【作　者】王　磊，曲新濤，于秀淳

濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院骨病科，濟(jì)南市，250031

醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)PDCA專項(xiàng)整治

【作者】王磊，曲新濤，于秀淳

濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院骨病科，濟(jì)南市，250031

該文制定項(xiàng)目實(shí)施質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用PDCA理論對(duì)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量展開專項(xiàng)整治活動(dòng)。科室2011年1月至2012年12月期間完成的試驗(yàn)10項(xiàng)為對(duì)照組，2013年1月至2014年12月期間完成的9項(xiàng)為PDCA整治組，統(tǒng)計(jì)臨床試驗(yàn)質(zhì)量得分以及各要素的得分情況。結(jié)果顯示PDCA整治組試驗(yàn)質(zhì)量得分高于對(duì)照組（81分 vs. 51分，P＜0.001）。除不良事件外的各質(zhì)量要素得分均高于對(duì)照組（P＜0.001）。本科室利用PDCA循環(huán)在醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)整治活動(dòng)中采取的各項(xiàng)措施切實(shí)有效，臨床試驗(yàn)質(zhì)量得到顯著提高。

醫(yī)療器械；臨床試驗(yàn)；PDCA

醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)是保證醫(yī)療器械安全性、有效性必不可少的重要手段。隨著于2012年新發(fā)布的《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》(征求意見(jiàn)稿)[1-2]，國(guó)家對(duì)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)的質(zhì)量提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)和要求。專業(yè)科室作為臨床試驗(yàn)實(shí)施的主體[3]，對(duì)臨床試驗(yàn)的質(zhì)量起著決定性的因素，我們利用PDCA循環(huán)管理方法對(duì)本科室臨床試驗(yàn)展開了專項(xiàng)整治活動(dòng)，取得了一定的成效。

1　資料與方法

1.1一般資料

檢索2011年1月至2014年12月在我院骨病科進(jìn)行的醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)。

1.2方法

1.2.1資料收集方法

從我院藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)辦公室歸檔資料中檢索2011年1月至2012年12月期間骨病科已完成的醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)10項(xiàng)為對(duì)照組，2013年1月至2014年12月期間骨病科已完成的9項(xiàng)為PDCA整治組，對(duì)其試驗(yàn)資料進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合質(zhì)控記錄，調(diào)查其項(xiàng)目整體完成質(zhì)量。

1.2.2醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)GCP[4]、醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范等法規(guī)，制訂醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行百分制，分為8個(gè)要素：試驗(yàn)方案（4分）、知情同意（14分）、試驗(yàn)實(shí)施（17分）、試驗(yàn)醫(yī)療器械的管理（16分）、不良事件（15分）、質(zhì)量控制體系（13分）、試驗(yàn)記錄（15分）、試驗(yàn)資料管理（6分）。詳細(xì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

1.2.3觀察指標(biāo)

（1）項(xiàng)目得分 對(duì)照表1的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各試驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，滿分為100分，統(tǒng)計(jì)對(duì)照組和PDCA整治組的平均得分，對(duì)其質(zhì)量進(jìn)行比較。

（2）質(zhì)量要素的得分及得分率 8個(gè)質(zhì)量要素根據(jù)其得分點(diǎn)被賦予不同分值。對(duì)照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目中各要素的得分及得分率（某要素的得分率=某要素的得分/該要素的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分×100%），得分率較低的要素即反映出臨床試驗(yàn)實(shí)施的薄弱環(huán)節(jié)。并將對(duì)照組和PDCA整治組各要素的平均得分進(jìn)行比較，以反映PDCA干預(yù)效果較好的要素。

表1　醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)項(xiàng)目實(shí)施質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（百分制）Tab.1　The quality criteria of implementation in medical instrument clinical trial

2　PDCA循環(huán)理論的應(yīng)用

本科室于2012年底成立了醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)整治小組，科室主任為負(fù)責(zé)人，下設(shè)科室秘書一人，全面展開整治工作，并邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)質(zhì)控員協(xié)助本次整治。本次整治按照PDCA理論，即計(jì)劃—實(shí)施—檢查—總結(jié)的循環(huán)，對(duì)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)實(shí)施各環(huán)節(jié)存在問(wèn)題進(jìn)行討論和總結(jié)，循環(huán)往復(fù)以實(shí)現(xiàn)臨床試驗(yàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[5-6]。

2.1計(jì)劃階段

通過(guò)對(duì)以往完成試驗(yàn)項(xiàng)目實(shí)施情況展開初步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題，以指導(dǎo)制定有針對(duì)性的整治計(jì)劃。

2.1.1對(duì)臨床試驗(yàn)中存在問(wèn)題進(jìn)行調(diào)研

在機(jī)構(gòu)質(zhì)控員的協(xié)助下，對(duì)2007～2012年結(jié)題的醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)資料進(jìn)行回顧性調(diào)研，分別從以下影響試驗(yàn)質(zhì)量的8個(gè)要素中探討存在的問(wèn)題：①試驗(yàn)方案：方案未設(shè)計(jì)版本號(hào)和版本日期；方案中研究者未簽字；②知情同意：知情同意書（ICF）未設(shè)計(jì)版本號(hào)和版本日期；ICF未給受試者；ICF簽署于手術(shù)當(dāng)日，未給受試者充分時(shí)間考慮；ICF簽字涂改不規(guī)范；③試驗(yàn)的實(shí)施：受試者誤納；安全性評(píng)價(jià)缺失，如尿常規(guī)未檢；檢驗(yàn)報(bào)告不能溯源；隨機(jī)方法不明；④醫(yī)療器械的管理：器械標(biāo)簽缺失；未注明“試驗(yàn)專用”字樣；標(biāo)簽中的序列號(hào)及批號(hào)等信息缺失；器械使用記錄、接收記錄等缺失；⑤不良事件：調(diào)查項(xiàng)目無(wú)不良事件的報(bào)告。⑥質(zhì)量控制：科室質(zhì)量控制工作基本空白；⑦數(shù)據(jù)管理：本科受試者基本為住院患者，住院大病歷中未記錄受試者參加臨床試驗(yàn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如知情同意等；CRF填寫不及時(shí)、修改不規(guī)范；⑧試驗(yàn)資料管理：資料散落在醫(yī)生手中，對(duì)試驗(yàn)資料的管理基本空白。

2.1.2分析問(wèn)題，找出原因

調(diào)查結(jié)果顯示本科室醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)的質(zhì)量距國(guó)家CFDA要求甚遠(yuǎn)，亟待整治。對(duì)原因進(jìn)行剖析，主要有：①研究者對(duì)GCP及醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)的認(rèn)識(shí)不夠；②缺乏指導(dǎo)性文件，科室內(nèi)部無(wú)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），缺乏標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；③參研人員的職責(zé)分工不夠明確；④研究者臨床工作較繁忙，抽身實(shí)施臨床試驗(yàn)的時(shí)間有限，而臨床試驗(yàn)中的數(shù)據(jù)管理基本為紙質(zhì)，較為繁瑣，研究者分身乏術(shù)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)質(zhì)量不高；⑤試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)。

2.1.3制定計(jì)劃及措施，確定工作目標(biāo)

明確本次整治的工作目標(biāo)為：保證試驗(yàn)數(shù)據(jù)完整準(zhǔn)確，試驗(yàn)結(jié)果科學(xué)可靠；保護(hù)受試者的權(quán)益，保障受試者的安全?；谝陨习l(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施及計(jì)劃，詳見(jiàn)實(shí)施階段的舉措。

2.2 實(shí)施階段

2.2.1健全組織結(jié)構(gòu)

我科室分為脊柱組、關(guān)節(jié)組、腫瘤組、足踝組等，根據(jù)試驗(yàn)器械的目標(biāo)適應(yīng)癥，試驗(yàn)啟動(dòng)前，由主要研究者確定研究人員名單，明確臨床試驗(yàn)流程和崗位分工，并進(jìn)行書面授權(quán)?？剖抑魅螢閷I(yè)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人；設(shè)置專業(yè)秘書一名，全程跟蹤臨床試驗(yàn)的進(jìn)展及把控臨床試驗(yàn)質(zhì)量；設(shè)置資料保管員、醫(yī)療器械的管理員各一名；研究者和研究護(hù)士若干名。另外，培養(yǎng)科室研究生作為研究協(xié)調(diào)員（CRC）參與臨床試驗(yàn)，主要選擇一年級(jí)或二年級(jí)初期的研究生，經(jīng)過(guò)機(jī)構(gòu)辦的培訓(xùn)，考核通過(guò)方可參加臨床試驗(yàn)。

2.2.2完善修訂規(guī)章制度

我科室按照GCP等相關(guān)的法規(guī)，參考機(jī)構(gòu)辦藥物臨床試驗(yàn)SOP及制度，結(jié)合本科室實(shí)際，建立了臨床試驗(yàn)運(yùn)行管理制度、各類人員職責(zé)以及覆蓋臨床試驗(yàn)全過(guò)程的SOP、應(yīng)急預(yù)案等。初稿成型后，全科室進(jìn)行討論及反復(fù)論證，邀請(qǐng)專家審閱，保證SOP的可操作性，以指導(dǎo)臨床試驗(yàn)的規(guī)范化操作。

2.2.3展開密集化培訓(xùn)

科室組織所有參研人員參加GCP培訓(xùn)，使其對(duì)臨床試驗(yàn)有客觀的認(rèn)識(shí)，實(shí)行GCP資格準(zhǔn)入制?？剖覂?nèi)部采用全科講座、答疑、科室內(nèi)部微信宣傳、下發(fā)書面文件等形式，對(duì)參研人員進(jìn)行臨床試驗(yàn)相關(guān)的系列培訓(xùn)。針對(duì)每一個(gè)項(xiàng)目，所有參研人員必須參加啟動(dòng)培訓(xùn)。另外，科室重視項(xiàng)目真實(shí)性核查，以各地省藥監(jiān)局來(lái)我院進(jìn)行醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)真實(shí)性核查為契機(jī)，認(rèn)真聽取核查專家的意見(jiàn)及建議，并借此機(jī)會(huì)積極就某些疑問(wèn)向省局專家咨詢。

2.2.4 強(qiáng)化過(guò)程質(zhì)控

整治中，專業(yè)秘書對(duì)所有在研項(xiàng)目進(jìn)行100%質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)偏離/違背方案情況及時(shí)干預(yù)，對(duì)具有代表性的問(wèn)題組織強(qiáng)化培訓(xùn)。同時(shí)，質(zhì)控中強(qiáng)化多部門間的協(xié)作關(guān)系，科室質(zhì)控與機(jī)構(gòu)質(zhì)控、監(jiān)查積極溝通并配合。

2.2.5嚴(yán)控試驗(yàn)出入口

① 試驗(yàn)承接前，從專業(yè)角度重點(diǎn)把控試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)質(zhì)量。另外，產(chǎn)品必須有國(guó)務(wù)院食品藥品監(jiān)督管理部門認(rèn)可的檢測(cè)機(jī)構(gòu)出具的產(chǎn)品型式試驗(yàn)報(bào)告，且結(jié)論為合格，有效期為半年。首次植入人體的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)具有動(dòng)物試驗(yàn)報(bào)告[7]。② 試驗(yàn)結(jié)題前，要求對(duì)完成試驗(yàn)的質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格審查，尤其是小結(jié)或總結(jié)報(bào)告，內(nèi)容包括試驗(yàn)數(shù)據(jù)是否真實(shí)可信，數(shù)據(jù)分析是否合理詳實(shí)，結(jié)論推斷是否合適恰當(dāng)，不良事件解釋是否合理等。

2.2.6重視試驗(yàn)器械管理

建立完整的醫(yī)療器械使用記錄，本科室試驗(yàn)器械多為植入人體的器械，必須詳細(xì)記錄器械名稱、型號(hào)、規(guī)格、數(shù)量、批號(hào)、生產(chǎn)廠家、使用情況等。試驗(yàn)中醫(yī)療器械的路徑，從接收、保存、維護(hù)、使用、退還所有環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的記錄，并做好雙簽。

2.2.7重視安全性管理

醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)中應(yīng)報(bào)告所有不良事件發(fā)生的時(shí)間、原因、后果及與試驗(yàn)用器械的關(guān)系[8]。通過(guò)培訓(xùn)糾正研究者對(duì)不良事件的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，如患者在隨訪期感冒、腹瀉等均屬于不良事件，雖判定與醫(yī)療器械無(wú)關(guān)，但應(yīng)記錄。

2.3檢查

從管理和落實(shí)上對(duì)臨床試驗(yàn)各環(huán)節(jié)規(guī)范化實(shí)施進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，嚴(yán)抓整治實(shí)施、督促整治進(jìn)程、評(píng)估整治成效。

2.3.1內(nèi)部檢查

整治前期，專業(yè)秘書每2周對(duì)在研項(xiàng)目進(jìn)行質(zhì)量控制，重點(diǎn)從試驗(yàn)記錄與醫(yī)療器械的管理入手，跟進(jìn)項(xiàng)目進(jìn)展和運(yùn)行情況，科室主任不定期抽查。整治后期，專業(yè)秘書科根據(jù)入組情況自行安排檢查時(shí)間及頻率，科室主任不定期抽查。根據(jù)項(xiàng)目執(zhí)行情況，對(duì)在研或結(jié)題項(xiàng)目的實(shí)施質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.3.2外部評(píng)價(jià)

積極開展外部評(píng)價(jià)，以調(diào)查表的形式調(diào)查受試者、監(jiān)查員及機(jī)構(gòu)辦人員對(duì)本科室臨床試驗(yàn)工作的滿意度和反饋，主動(dòng)征求相關(guān)單位對(duì)本科室工作的意見(jiàn)和建議。對(duì)調(diào)查結(jié)果及時(shí)總結(jié)、分析和反饋。

2.4改進(jìn)

2.4.1鞏固措施

根據(jù)檢查結(jié)果，對(duì)仍存在的問(wèn)題及時(shí)解決，檢討工作自身存在的不足，有針對(duì)性的采取補(bǔ)救措施，不斷改進(jìn)。通過(guò)適時(shí)解決出現(xiàn)的問(wèn)題，促使臨床試驗(yàn)質(zhì)量的不斷提升。

2.4.2持續(xù)改進(jìn)

為了實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)和循環(huán)上升，我們對(duì)試驗(yàn)關(guān)鍵的兩個(gè)主體強(qiáng)化管理，從源頭上提高臨床試驗(yàn)的質(zhì)量。①對(duì)研究者的管理：實(shí)行GCP準(zhǔn)入制，從源頭上控制研究人員的質(zhì)量；制定各個(gè)項(xiàng)目專用的SOP、制作入排標(biāo)準(zhǔn)口袋卡以及配備CRC等，提高研究者的依從性；建立研究者檔案，記錄其參加的試驗(yàn)項(xiàng)目以及對(duì)其依從性的評(píng)估，為以后挑選研究人員提供科學(xué)的依據(jù)。②對(duì)受試者的管理：保證研究者與受試者之間信息反饋途徑的順暢[9]，建立受試者隨訪卡，以其入組時(shí)間為基線制定訪視時(shí)間表，由研究護(hù)士或CRC提醒受試者按時(shí)回訪。對(duì)未按時(shí)隨訪者，及時(shí)電話追蹤。對(duì)老年受試者及易忘事者注意增加提醒頻次。

表2　PDCA循環(huán)干預(yù)對(duì)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量的影響Tab.2　The effect of PDCA rectification on implementation quality of medical instrument clinical

3　結(jié)果

與對(duì)照組相比，PDCA整治組的醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)的質(zhì)量得分顯著增加58.8%（51分vs.81分，P＜0.001）。除不良事件外的各質(zhì)量要素，經(jīng)過(guò)整治其得分均顯著提高（P＜0.001）。不良事件雖然在數(shù)據(jù)顯示整治前后均較高，這是由于整治前后不良事件上報(bào)率極低造成，真實(shí)質(zhì)量還有待深入研究。這也是整治后我科室仍薄弱的環(huán)節(jié)。

4　討論

通過(guò)上述整治目標(biāo)的制定、實(shí)施、檢查及改進(jìn)，初步建立了本科室醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理機(jī)制。但不良事件，仍為我科室實(shí)施中的薄弱環(huán)節(jié)，目前上報(bào)率很低，對(duì)其認(rèn)識(shí)不清以及上報(bào)顧慮較多是主因，有待進(jìn)一步的PDCA循環(huán)進(jìn)行改進(jìn)。

此次整治不僅加強(qiáng)了對(duì)臨床試驗(yàn)的科學(xué)管理，提高臨床試驗(yàn)的質(zhì)量與效率，同時(shí)對(duì)科室的管理與發(fā)展也產(chǎn)生積極的影響：①有利于提高臨床研究水平，培養(yǎng)研究者的倫理意識(shí)和科學(xué)精神；②通過(guò)臨床試驗(yàn)，可了解新技術(shù)、新設(shè)備、新材料，激發(fā)臨床醫(yī)生創(chuàng)新，研發(fā)新型醫(yī)療器械，從而促進(jìn)學(xué)科發(fā)展；③提高臨床試驗(yàn)的質(zhì)量，吸引更多企業(yè)合作，提高科室及主要研究者的知名度和學(xué)術(shù)水平[10]。

綜上所述，通過(guò)PDCA循環(huán)的初步干預(yù)，本科室醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)專項(xiàng)整治活動(dòng)取得了顯著成效，試驗(yàn)質(zhì)量有了大幅度的提高。但臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理是一場(chǎng)持久戰(zhàn)[11]，不僅要繼續(xù)查缺補(bǔ)漏，也要鞏固成果，避免回潮和反彈。PDCA的落實(shí)和執(zhí)行力度需繼續(xù)加大，建立長(zhǎng)效機(jī)制，持續(xù)促進(jìn)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)管理規(guī)范，保證試驗(yàn)過(guò)程的可控性和真實(shí)性。

[1] 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局. 醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)規(guī)定[Z]. 2004-01-17.

[2] 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局. 醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范(征求意見(jiàn)稿)[Z]. 2012-08-28.

[3] 劉向陽(yáng), 高彬, 賴敬波, 等. 淺談藥物臨床試驗(yàn)專業(yè)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2012, 10(25): 395-396.

[4] 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局.藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范[S]. 2003-09-01.

[5] 程曉華, 楊茗鈁, 呂農(nóng)華，等. 基于PDCA 循環(huán)的藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理[J]. 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2014, 33(8): 1111-1113.

[6] 劉文娜. PDCA循環(huán)在中藥臨床試驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].北京中醫(yī)藥, 2009, 28(3): 204-205．

[7] 鈞萬(wàn)晁, 王寧, 徐世寧. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)的倫理審查[J]. 中國(guó)醫(yī)療器械雜志, 2011, 35(4): 274-276.

[8] 嚴(yán)華成, 鄧小玲, 曾曉暉, 等. 我國(guó)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)運(yùn)行問(wèn)題及對(duì)策探討[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2014, 30(5): 362-365.

[9] 李永國(guó), 楊泉, 曾姣娥, 等. 藥物臨床試驗(yàn)中受試者脫落原因及對(duì)策[J]. 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2014, 33 (7): 975-976.

[10] 肖忠革, 周禮明, 田卓平, 等. 我國(guó)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)現(xiàn)狀與思考[J].中國(guó)醫(yī)療器械雜志, 2009, 33(5): 369-371.

[11] 李見(jiàn)明, 孫振球, 高榮, 等. 我國(guó)藥物臨床試驗(yàn)的現(xiàn)狀與發(fā)展方向[J]. 中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志, 2013, 29(6): 473-475.

PDCA Applied in Special Rectification of Medical Instrument Clinical Trial

【 Writers 】WANG Lei, QU Xintao, YU Xiuchun
Orthopedics Department of the Jinan Military General Hospital, Jinan, 250031

PDCA cycle was applied in special rectification activities for medical instrument clinical trial, with quality criteria of implementation made. Completed medical instrument clinical trial from January 2011 to December 2012 was believed as control group, from January 2013 to December 2014 as PDCA group, the scores of clinical trial and the score rate of items were compared and analyzed. Results show quality scores of clinical trial in PDCA group are higher than that in control group (51 vs. 81, P＜0.001), score rate of items increased except adverse events (P＜0.001). The special rectification activities with PDCA applied in our department are feasible and effective. It significantly improves implement quality of medical instrument clinical trial.

medical instrument, clinical trial, PDCA

R197.39

A

10.3969/j.issn.1671-7104.2015.04.015

1671-7104(2015)04-0288-04

2015-03-01

于秀淳，E-mail: yxch48@vip.sina.com