程志華 羅 聰 郭 煜 郭智霖

經顱入路早期手術治療顱眶顴復合骨折合并視神經損傷

程志華 羅 聰 郭 煜 郭智霖

目的探討經顱入路一期手術，固定顱眶顴復合骨折，并減壓視神經管，治療顱眶顴復合骨折合并視神經損傷的效果。方法回顧性分析2011年l月至2013年l月間收治的l5例顱眶顴復合骨折合并視神經損傷患者的臨床資料，比較視神經管減壓手術前后的視力變化。結果患者受傷至手術時間為8～45 h，均有視神經管骨折，術前視力均為黑朦，術后隨訪6個月，l0例術后視力有效提高。結論一期手術固定顱眶顴復合骨折，并減壓視神經管，治療顱眶顴復合骨折合并視神經損傷安全有效。

視神經損傷減壓術經顱入路眶顴骨折

外傷性視神經損傷是顱眶顴復合骨折的常見合并癥，可使視力下降甚至致盲，需手術治療，但是手術時機和手術方式選擇仍有爭議[1]。早期經顱手術入路能對視神經充分減壓，并可一期復位眶顴復合骨折，修補顱底缺損，清除眶內和顱內血腫，不僅能避免再次手術，減少二次視神經損傷、腦脊液漏和傷后感染等并發(fā)癥的發(fā)生，且有利于顱神經功能恢復和面容的整復[2]。我科從2011年1月至2013年1月急診手術，修復顱眶顴多發(fā)骨折，并同時經顱行視神經減壓，治療視神經損傷15例，現(xiàn)總結如下。

1 病例資料與方法

1.1 一般資料

本組共15例，男13例，女2例，年齡12～42歲，平均28.87±8.85歲。致傷原因：車禍傷10例，墜落傷3例，重物擊傷2例。均為單側損傷，左眼9例，右眼6例。12例傷后意識恢復即發(fā)現(xiàn)單側黑朦，3例傷后出現(xiàn)視力進行性下降，直至最后單側黑朦。

1.2 電生理和影像學資料

全部患者視覺誘發(fā)電位（VEP）出現(xiàn)患側P100波幅較健側明顯降低、潛伏期延長等改變；頭顱和眼眶薄層（1 mm）CT檢查，12例證實有視神經管骨折，余為額眶顴多發(fā)骨折合并前顱底骨折，15例患者均有骨折處顱內血腫，但無腦疝表現(xiàn)。

1.3 手術時間和方法

受傷至手術時間為8～45 h，平均26.67±10.81 h。手術方法：冠狀切口，帽狀腱膜下分離皮瓣，形成以眉心為基部、約8 cm×12 cm帶蒂骨膜瓣或者帶蒂顳肌筋膜骨膜瓣，以備顱底缺損重建之用。顯露并復位眶顴骨折，鈦板固定，6例患者清除眶內血腫。進一步行視神經減壓手術，結合患者顱骨骨折情況，13例額眶骨折的患者采用額下入路開顱，另2例因額顳骨粉碎性骨折，故選用翼點入路開顱。顯微鏡直視下，分離硬膜與前顱底的黏連，同時清除碎骨片和顱內血腫，止血、修補硬膜破口。探查至視神經管顱口，用高速磨鉆自顱口處磨除視神經管上壁和外側壁，達其全長，開窗橫徑4.0～6.0 mm，如在視神經內側蝶篩區(qū)域有碎骨片也一并磨除，然后小心剪開鐮狀韌帶、視神經鞘外上壁和總腱環(huán)，以充分減壓。取備用的帶蒂骨膜瓣或顳肌筋膜骨膜瓣封閉前顱底后，復位固定顱骨骨瓣和粉碎性骨折塊。術后均給予抗生素、甲基強的松龍沖擊及擴血管等治療。

2 結果

本組15例均有不同程度的視神經管骨折，3例視神經鞘內有血腫形成。視力評分為黑朦、光感、眼前手動、眼前指數和能見標準視力符號5級。本組患者術后視力經1個月和6個月隨訪，提高2個級別以上為有效，否則為無效。本組術后1個月，8例有效，7例無效（2例黑矇，3例光感、2例眼前手動）；6個月后，10例有效，其中3例視力恢復至0.5、0.4和0.01，無效5例（2例黑矇，2例光感、1例眼前手動）。術后2例出現(xiàn)腦脊液鼻漏，經腰池引流1周后痊愈；4例有眼運動障礙致復視，1年后眼科矯正（圖1）。

圖1 典型病例，左側顱眶顴部多發(fā)骨折Fig.1 Typical case.Cranial-orbito-zygomatic com plex fractures on the left side

3 討論

顱面多發(fā)骨折近年來有增加的趨勢，這類損傷中，額眶顴部著力后骨折常會累及同側視神經，造成視力下降，甚至失明，目前認為是由外傷引起的血管痙攣或栓塞導致的視神經缺血性壞死，或是骨折使得視神經管變形壓迫或切斷視神經、視神經鞘內血腫、視神經水腫引起的炎性反應、變性及壞死等造成，從損傷機制來講主要是視神經細胞的凋亡過程，此損傷是可逆的，具有治療價值和意義[3-4]。研究表明，單純保守激素沖擊治療只是通過減輕視神經水腫，從而延緩或阻止繼發(fā)缺血損傷的發(fā)生[5]，但其減壓的程度有限；而手術可提供足夠的減壓，并去除壓迫神經的碎骨片和血腫，更為有效。本組患者術中打開視神經鞘后均可見視神經腫脹，其中11例可見骨折片壓迫形成壓痕，3例有視神經鞘內血腫，未見神經斷裂。如患者已出現(xiàn)黑朦，應首先考慮手術治療；若僅是視力下降，也應盡早手術治療為宜。

視神經管減壓術治療外傷性視神經損傷主要適用于視神經管有骨折者，本組術前發(fā)現(xiàn)視神經管骨折12例，而術中證實15例均有不同程度的視神經管骨折，說明外傷性視神經損傷手術指征的掌握不應局限于術前影像學上骨折的發(fā)現(xiàn)。視神經管減壓術最好在48 h內進行。Wohlrab等[6]對19例患者20只眼視神經損傷后48h內進行手術，均獲得良好效果。這同視神經撞擊和擠壓損傷后，48 h內減壓能有效保存視網膜神經節(jié)細胞和視網膜的形態(tài)相關[7]。本組結果顯示，手術愈早療效愈好，同時術前l(fā)5例患者均為黑朦，術后13例視力得到改善，說明對完全失明患者不應該放棄手術治療機會，應盡可能爭取在48 h內手術，以挽救其視力。

額眶及前顱底篩板區(qū)由多塊薄而脆的骨板構成，有視神經管、眶上裂使顱眶互為交通，暴力作用于額眶顴部位時，除可導致局部骨折合并腦挫裂傷、腦脊液漏外，還會累及同側視神經。早期經顱手術清除血腫和游離碎骨片、復位固定骨折、修復硬膜和骨缺損，有利于顱神經功能恢復、減少腦脊液漏和術后感染等并發(fā)癥[3，8]；Lee等[9]指出，顱面創(chuàng)傷患者二期行頜面骨固定時，術中牽拉會引起視神經管移位，造成視神經損傷。本組15例顱眶顴多發(fā)骨折合并視神經損傷患者的頜面部骨折，都進行一期手術復位固定，并在原有顱骨骨折處開窗，術中顯微鏡下視神經管得到良好的顯露并充分減壓。經顱入路能對視神經管手術減壓，并可同時復位固定眶顴壁骨折，及同時清除眶內及顱內血腫，同顱外入路比較優(yōu)勢明顯。

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Early Surgical Treatment by Intracranial Approach in Treating Traumatic Optic Neuropathy Caused by Cranial-orbito-zygomatic Complex Fractures

CHENG Zhihua,LUO Cong,GUO Yu,GUO Zhilin.
Department of Neurosurgery, Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:GUO Zhilin(E-mail:gzlysr@126.com).

Objective To explore the effect of early intracranial optic nerve decompression and internal fixation in treating cranial-orbito-zygomatic comp lex fractures with traumatic optic neuropathy(TON).M ethods From January 2011 to January 2013,15 patients with TON caused by cranial-orbito-zygomatic complex fractures were retrospectively analyzed. Visual recovery were observed and recorded before and after optic nerve decompression.Results The periods between the injury and operation were ranged from 8 to 45 hours.All patients had optic canal fractures and visual loss before surgery.All the patients were followed up for 6 months.The visual acuity improvement was achieved in 10 patients after optic nerve decompression.Conclusion Early single-stage repair of orbitozygomatic complex fractures and intracranial optic nerve decompression are effective and safe for patients with traumatic optic neuropathy.

Traumatic optic neuropathy;Decompression;Intracranial approach;Orbitozygomatic fracture

R682.1+1

A

1673－0364（2015）03－0156－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.03.010

2015年3月19日；

2015年5月6日）

200011上海市上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院神經外科。

郭智霖（E-mail：gzlysr@126.com）。