急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者肺康復(fù)治療效果評價

錢紅玉，王玉珍，李毅

康復(fù)醫(yī)學(xué)

急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者肺康復(fù)治療效果評價

錢紅玉△，王玉珍，李毅

目的觀察急性加重期慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）患者行早期肺康復(fù)治療的效果。方法將97例AECOPD住院患者隨機分為急性期康復(fù)組（58例）和對照組（39例）。2組患者均在急性期癥狀好轉(zhuǎn)及急性期感染控制后（T1）進行基線評估，急性期康復(fù)組立即行12周（T2）肺康復(fù)訓(xùn)練；對照組在此期間僅接受常規(guī)藥物治療及肺康復(fù)宣教而未參與肺康復(fù)訓(xùn)練，至癥狀緩解并維持穩(wěn)定12周（T2）進行第2次基線評估，后開始進行12周（T3）肺康復(fù)訓(xùn)練。觀察肺功能指標、6 min步行距離（6MWD）、呼吸困難評分（MRC）及慢性阻塞性肺疾病評估測量（CAT）評分的變化。結(jié)果2組肺功能各指標在不同時點間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；急性期康復(fù)組T1時的肺功能各指標與對照組T1時比較，T2時分別與對照組T2、T3時的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。對照組T3時的6MWD均高于T1、T2，MRC、CAT均低于T1、T2（均P＜0.05），各指標在T1與T2時的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；急性期康復(fù)組T2時的6MWD明顯高于T1，MRC、CAT均明顯低于T1（均P＜0.05）。T1時2組間各指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，急性期康復(fù)組T2時的6MWD均分別高于T2、T3時的對照組，MRC、CAT均分別低于T2、T3時的對照組（均P＜0.05）。結(jié)論AECOPD行早期肺康復(fù)治療可以更早提高患者活動能力，降低呼吸困難程度，提高生活質(zhì)量。

肺疾病,慢性阻塞性；肺康復(fù)；急性加重；6分鐘步行距離；CAT評分

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種可以預(yù)防和治療的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發(fā)展，急性加重以及合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度［1］，可造成患者外周肌肉功能障礙、營養(yǎng)不良［2］，增加系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，造成情緒波動、心理應(yīng)對能力下降，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。因此減少急性加重、提高COPD患者生活質(zhì)量具有十分重要的臨床意義。2001年，COPD診斷、處理和預(yù)防全球策略（GOLD）［3］首次將肺康復(fù)治療列為中重度COPD患者非藥物治療措施之一。目前，關(guān)于穩(wěn)定期COPD患者進行肺康復(fù)治療的研究較多，效果明確，但是對于急性加重期COPD（AECOPD）患者進行肺康復(fù)治療及康復(fù)時機選擇研究較少。本研究對AECOPD患者進行為期12周的早期肺康復(fù)訓(xùn)練，探討AECOPD患者進行早期肺康復(fù)治療的可行性，并對其效果進行評價。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2013年1月—12月我院呼吸內(nèi)科（現(xiàn)為呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）住院的AECOPD患者97例，其中男60例，女37例，年齡48～83歲，平均（65.2±8.6）歲。均符合GOLD中COPD的診斷標準［3］，病情處于急性加重期。排除標準：（1）哮喘。（2）未治愈的惡性腫瘤。（3）視聽及認知功能障礙。（4）即使在COPD穩(wěn)定期也不能進行輕微運動（如緩慢步行）的患者。（5）完全制動。（6）肝、腎功能衰竭。（7）心源性呼吸困難及左心室功能障礙、左心室射血分數(shù)（LVEF）＜20%或紐約心功能分級（NYHA）Ⅳ級。（8）神經(jīng)系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，研究對象簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法將患者分為急性期康復(fù)組（58例）和對照組（39例），2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

1.2 干預(yù)2組患者均在急性期癥狀好轉(zhuǎn)及急性期感染控制后（T1）進行基線評估，急性期康復(fù)組立即行12周（T2）肺康復(fù)訓(xùn)練；對照組在此期間僅接受常規(guī)藥物治療及肺康復(fù)宣教而未參與肺康復(fù)訓(xùn)練，至癥狀緩解并維持穩(wěn)定12周（T2）進行第2次基線評估，之后開始進行12周（T3）肺康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 康復(fù)方案（1）肺康復(fù)宣教：包括COPD相關(guān)知識、肺康復(fù)理念、戒煙、氧療、藥物應(yīng)用以及營養(yǎng)等。（2）有氧呼吸體操鍛煉：包括縮唇呼吸訓(xùn)練及腹式呼吸訓(xùn)練。35 min/次、1次/d。（3）排痰訓(xùn)練：采用擠壓并震顫胸廓的方法。35 min/次、1次/d。（4）步行鍛煉：平地步行，雙上臂盡量大幅度擺臂，與軀干呈45°夾角。60 min/次、3次/周。步行運動強度以維持目標心率及Borg評分［4］要求中“有點累”至“累”的負荷之間進行鍛煉。目標心率=（220-年齡）×（0.65～0.85）。

1.4 觀測指標（1）肺功能：包括常規(guī)通氣功能測定［用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）及其占預(yù)計值的百分比（FEV1%）、FEV1/FVC］及支氣管舒張試驗。（2）6 min步行距離（6MWD）［5］。（3）反映生存質(zhì)量的慢性阻塞性肺疾病評估測量（COPD assessment test，CAT）評分［6］。（4）呼吸困難評分（MRC）［7］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時點間的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析或配對t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

Tab.1Comparison of baseline between two groups表1 2組患者一般資料比較

2 結(jié)果

2.12 組不同時點肺功能指標比較2組肺功能各指標在不同時點的變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；急性期康復(fù)組T1時的肺功能各指標與對照組T1時比較，T2時分別與對照組T2、T3時的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

Tab.2Comparison of lung function between two groups表2 2組肺功能指標比較

Tab.2Comparison of lung function between two groups表2 2組肺功能指標比較

均P＞0.05；t1為組內(nèi)比較，t2為組間比較

T3 1.10±0.48組別對照組急性期康復(fù)組n FEV1（L）FVC（L）39 58 T3 2.42±0.62 T1 1.12±0.41 1.13±0.44 0.072 T2 1.11±0.50 1.13±0.47 0.094—F或t1 0.746 0.085—F或t1 0.889 0.414 t20.098 T1 2.43±0.66 2.48±0.64 0.299 T2 2.43±0.73 2.46±0.68 0.4830.393組別對照組急性期康復(fù)組n FEV1（%）FEV1/FVC（%）39 58 T3 40.26±14.00—T1 40.50±14.74 42.48±16.73 0.732 T2 39.56±14.25 42.06±16.68 0.813 F或t1 1.202 0.922 T3 45.17±8.94—F或t1 1.993 1.527 t20.751 T1 45.24±8.76 44.43±11.86 0.501 T2 44.15±9.21 46.48±13.11 0.5970.544

2.22 組不同時點6MWD比較對照組T3時的6MWD均高于T1、T2（均P＜0.05），T1與T2間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；急性期康復(fù)組T2時的6MWD顯著高于T1（P＜0.05）。T1時2組6MWD差異無統(tǒng)計學(xué)意義，急性期康復(fù)組T2時的6MWD均高于對照組的T2、T3（均P＜0.05）。見表3。

Tab.3Comparison of 6MWD between two groups表3 2組6MWD比較（m，）

Tab.3Comparison of 6MWD between two groups表3 2組6MWD比較（m，）

＊P＜0.05；t1為組內(nèi)比較，t2為組間比較；a與T1比較，b與T2比較，P＜0.05；表4、5同

組別對照組急性期康復(fù)組n 39 58 T3 344.38±38.24ab—F或t18.762＊10.604＊t2 T1 303.72±41.31 299.31±40.51 0.907 T2 315.17±35.45 369.02±33.93 4.272*2.655*

2.32 組不同時點MRC比較對照組T3時的MRC均低于T1、T2（均P＜0.05），T1與T2間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；急性期康復(fù)組T2時的MRC明顯低于T1（P＜0.05）。T1時2組MRC差異無統(tǒng)計學(xué)意義，急性期康復(fù)組T2時的MRC均低于對照組的T2、T3（均P＜0.05）。見表4。

Tab.4Comparison of MRC between two groups表4 2組MRC比較

Tab.4Comparison of MRC between two groups表4 2組MRC比較

組別對照組急性期康復(fù)組n 39 58 T3 2.32±1.03ab—F或t14.432* 2.981* t2 T1 2.79±0.91 2.78±0.99 0.101 T2 2.63±1.08 2.03±0.80 2.956＊2.364＊

2.42 組不同時點CAT評分比較對照組T3時的CAT均低于T1、T2（均P＜0.05），T1與T2間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；急性期康復(fù)組T2時的CAT顯著低于T1（P＜0.05）。T1時2組CAT差異無統(tǒng)計學(xué)意義，急性期康復(fù)組T2時的CAT均低于對照組的T2、T3（均P＜0.05）。見表5。

Tab.5Comparison of CAT between two groups表5 2組CAT比較

Tab.5Comparison of CAT between two groups表5 2組CAT比較

組別對照組急性期康復(fù)組n 39 58 T3 21.08±7.11ab T1 30.74±7.63 30.84±7.41 0.800 T2 26.73±7.05 18.76±6.39 6.801＊—F或t110.266* 13.930* t22.944＊

3 討論

COPD急性加重是造成患者肺功能惡化、生活質(zhì)量及運動耐力減低的重要原因之一，甚至增加病死率。即使患者接受正規(guī)、最佳的藥物治療，仍有近25%患者需要花費很長時間才能使肺功能及日常生活能力恢復(fù)到急性加重前的水平［8］。國外研究報道AECOPD患者行低強度的早期肺康復(fù)可以提高患者的運動耐力，并減少患者再次住院率及病死率［9］。

目前多項研究均表明6～12周的肺康復(fù)治療后，患者肺功能無顯著性改變［10］。本研究顯示，無論是不同時點組內(nèi)比較，還是2組間比較，其肺功能指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，與以往研究結(jié)果一致。但6MWD、MRC及CAT評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示患者呼吸困難改善及運動耐力的提高與氣道阻塞無緊密關(guān)系。有研究表明運動耐力的改善歸因于以下幾個因素：肺生理結(jié)構(gòu)的變化，效能的增加，神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性的增加，降低呼吸困難的敏感性［11］。在急性期康復(fù)組患者中，因咳喘癥狀的發(fā)作，常常伴有低氧血癥。同時COPD患者本身存在參與有氧代謝的Ⅰ型及Ⅱa型肌纖維萎縮、肌纖維類型轉(zhuǎn)化以及重分布、氧化酶能力下降，以及外周骨骼肌中Ⅰ型及Ⅰa型肌纖維中長解偶聯(lián)蛋白3 mRNA水平明顯下降［12］。故此時患者肌肉有氧代謝差，乳酸堆積程度高，呼吸窘迫明顯，動態(tài)肺順應(yīng)性及呼吸肌力學(xué)效率均較穩(wěn)定期患者更低。Spahija等［13］證實縮唇-腹式呼吸訓(xùn)練可以提升潮氣量及深吸氣量，改善COPD患者的呼吸困難癥狀。本研究通過腹式呼吸、縮唇呼氣和擴胸、彎腰、下蹲行走動作結(jié)合在一起的一套全身性呼吸體操，可以明顯改善輔助呼吸肌參與的不合理淺促呼吸方式，而這是COPD患者，尤其是AECOPD患者常見的呼吸方式。在提高潮氣量的同時，減少了無效死腔，增加了肺泡通氣量，改善了氣體分布，進而改善全身氧合；同時降低了吸氣時所要克服的非彈性功和總功，降低了氧耗和功耗；通過呼吸操及步行運動還可以增加骨骼肌毛細血管數(shù)量，增加有氧代謝功能，增大患者最大攝氧量，降低分鐘通氣量［14］；同時亦緩解患者焦慮及抑郁情緒，從而降低呼吸困難的敏感性。

目前，關(guān)于6MWD最小顯著差異值的報道不盡相同。Puhan等［15］認為對功能障礙相對嚴重的COPD患者35 m的6MWD變化值應(yīng)該被定為最小顯著差異值。此外，6MWD超過350 m的COPD患者生存期可能更長、生活質(zhì)量可能更好［16］。本研究入組患者以中、重度COPD患者為主，故這些患者基礎(chǔ)運動能力差，進行的康復(fù)訓(xùn)練強度低，所以部分患者6MWD小于350 m可能與此有關(guān)。

COPD患者的肺功能持續(xù)性下降，造成患者以咳嗽、咳痰、喘息為主的核心癥狀。同時上述癥狀的反復(fù)急性發(fā)作還會給患者帶來諸如慮、抑郁等心理疾患［17］。本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者經(jīng)12周肺康復(fù)治療后CAT評分均有下降，急性期康復(fù)組CAT下降

更為顯著。有研究表明短期的四頭肌抗阻訓(xùn)練可抵抗骨骼肌的退化，增加合成代謝標志物的表達，提示在急性加重期間進行恰當?shù)倪\動康復(fù)對生理功能的恢復(fù)有明確的作用［18］。故在急性期感染控制后進行規(guī)律的運動康復(fù)能改善肌肉的有氧代謝水平，增加肢體的肌肉力量，改善運動不協(xié)調(diào)，從而提高運動耐力；呼吸操鍛煉后膈肌肌力和耐力增強，力學(xué)效率改善，達到緩解呼吸困難癥狀；焦慮、抑郁情緒的改善則增加患者對呼吸困難的耐受，這均促使患者以更積極的態(tài)度參與日常生活與治療，提高生活質(zhì)量。

本研究還存在很多局限之處：（1）6MWD的測定受主觀及受試客觀環(huán)境因素影響較多，僅依靠它作為患者運動耐力的評價指標尚不全面，今后可在保證安全性的前提下增加如踏車試驗、心肺功能運動試驗等方法，全面評價患者運動耐力。（2）本研究采用有氧呼吸體操作為肺康復(fù)的核心內(nèi)容，也有研究表明太極可作為肺康復(fù)方案的選擇之一［19］。（3）本研究樣本量較小，仍需大樣本研究進一步證實。（4）本研究康復(fù)治療時間為12周，急性加重期長期康復(fù)效果以及其對再次急性加重次數(shù)、病死率的影響還需進一步觀察。

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（2015-04-13收稿 2015-05-30修回）

（本文編輯 陳麗潔）

The value of pulmonary rehabilitation in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease

QIAN Hongyu△,WANG Yuzhen,LI Yi
Department of Respiratory and Critical Care，Tianjin Chest Hospital，Tianjin 300222，China△

ObjectiveTo observe the effect of early pulmonary rehabilitation（PR）on patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）.MethodsAECOPD patients（n=97）were randomly distributed into two groups:control group（n=39）and rehabilitation group（n=58）.Patients in both groups were assessed when symptom im?proved from acute phase（baseline,T1）.Then patients in control group only received pharmaco-therapy and rehabilitation ed?ucation without PR.When symptom was relieved and stable（T2）,they were given 12 weeks PR（T3）.On the other hand,pa?tients in rehabilitation group underwent a 12-week PR after T1 directly（T2）.The lung function parameters,6 min walking distance（6MWD）,MRC scores and CAT scores were observed and analyzed in two groups.ResultsUntil the end of the 12-weeks observation,the value of lung function showed no statistic differences between two groups（either T1 in control group vs T1 in PR group or T2 in PR group vs T2 and T3 in control group.In control group,the value of 6MWD scores of T3 was bet?ter than that of T1 and T2,in PR group（F6MWD=8.762，F(xiàn)MRC=4.432，F(xiàn)CAT=10.266，P＜0.05）while MRC,CAT value in T3 of control group were higher than those in T1 and T2 of PR group.At T1,parameters does not demonstrate significant difference between these two groups.Value of 6MWD was higher while MRC and CAT were lower in T2 of PR group than that in T2 and T3 of control group.ConclusionEarly pulmonary rehabilitation could improve the mobility and qulity of life,as well as ameliorate the severity of dyspnea in AECOPD patients.

pulmonary disease,chronic obstructive；pulmonary rehabilitation；exacerbation；6-minutes walk distance（6MWD）；COPD assessment test（CAT）

R563.3

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.10.031

天津市胸科醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（郵編300222）

錢紅玉（1965），女，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事慢性阻塞性肺疾病診治及肺康復(fù)理論研究

△通訊作者E-mail：hongyuqian999@sina.com