吳愛榮，范月娟，王超，夏婷婷，許春芳

（1.蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院消化科，江蘇 蘇州 215006；2.江蘇省蘇州木瀆人民醫(yī)院消化科，江蘇 蘇州 215101）

胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變內(nèi)鏡下形態(tài)與術(shù)后病理結(jié)果的比較研究

吳愛榮1，范月娟2，王超1，夏婷婷1，許春芳1

（1.蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院消化科，江蘇 蘇州 215006；2.江蘇省蘇州木瀆人民醫(yī)院消化科，江蘇 蘇州 215101）

目的研究胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（H G I N）患者的內(nèi)鏡下特點(diǎn)，比較不同內(nèi)鏡下形態(tài)的病變內(nèi)鏡活檢與術(shù)后病理診斷的差異。方法將2011年1月-2012年12月在該院消化內(nèi)鏡中心所檢出的胃黏膜H G I N患者共124例納入研究范圍，對(duì)其進(jìn)行回顧性研究，比較其內(nèi)鏡下表現(xiàn)特點(diǎn)與患者術(shù)后的病理資料。結(jié)果124例患者內(nèi)鏡下活檢診斷為胃H G I N，內(nèi)鏡下形態(tài)粗糙糜爛型20例、潰瘍凹陷型74例及增生隆起型30例，120例手術(shù)治療患者術(shù)后病理結(jié)果10例為炎性改變，18例為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（L G I N），34例為H G I N，58例診斷為癌，早期癌和進(jìn)展期癌分別為34例及24例，24例進(jìn)展期癌中，潰瘍凹陷型例21例，病變＞3 c m患者20例。結(jié)論內(nèi)鏡下活檢診斷H G I N，近50.00%已發(fā)生癌變，內(nèi)鏡下＞3 c m及潰瘍凹陷型患者出現(xiàn)進(jìn)展期癌風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)采取外科手術(shù)治療。

高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變；癌前病變；胃癌；內(nèi)鏡下治療；外科手術(shù)治療

胃黏膜的癌變是一個(gè)漫長(zhǎng)而復(fù)雜的過程，胃黏膜異型增生屬于癌前病變，與胃癌的發(fā)生密切相關(guān)［1］，“不典型增生”可以看作是上皮內(nèi)瘤變的同義詞，但是不典型增生側(cè)重于形態(tài)學(xué)改變，上皮內(nèi)瘤變更強(qiáng)調(diào)腫瘤演進(jìn)的過程。WH O工作小組將上皮內(nèi)瘤變分為2級(jí)，即低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（lo w grade intraepithelial neoplasia，LG I N）和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（high grade intraepithelial neoplasia，H G I N）。H G I N指上皮結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)異常擴(kuò)展到上皮的上半部，乃至全層，相當(dāng)于重度不典型增生和原位癌。WH O推薦對(duì)H G I N內(nèi)鏡下治療及手術(shù)治療，加強(qiáng)對(duì)H G I N的認(rèn)識(shí)，提高內(nèi)鏡下H G I N的診斷，對(duì)胃癌的早期診斷和治療有著重要的意義。本文選取2011年1月-2012年12月在本院消化內(nèi)鏡中心行胃鏡檢查后病理明確為胃黏膜H G I N患者共124例，研究其內(nèi)鏡下形態(tài)與術(shù)后病例的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2011年1月-2012年12月本院消化內(nèi)鏡中心共完成42 015例胃鏡病例，胃黏膜H G I N檢出率0.34%（143/42 015），16例隨訪過程中失訪，完成隨訪124例，手術(shù)治療120例。病理標(biāo)本分別取自慢性胃炎、胃潰瘍、胃黏膜隆起、平坦糜爛或凹陷性病變、病灶，排除了轉(zhuǎn)移性胃癌、胃癌術(shù)后的殘胃標(biāo)本。124例患者中，男90例，女34例；青年組（＜45歲）10例，占8.06%，中年組（45～59歲）40例，占32.26%，老年組（≥60歲）74例，占59.68%，平均（54.8± 13.8）歲?；颊甙Y狀包括上腹部疼痛、腹脹、反酸、噯氣、嘔血和（或）黑便等，部分患者有其中一種或者多種癥狀。124例胃黏膜H G I N患者中，1/3以上的患者癥狀具有多樣性，年齡越大，腹痛、腹脹和黑便等癥狀越多。

1.2 方法

胃鏡檢查病理為胃黏膜H G I N的患者，留下通訊聯(lián)絡(luò)方式，記錄病灶內(nèi)鏡下形態(tài)特點(diǎn)，通過門診、電話、檢索住院患者病歷等方式對(duì)124例H G I N患者進(jìn)行回訪。H G I N的治療包括：內(nèi)鏡下治療或手術(shù)；詳細(xì)記錄最后一次內(nèi)鏡下形態(tài)或病理檢查結(jié)果。

1.3 檢查器械及設(shè)備

主機(jī)光源：O lympus 260等。電子胃鏡：O lympus：G IF-X Q240型，G IF-Q260型，G IF-260型等。活檢鉗：O lympus活檢鉗。

1.4 標(biāo)本活檢

對(duì)于粗糙糜爛型病變部位，分別取活檢3～5塊（包括病變中央和周邊）；潰瘍凹陷型病變?cè)谄渌闹芙鼉?nèi)側(cè)取活檢；增生隆起型病變分別在其頂部及四周分別取活檢；或根據(jù)影像資料提示部位活檢?；顧z標(biāo)本處理：活檢標(biāo)本離體后，立即放于10.00%福爾馬林緩沖液中，包埋前固定時(shí)間須大于6 h，小于48 h，標(biāo)本按照病理常規(guī)進(jìn)行脫水、固定后組織包埋，最后進(jìn)行H E染色制片。由兩名資深病理師進(jìn)行病理診斷。

1.5 診斷方法與標(biāo)準(zhǔn)（G I N分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）

依據(jù)2000年WH O國際標(biāo)準(zhǔn)將內(nèi)鏡下胃黏膜上皮內(nèi)瘤變分為2級(jí)，分別為L(zhǎng)G I N和H G I N。H G I N的標(biāo)準(zhǔn)為：上皮結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)異常擴(kuò)展到上皮的上半部，乃至全層，病變細(xì)胞幾乎或完全占據(jù)全部上皮層，細(xì)胞核異常增大，核質(zhì)比例顯著增大，核型不規(guī)則，核染較深，核分裂象多，細(xì)胞擁擠且無規(guī)則排列，無任何極性，相當(dāng)于重度不典型增生和原位癌［2-3］。

1.6 手術(shù)方法選擇

所有胃鏡下活檢發(fā)現(xiàn)的H G I N患者均建議行手術(shù)或內(nèi)鏡下治療，日本胃癌治療指南（2010年），對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性極低的早期胃癌，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic su b mucosal dissection，E S D）絕對(duì)指征：直徑≤2 cm、不合并潰瘍的分化良好的黏膜層癌。擴(kuò)大指征：①分化型黏膜層癌，若表面未形成潰瘍，則病變大小可＞2 cm；②分化型黏膜層癌，若表面已形成潰瘍，則病變直徑≤3 cm；③未分化型黏膜層癌，表面未形成潰瘍，且病變直徑≤2 cm［4］，符合上述指南的患者，根據(jù)知情同意，由患者選擇手術(shù)方式，決定內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療，不符合內(nèi)鏡下治療適應(yīng)證的患者，行外科手術(shù)治療，外科患者依據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（national comprehensi v e cancer net w or k，NCCN）（2009版）胃癌臨床實(shí)踐指南行胃切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃D1/D2術(shù)式。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前胃黏膜H G I N的內(nèi)鏡下形態(tài)特點(diǎn)

胃黏膜H G I N以下1/3胃（胃竇胃角區(qū)域）多見，占60.48%（75/124），中1/3胃（胃體區(qū)域）及上1/3胃（賁門胃底區(qū)域）比例相近，分別為24及25例。以初次檢出的胃鏡下形態(tài)進(jìn)行分析，將內(nèi)鏡下形態(tài)分為粗糙糜爛型、潰瘍凹陷型及增生隆起型（包括結(jié)節(jié)隆起灶、隆起凹陷灶、多發(fā)炎性增生、疣狀增生，伴或不伴糜爛），分別為20、74和30例，依次分別占16.13%、59.68%和24.19%。

2.2 胃黏膜H G I N的治療及轉(zhuǎn)歸

回訪124例H G I N患者，有4例H G I N患者因高齡、一般情況差等原因進(jìn)行了保守治療，其中1例最后一次胃鏡病理為L(zhǎng)G I N，另3例進(jìn)展為胃癌。內(nèi)鏡治療34例，術(shù)后病理炎癥息肉4例，LG I N 4例，H G I N 20例，早癌6例，無進(jìn)展期癌。手術(shù)治療86例，術(shù)后病理為炎癥息肉6例，LG I N 14例，H G I N 14例，早癌28例，進(jìn)展癌24例。H G I N組治療過程中進(jìn)展為癌或手術(shù)后病理證實(shí)為癌的共61例，占49.19%，癌變者近占半數(shù)。癌組織學(xué)類型：高分化腺癌16例；中分化腺癌28例；低分化腺癌14例；黏液腺癌3例。

2.3 胃黏膜H G I N患者內(nèi)鏡下形態(tài)與術(shù)后病理關(guān)系

120例手術(shù)治療的患者，比較內(nèi)鏡下特點(diǎn)與術(shù)后病理關(guān)系，病灶的分布主要在胃竇胃角區(qū)，病灶的分布分組與癌變之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；病灶大小分組中，病灶越大，發(fā)生癌變及進(jìn)展期癌的風(fēng)險(xiǎn)越高（P＜0.05），在所有＞3 cm的27例病變中，4例為早癌，20例為進(jìn)展期癌；在不同內(nèi)鏡下形態(tài)分組中，潰瘍凹陷型組發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)增加，與其他分組有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。病變＞3 cm潰瘍凹陷型病灶共19例，其術(shù)后病理，1例為H G I N，3例為早期癌，15例為進(jìn)展期癌。見圖1～3和附表。

圖1 胃竇隆起性病變術(shù)前術(shù)后病理比較

圖2 胃角粗糙糜爛型病灶術(shù)前術(shù)后病理比較

圖3 胃竇潰瘍凹陷型病灶術(shù)前術(shù)后病理比較

附表手術(shù)治療不同內(nèi)鏡下形態(tài)特點(diǎn)與術(shù)后病理之間的比較例

3 討論

國內(nèi)外普遍認(rèn)為慢性胃炎-萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生進(jìn)而發(fā)展為惡性腫瘤的過程是胃癌發(fā)生的主要模式，胃黏膜上皮異型增生與胃癌的發(fā)病具有密切相關(guān)性，是公認(rèn)的重要癌前期病變［1］。

由于內(nèi)鏡下活檢標(biāo)本的限制，受活檢部位及深度的影響，活檢鉗取的部位有可能是癌旁組織，病理報(bào)告H G I N，實(shí)際上低估了病灶的性質(zhì)［5］。所以，進(jìn)行多方面綜合判斷是非常必要的，甚至需要反復(fù)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查和活檢；多項(xiàng)研究表明［5-7］，術(shù)前診斷為H G I N的患者，約半數(shù)已經(jīng)是癌變患者，部分是進(jìn)展期癌。如何從內(nèi)鏡下的形態(tài)特點(diǎn)，判斷病灶的癌變風(fēng)險(xiǎn)，特別是進(jìn)展期癌的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)指導(dǎo)H G I N患者治療方式及手術(shù)方式的選擇，有重要的意義。

H G I N推薦內(nèi)鏡下或手術(shù)治療，近年來隨著內(nèi)鏡下治療的發(fā)展，已廣泛的應(yīng)用于消化道早癌等黏膜病變的治療［8-9］，但內(nèi)鏡下治療的適應(yīng)證范圍，仍存在著爭(zhēng)議，不同的醫(yī)師根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)，適應(yīng)證的選擇有所不同，較多的是根據(jù)日本胃癌協(xié)會(huì)2010年制訂的胃癌治療規(guī)范中E S D治療的擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)選擇病例［4］，近年來適應(yīng)證有不斷擴(kuò)大的趨勢(shì)。黏膜下癌內(nèi)鏡下切除的目標(biāo)是完整切除，對(duì)內(nèi)鏡下切除后病理證實(shí)為進(jìn)展期癌的患者，需追加外科手術(shù)。超聲內(nèi)鏡、窄帶成像技術(shù)及高聚焦內(nèi)鏡等新的內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)術(shù)前患者病情的判斷有較大的幫助［10-12］，但尚未能廣泛應(yīng)用。通過內(nèi)鏡下對(duì)病灶形態(tài)的評(píng)估，對(duì)進(jìn)展期癌風(fēng)險(xiǎn)高的患者可以直接選擇外科手術(shù)治療。

在本研究中，胃黏膜的H G I N多好發(fā)在胃竇、胃角，占60.48%，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為潰瘍凹陷型多見，約59.68%，與以往文獻(xiàn)報(bào)道相一致［5-7］，術(shù)前后的病理結(jié)果比較顯示，近50.00%的患者已發(fā)生癌變。不同的內(nèi)鏡下形態(tài)中，潰瘍凹陷型的患者發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)最高，74例潰瘍凹陷型病灶患者，21例為早癌，21例為進(jìn)展期癌。病灶的大小與癌的發(fā)生密切相關(guān)，＞3 cm的27例病灶，發(fā)現(xiàn)4例早期癌和20例進(jìn)展期癌。24例進(jìn)展期癌的患者中，21例為潰瘍凹陷型病灶，20例病灶范圍＞3 cm。

本研究結(jié)果表明病灶的大小、形態(tài)與進(jìn)展期癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，大于3 cm以上的凹陷潰瘍型病灶，發(fā)生癌變及進(jìn)展期癌的的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，此類患者以治療為目的，不建議選擇內(nèi)鏡下治療，建議選擇外科手術(shù)治療。

［1］郭春梅，丁士剛.胃黏膜異型增生和腸化生的研究進(jìn)展［J］.胃腸病學(xué)，2010，15（2）∶124-125.

［2］SCHLEMPER RJ，RIDDELL BH，KATO Y，et al.The Vienna classification of gastrointestinal epithelial neoplasia［J］.Gut，2000，47（2）∶25l-255.

［3］HAMILTON SR，AAHONEN LA.World health organization classification of turmours∶Pathology and genetics of tumours of the digestive system［M］.L yon∶IARC Press，2000∶236-241.

［4］Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer treatment guidelines2010（ver.3）［J］.Gastric Cancer，2011，14（2）∶113-123.

［5］吳云林，吳巍，郭滟，等.胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的內(nèi)鏡識(shí)別與手術(shù)病理的結(jié)果［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2006，27（5）∶591-593.

［6］阮洪軍，邵欽樹，趙仲生.胃黏膜活檢診斷高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變與手術(shù)病理對(duì)比分析［J］.中華胃腸外科雜志，2010，13（4）∶279-281.

［7］朱燕華，吳云林，吳巍.胃黏膜上皮內(nèi)瘤變370例轉(zhuǎn)歸及胃癌篩查的研究［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30（1）∶18-24.

［8］YAMAGUCHI N，ISOMOTO H，F(xiàn)UKUDA E，et al.Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer byindication criteria［J］.Digestion，2009，80（3）∶173-181.

［9］AHN JY，JUNG HY，CHOI KD，et al.Endoscopic and oncologic outcomes after endoscopic resection for early gastric cancer∶1370 cases of absolute and extended indications［J］.Gastrointestinal Endoscopy，2011，74（3）∶485-493.

［10］田書信，鄭勇，陳衛(wèi)剛，等.胃黏膜活檢高級(jí)別上皮內(nèi)瘤術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查應(yīng)用價(jià)值的研究［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（10）∶1009-1013.

［11］范曉飛，薛寒冰，趙韞嘉.共聚焦激光顯微內(nèi)鏡與胃黏膜活檢診斷早期胃癌及其癌前病變的對(duì)比研究［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30（7）∶365-368.

［12］WANG SF，YANG YS，WEI LX.Diagnosis of gastric intraepithelial neoplasia by narrow-band imaging and confocal laser endomicroscopy［J］.World J Gastroenterol，2012，18（34）∶4771-4780.

（曾文軍編輯）

Endoscopic morphological features and surgical pathological results analysis of gastric mucosa high grade intraepithelial neoplasia

Ai-rong WU1，Yue-juan FAN2，Chao WANG1，Ting-ting XIA1，Chun-fang XU1
（1.Department of Gastroenterology，the First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou，Jiangsu 21500，P.R.China；2.Department of Gastroenterology，Mudu People's Hospital，Suzhou，Jiangsu 21500，P.R.China）

【Objective】To investigate the morphological features of biopsy confirmed gastric high grade intraepithelial neoplasia（HGIN）and compared with relevant surgical results.【Methods】A retrospective analysis is made including 124 cases with gastric HGIN confirmed by biopsy from January 2011 to December 2012，investigated the relationship between endoscopic morphological features and surgical pathological results.【Results】There were totally 124 HGIN cases，in which 20 cases endoscopic features were erosion and ulcerations 74 cases，multiple hyperplasia lesions 30 cases，120 cases had the further endoscopic or surgical therapy，post operation pathological results showed that 10 cases were inflammation change，18 cases were LGIN，34 were HGIN while the other 58 were diagnosed as gastric cancer，34 in early stage and 24 in advanced stage，respectively.21 of 24 advanced stage were ulcerations，the sizes of 20 cases were more than 3 cm.【Conclusion】Nearly fifty percent of the cases who are diagnosed as HGIN by biopsy may have already been complicated with adenocarcinoma.Ulcerations lesions more than 30mm should be considered advanced stage cancer probability and for surgical therapy．

gastric mucosa intraepithelial neoplasia；high-grade intraepithelial neoplasia（HGIN）；precancerous lesions；gastric cancer；endoscopic therapy；surigical therapy

R 735.2

B

1007-1989（2015）12-1320-04

2015-05-21

許春芳，E-mail：x c f601@163.com