孕婦發(fā)生嚴重并發(fā)癥及死亡的危險度明顯高于陰道自然分娩的孕婦。為規(guī)范剖宮產手術的實施，進一步完善剖宮產手術指征、術前準備、手術步驟及術后管理等，在參考英國、美國等國家剖宮產臨床指南的基礎上，結合我國現(xiàn)狀制定了我國剖宮產手術的專家共識。

一、剖宮產手術指征

剖宮產手術指征是指不能經陰道分娩或不宜經陰道分娩的

病理或生理狀態(tài)。

二、剖宮產手術的時機

剖宮產手術時機的選擇十分重要，是影響母兒預后的重要因素。

1.擇期剖宮產術：

是指具有剖宮產手術指征，孕婦及胎兒狀態(tài)良好，有計劃、有準備的前提下，先于分娩發(fā)動的擇期手術。因妊娠39周前的剖宮產手術，新生兒發(fā)生呼吸道感染并發(fā)癥的風險較高，除雙胎或多胎妊娠及前置胎盤等外，擇期剖宮產手術不建議在妊娠39周前實施。

2.急診剖宮產手術：

是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產手術。應爭取在最短的時間內結束分娩。并需要產婦與家屬配合，以及產科、新生兒科和麻醉科醫(yī)護人員的溝通與配合。

三、剖宮產手術的術前準備

（一）術前談話內容

術前談話需結合孕婦及家屬的文化背景、受教育程度和對分娩方式的選擇意向。產科醫(yī)師需充分告知孕婦及家屬術中及術后可能出現(xiàn)的不良結局，對CDMR更應解釋清楚。

1.剖宮產手術的指征和必要性：向孕婦及家屬詳細交代病情，解釋經陰道分娩的危險性，采取剖宮產手術結束妊娠的必要性，獲得孕婦及家屬的同意。

2.剖宮產手術前、術中和術后母兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：（1）手術對母體的影響：①術后切口持續(xù)不適感；②切口感染、裂開，脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈等；③產后出血，休克，DIC；④子宮切除；⑤羊水栓塞；⑥術后血栓栓塞性疾??；⑦輸尿管、膀胱等周圍臟器損傷；⑧孕產婦死亡；⑨由于孕婦合并癥及并發(fā)癥不同，有針對性地說明相關的發(fā)生風險，如重度子癇前期孕婦在手術中、手術后可能發(fā)生子癇、心肝腎的功能衰竭等并發(fā)癥，合并心臟病的孕婦在手術中可能會出現(xiàn)心臟驟停等。（2）手術對新生兒的影響：①新生兒呼吸窘迫綜合征；②新生兒低血糖癥、敗血癥、新生兒住院超過Sd的風險增加；③發(fā)生新生兒產傷。（3）剖宮產對再次妊娠和生育的影響：①再次妊娠分娩時剖宮產手術的可能性增加；②再次妊娠或分娩時發(fā)生子宮破裂的風險；③再次妊娠時出現(xiàn)前置胎盤、胎盤粘連甚至胎盤植入的風險；④再次妊娠時子宮瘢痕部位妊娠的風險。（4）遠期并發(fā)癥：有子宮內膜異位癥以及子宮憩室等。

3.簽署知情同意書：夫妻雙方及主管醫(yī)師簽字。

（二）術前準備

1.術前應具備以下化驗檢查項目：（1）血、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等）；（4）心電圖檢查；（5）生化檢查（包括電解質、肝腎功能、血糖）；（6）胎兒超聲檢查；（7）其他，根據(jù)病情需要而定。

2.酌情備皮：手術前日先剃去腹部汗毛及陰部陰毛。注意操作要輕柔，防止損傷皮膚，發(fā)現(xiàn)皮膚有感染、癤腫等應先行處理后再行備皮。

3.留置導尿管：按無菌導尿法插入保留導尿管，通常為Foley雙腔氣囊尿管。

4.備血：手術前日為患者抽血進行血交叉檢查，通過血庫準備適量鮮血，以備手術中應用。如為胎盤早剝、子宮破裂、前置胎盤、多胎妊娠等可能在手術過程中出血超過1000ml者，需在具備充足血源的醫(yī)療單位實施。

5.預防感染：抗菌藥物使用按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用規(guī)范。剖宮產手術（Ⅱ類切口）的抗菌藥物使用為預防性用藥，可減少手術后切口感染的發(fā)生。

6.術前評估：對重癥孕婦做好充分的術前評估，做好術前討論并記錄，決定麻醉方式及手術方式（如合并嚴重盆腔感染孕婦是否應該做腹膜外剖宮產等）。

四、麻醉方式的選擇及其注意事項

應根據(jù)孕婦與胎兒的狀態(tài)、醫(yī)療機構的條件以及麻醉技術來做出決定。剖宮產手術的麻醉方式包括椎管內麻醉（蛛網膜下腔麻醉+硬膜外阻滯的聯(lián)合麻醉，或連續(xù)性硬脊膜外阻滯）；全身麻醉；局部浸潤麻醉等。

1.與孕婦及家屬的麻醉前談話：介紹麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并發(fā)癥，并簽署麻醉知情同意書。

2.禁食水：麻醉前6-8小時禁食水。

3.麻醉前的生命體征監(jiān)護：監(jiān)測孕婦的呼吸、血壓、脈搏，監(jiān)測胎心率等。

五、子宮下段剖宮產手術中的重要步驟

1.腹壁切口的選擇：（1）腹壁橫切口：與縱切口相比，橫切口手術后孕產婦切口不適感的發(fā)生率更低，外觀比較美觀。腹壁橫切口包括：①Joel-Cohen切口。切口位于雙側髂前上棘連線下大約3cm處，切口呈直線。缺點是位置偏高，外觀不太美觀。②Pfannenstiel切口。切口位于恥骨聯(lián)合上2橫指（3 cm）或下腹部皮膚皺褶水平略上，切口呈淺弧形，彎向兩側髂前上棘。其切口位置偏低較為美觀，切口張力小，術后反應輕微，切口更容易愈合。（2）腹壁縱切口：位于臍恥之間腹白線處，長約10-300px。其優(yōu)點為盆腔暴露良好，易掌握與操作，手術時間短；其不足之處為術后疼痛程度較重，切口愈合時間較長，外觀不夠美觀。

2.膀胱的處理：一般情況下，當子宮下段形成良好時，不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。

3.子宮切口的選擇：多選擇子宮下段中上1/3處的橫切口，長約250px。子宮下段形成良好時建議鈍性分離打開子宮，這樣可減少失血以及產后出血的發(fā)生率。前置胎盤或胎盤植入孕婦避開胎盤附著部位酌情選擇切口位置。

4.產鉗的應用：當胎頭娩出困難的時候，可考慮應用產鉗助產。

5.縮宮素的應用：胎兒娩出后予縮宮素10-20U直接行子宮肌壁注射和（或）縮宮素10 U加入500ml晶體液中靜脈滴注。可以有效促進子宮收縮和減少產后出血。

6.胎盤娩出方式：建議采取控制性持續(xù)牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內膜炎的發(fā)生風險。不建議胎兒娩出后立即徒手剝取胎盤，除非存在較明顯的活動性出血或5min后仍無剝離跡象。娩出后仔細檢查胎盤、胎膜是否完整。

7.縫合子宮切口：單層縫合子宮方法的安全性和效果尚不明確。目前，建議采用雙層連續(xù)縫合子宮切口。注意子宮切口兩邊側角的縫合，縫合應于切口側角外0.5-1.0 cm開始；第一層全層連續(xù)縫合，第二層連續(xù)或間斷褥式縫合包埋切口；要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。

8.縫合腹壁：（1）要清理腹腔，檢查是否有活動性出血、清點紗布和器械。（2）酌情縫合臟層和壁層腹膜。（3）連續(xù)或間斷縫合筋膜組織。（4）酌情縫合皮下組織。（5）間斷或連續(xù)皮內縫合皮膚。

9.新生兒的處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。

六、剖宮產術后管理

1.術后常規(guī)監(jiān)測項目：（1）生命體征監(jiān)測：術后2 小時內每30分鐘監(jiān)測1次心率、呼吸頻率以及血壓，此后每小時監(jiān)測1次直至孕產婦情況穩(wěn)定。如果生命體征不平穩(wěn)，需增加監(jiān)測次數(shù)和時間。對于應用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛泵的產婦，應每小時監(jiān)測1次呼吸頻率、鎮(zhèn)靜效果和疼痛評分，直至停止用藥后的2小時。（2）宮縮及出血情況：術后15 分鐘、30 分鐘、60 分鐘、90 分鐘、120 分鐘應監(jiān)測子宮收縮情況及陰道出血量，若出血較多應增加監(jiān)測次數(shù)，必要時監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能及肝腎功能，直至出血量穩(wěn)定在正常情況。

2.預防血栓形成：深靜脈血栓形成的預防是必須重視的，剖宮產術后孕產婦深靜脈血栓形成的風險增加，因此建議采取預防措施。鼓勵盡早下床活動，可根據(jù)產婦有無血栓形成的高危因素，個體化選擇穿戴彈力襪、預防性應用間歇充氣裝置、補充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。

3.進食進水的時機：產婦進食進水的時機應根據(jù)麻醉方式酌情安排進食進水。

·4.尿管拔除時機：剖宮產術后次日酌情拔除留置的導尿管。

5.術后切口疼痛的管理：術后給予含有阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛泵，可緩解剖宮產術后的切口疼痛。

6.術后縮宮素的應用：術后常規(guī)應用縮宮素。

7.血、尿常規(guī)的復查：常規(guī)復查血常規(guī)，酌情復查尿常規(guī)。

8.出院標準：（1）一般狀況良好，體溫正常；（2）血、尿常規(guī)基本正常；（3）切口愈合良好；（4）子宮復舊良好，惡露正常。

七、減少剖官產手術的措施

1.孕期宣教：了解陰道分娩與剖宮產手術的優(yōu)缺點、分娩過程及注意事項，產前模擬分娩，增強孕婦自然分娩的信心，可減少CDMR。

2.分娩期人性化護理措施：導樂陪伴持續(xù)支持可能會降低剖宮產率。

3.引產時機：無妊娠合并癥的孕婦妊娠達41周應給予引產處理，有利于降低圍產兒死亡率和剖宮產率。

4.分娩鎮(zhèn)痛：可減輕分娩疼痛，增強產婦陰道分娩的信心。

來源：《中華婦產科雜志》