陳琳娜 唐成武 鮑 鷹

1.浙江省湖州市湖州師范學院附屬第一人民醫(yī)院護理部，浙江湖州 313000；2.浙江省湖州市湖州師范學院附屬第一人民醫(yī)院外科，浙江湖州 313000

臨終綜合護理干預對晚期肝癌患者生存質(zhì)量的影響

陳琳娜1唐成武2▲鮑 鷹2

1.浙江省湖州市湖州師范學院附屬第一人民醫(yī)院護理部，浙江湖州 313000；2.浙江省湖州市湖州師范學院附屬第一人民醫(yī)院外科，浙江湖州 313000

目的探討臨終綜合護理干預對晚期肝癌患者疼痛及焦慮的影響。方法 選擇2011年7月～2013年8月浙江省湖州市湖州師范學院附屬第一人民醫(yī)院收治的60例晚期肝癌患者為研究對象，將其隨機分為觀察組（30例）和對照組（30例），觀察組進行臨終綜合護理，對照組進行常規(guī)護理。采用焦慮自評量表（SAS）和現(xiàn)代漢密爾頓抑郁量表（HAMD）觀察兩組患者焦慮狀況；采用疲乏自評量表（PFS）評估患者疲乏程度；采用健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）量表評估患者的生存質(zhì)量。 結(jié)果入院后2周，兩組患者SAS評分及HAMD評分均較入院時明顯下降（P＜0.05或P＜0.01），而觀察組SAS評分[（22.1±3.9）分]及HAMD評分[（11.7±2.9）分]均明顯低于對照組[（25.7± 3.4）、（15.7±3.1）分]，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。入院后2周，兩組患者生活質(zhì)量均得到明顯提高，兩組PFS評分及SF-36評分均較入院時明顯改善（P＜0.05或P＜0.01）；觀察組PFS評分[（3.1±1.9）分]明顯低于對照組[（5.7±2.1）分]，SF-36評分[（481.7±42.9）分]明顯高于對照組[（412.7±35.1）分]，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結(jié)論臨終綜合護理干預可減輕肝癌晚期患者的痛苦和對死亡的恐懼，從而為家屬提供一個較為理想的精神過渡期。

原發(fā)性肝癌；臨終關(guān)懷；綜合護理干預；生存質(zhì)量

肝臟惡性腫瘤是我國最常見的消化道癌癥之一，近年來其發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢[1-2]。由于肝癌起病隱匿，因此大部分患者在初診時已是晚期，不僅遺憾地失去了手術(shù)時機，還往往遭受心理上巨大的痛苦和晚期癌癥帶來的疼痛、惡性胸腔、腹腔積液、黃疸及惡液質(zhì)等生理上的痛苦，生存質(zhì)量完全失去保障[3-4]。故探尋更好的控制晚期肝癌患者疼痛及焦慮程度以及對其進行有效的臨終關(guān)懷的護理措施，改善生存質(zhì)量，降低患者的痛苦，是腫瘤科醫(yī)護人員面臨的難題。本研究對浙江省湖州市湖州師范學院附屬第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）就診的晚期肝癌患者采用臨終綜合護理干預，取得了顯著效果，現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年7月～2013年8月我院收治的60例晚期肝癌患者為研究對象，將其隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。通過評估排除嚴重精神心理障礙及肝性腦病患者。兩組患者年齡、性別和肝功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1?；颊邔λ兄委熂白o理措施均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)治療和護理，觀察組在常規(guī)治療和護理的基礎上，實施臨終綜合護理干預措施。負責臨終綜合護理干預的護理人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓，以保證護理質(zhì)量的均一性。

1.2.1 常規(guī)護理措施

主要包括以下兩方面：①基礎護理。大多數(shù)處于晚期的肝癌患者已出現(xiàn)惡液質(zhì)狀態(tài)，營養(yǎng)狀況較差，身體極度虛弱，且喪失生活自理能力，長期臥床，故應特別注重對易受壓部位皮膚、口腔黏膜、呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的清潔及基礎護理，包括每天予以清潔皮膚、口腔，并協(xié)助患者勤翻身拍背，以防止壓力性潰瘍（壓瘡）、口腔潰瘍、呼吸道感染（墜積性肺炎等）、泌尿系統(tǒng)感染等各種并發(fā)癥的發(fā)生。②疼痛護理。晚期肝癌常常引發(fā)劇烈的疼痛，使患者難以承受，必須嚴格按照腫瘤三階梯鎮(zhèn)痛療法[5]按時給藥，根據(jù)患者的疼痛程度，調(diào)整用藥。同時盡量為患者營造寧靜、舒適、無痛的病房環(huán)境，消除患者對癌痛的焦慮和恐懼。

1.2.2 臨終綜合護理干預

1.2.2.1 綜合疼痛控制措施 重視癌痛給患者帶來的身心上的痛苦，本次研究中的患者均實施以三階梯鎮(zhèn)痛用藥原則為基礎的綜合疼痛控制措施，主要包括以下幾點：①靜脈給藥。對于重度癌痛患者，定時口服或肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物均可能無法達到滿意的鎮(zhèn)痛效果，可在用藥后再次評估患者的疼痛程度，必要時再給予持續(xù)靜脈給藥，以達到滿意的鎮(zhèn)痛效果。②治療性觸摸。在給藥的基礎上，給患者予適當?shù)闹委熜杂|摸往往可以增加藥物的效果。取患者舒適的體位，護理人員以指腹或大魚際等柔軟的部位按一定的方向和順序輕柔地按壓，每次持續(xù)3～10 min，使患者腹部、背部肌肉得以放松，為獲得最佳療效，最好根據(jù)患者的反應及感受適當調(diào)節(jié)按壓力度，并讓患者適當配合[6]。③音樂止痛。癌癥晚期患者往往處于焦慮和精神過度緊張狀態(tài)，因此可以在病房播放舒緩安靜的音樂來分散患者注意力，消除患者及家屬對癌痛發(fā)作的焦慮和恐懼，使護理和治療措施能更加順利地進行。

1.2.2.2 心理護理 美國學者庫伯勒·羅斯通過對大量晚期患者的訪談及研究所后所提出的5個階段的理論，即否認與隔絕期、憤怒期，妥協(xié)期、沮喪期和接受期。因此應根據(jù)患者的不同的生活背景及心理所處的階段，適當調(diào)整心理護理的策略：①否認與隔絕期的心理護理。幾乎所有患者在剛剛得知自己所患疾病是晚期癌癥時都無法在短時間內(nèi)接受這個殘酷的事實，通常會本能地表現(xiàn)出“不相信、不承認”的態(tài)度，并試圖將自己與周圍的人和事物隔絕，少數(shù)患者甚至到死也不會承認自己患了無法治愈的疾病，而大部分患者會逐漸承認并接受自己的病情。護理人員應該認識到處于這一階段的患者最需要的是來自社會和家庭的支持和理解。因此護理人員首先要以真誠的態(tài)度仔細地傾聽患者的傾訴甚至是牢騷，并表達對患者目前處境的關(guān)心和理解。除此之外，護理人員通過與家屬溝通明確告知目前患者所患疾病的情況和最終結(jié)局，提高家屬對疾病嚴重程度的認識，以便獲取家屬的配合。同時，通過家屬可以了解患者對自己病情的認知程度和心理反應類型，觀察家屬對患者的態(tài)度和與患者交流的方式，可以要求家屬適當調(diào)整與患者相處的方式，并積極配合各項合理工作。②憤怒期的心理護理。該階段的患者常常抱有怨天尤人的心理特征，在這種失衡的心理狀態(tài)下，患者常常會變得易怒和難以接近，容易將內(nèi)心憤怒的情緒發(fā)泄到周圍的親友，甚至是來探望的同事和為其服務的護理人員身上，使自己與他人隔離。作為醫(yī)護人員應該清醒得認識到這是心理發(fā)展的又一階段，此時應該提醒家屬不能把患者的這種行為看成是患者不良品德的體現(xiàn)，而要把患者在此階段表現(xiàn)出的憤怒和怨恨的情緒看成是一種對有益于自身健康的不良情緒的宣泄和適應性反應，他們的憤怒和怨恨往往源自對死亡的恐懼、絕望，并不是針對某個人。在此階段，護理人員和家屬要設身處地地為患者考慮，體諒患者的處境，并盡量克制自己的不良情緒，切勿以簡單粗暴的方式去對待患者，通過安慰患者，建立友好和諧護患關(guān)系，如以用同樣的憤怒情緒去反制患者，往往會適得其反。③妥協(xié)期的心理護理。度過否認與憤怒期之后，大部分患者會逐漸意識到怨天尤人的態(tài)度不會對自己的疾病有任何好處，心態(tài)會出現(xiàn)微妙的變化，會逐漸采取妥協(xié)甚至相對積極的態(tài)度。此時患者會試圖尋找任何一絲治愈的機會，并期待自己能時來運轉(zhuǎn)找到某種祖?zhèn)髅胤交蛏襻t(yī)來使自己恢復健康，患者甚至寄會希望于醫(yī)學的巨大突破。在這個階段患者會積極地配合工作，治療和護理都會很順利地進行，因此通常認為此階段是對患者有益的。此階段護理人員和家屬應該共同努力為患者創(chuàng)造一個舒適輕松的生活環(huán)境，通過適當?shù)乃幬锖托睦碜o理措施緩解患者生理上的不適和心理上的負性情緒，以提高患者的生活質(zhì)量。④沮喪期的心理護理。當患者發(fā)現(xiàn)雖然經(jīng)過自己一系列的努力和積極配合治療，疾病仍在繼續(xù)進展時，其內(nèi)心不僅會產(chǎn)生強烈的挫敗感，而且會感到痛苦、抑郁和絕望。處于沮喪期的患者通常已經(jīng)喪失了信心，表現(xiàn)為沉默寡言、憂郁和悲痛，對周圍的人和事漠不關(guān)心。此階段護理人員和家屬對患者的行批評和阻攔已無任何必要，而應當讓他們按照自己的意愿和需要去行事和表達情感，只在必要時提供一定的幫助。⑤接受期的心理護理，隨著疾病的進展，患者日漸虛弱，此階段患者已經(jīng)清楚地意識到自己的生命正不可避免地走向盡頭，并度過了最恐懼、焦慮和痛苦的過程，已經(jīng)準備好接受死亡。此時患者大多會仔細思考自己未盡之事，一旦完成，患者便無所牽掛，護理人員和家屬則應盡量創(chuàng)造屬于患者自己的空間和時間，不要勉強患者，刻意與其交談，允許患者自己安靜地呆著，只在其需要時提供一些必要的幫助即可。

1.2.2.3 家庭、社會全方位支持 臨終綜合護理干預需要家屬積極配合，才能取得良好的效果，所以應該把患者的整個家庭作為綜合護理干預的重要組成部分[7]。加強與患者家庭成員的交流，向他們普及患者所患疾病的知識、目前病情和簡單的護理知識，并了解家屬的不同心理狀態(tài)和需要，給予適當?shù)男睦戆参亢洼o導，讓家屬盡可能多地陪伴患者，使其充分感受到來自家庭的溫暖和安慰。同時根據(jù)家屬的不同心理特征并為其提供良好的心理支持和綜合護理服務，使他們盡快適應和接受現(xiàn)實：①對具有積極心態(tài)的臨終患者家屬，可以向他們耐心細致地解釋患者的病情，說明死亡是病情發(fā)展的必然結(jié)果，這是必不可少的臨終死亡教育。同時鼓勵家屬在患者身前為其做力所能及的事情，如給患者喂飯，洗臉或搓背，適當?shù)貫榧覍偬峁┡c患者單獨相處的時間，鼓勵他們與患者交流談心并表達感情。盡可能為家屬解提供必要的幫助，以克服在院期間遇到的各種問題，使其能順利地完成照料臨終患者的任務。②對具有消極心態(tài)的臨終患者家屬，可用轉(zhuǎn)移情感的方式減輕因患者不良情緒和不當行為而造成的消極心理，如多回想和患者往日的快樂時光、養(yǎng)育之恩或孝敬行為，使其自覺自愿地服侍好患者，讓患者愉快地度過臨終階段。③對具有強制心態(tài)和恐懼心態(tài)的臨終患者家屬，可以安排主管患者的醫(yī)護人員及心理輔導人員與之會面談話，告知患者目前病情的情況和最終結(jié)局，了解其對目前治療方案的看法和心理預期，通過心理干預使其調(diào)整好自己的心理狀態(tài)。

1.3 觀察指標

為避免檢測結(jié)果存在技術(shù)性誤差，全部測評均由4名經(jīng)過專門培訓的護士在同一時段完成。

1.3.1 負性不良情緒評估

采用Zung焦慮自評量表（SAS）[8]和現(xiàn)代漢密爾頓抑郁量表（HAMD）24項版本評分對患者在入院當日和入院后2周的負性不良情緒進行評估。

1.3.2 生存質(zhì)量評估

采用疲乏自評量表（PFS）對患者在入院當日和入院后2周的疲乏程度進行評估。PFS量表包括：行為（6項），認識（6項），情緒（5項）和感覺（5項）共4個方面22項，每項評分0～10分，計算各項的平均分得出疲乏程度評價。采用健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）量表對患者在入院當日和入院后2周的生存質(zhì)量進行評估，SF-36量表主要包括11項36個問題，得分越高，則生存質(zhì)量也越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者負性不良情緒比較

入院時兩組患者SAS評分和HAMD評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；入院后2周，經(jīng)常規(guī)護理后對照組SAS評分及HAMD評分均明顯低于入院時，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；經(jīng)臨終綜合護理干預后，觀察組取得更好的效果，SAS評分及HAMD評分均明顯低于入院時及對照組入院后2周時，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者負性不良情緒比較（分，）

表2 兩組患者負性不良情緒比較（分，）

注：與本組入院時比較，*P＜0.05，**P＜0.01；SAS：焦慮自評量表；HAMD：漢密爾頓抑郁量表

組別 例數(shù) SAS評分入院時 入院后2周HAMD評分入院時 入院后2周對照組觀察組t值P值30 30 27.8±4.4 27.9±4.8 0.084 0.933 25.7±3.4*22.1±3.9**3.811 0.000 18.8±3.2 19.2±3.7 0.448 0.656 15.7±3.1**11.7±2.9**5.161 0.000

2.2 兩組患者生存質(zhì)量比較

治療前兩組FPS和SF-36評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。入院后2周，對照組經(jīng)常規(guī)護理后PFS評分明顯低于入院時（P＜0.05）；觀察組經(jīng)臨終綜合護理干預后取得更好的效果，PFS評分明顯低于入院時及對照組入院后2周，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。對照組經(jīng)常規(guī)護理2周后，SF-36評分明顯高于入院時，觀察組SF-36評分明顯高于入院時及對照組入院后2周時，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者生存質(zhì)量比較（分，）

表3 兩組患者生存質(zhì)量比較（分，）

注：與本組入院時比較，*P＜0.05，**P＜0.01；FPS：疲乏自評量表；SF-36：健康狀況調(diào)查問卷

組別 例數(shù) FPS評分入院時 入院后2周SF-36評分入院時 入院后2周對照組觀察組t值P值30 30 7.2±2.3 7.4±2.5 0.323 0.748 5.7±2.1*3.1±1.9**5.029 0.000 388.8±30.2 390.2±33.7 0.169 0.866 412.7±35.1**481.7±42.9**6.818 0.000

3 討論

惡性腫瘤特別是肝癌仍是當今醫(yī)學技術(shù)無法徹底治愈的疾病，而且近年來發(fā)病率呈現(xiàn)出上升的趨勢，因此死于惡性腫瘤的患者數(shù)量逐年升高。由于肝癌起病相對隱匿，早期很難診斷，因此許多患者在首診時已是晚期，遺憾地失去了通過手術(shù)根治的機會。而一旦患者被診斷為肝癌晚期，對其生理和心理都會產(chǎn)生巨大的打擊，使其生存質(zhì)量大受影響，給家庭和社會造成巨大的人力和財力損失。近年來隨著醫(yī)學科學模式實現(xiàn)由生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的逐漸轉(zhuǎn)變，必須重視心理和社會因素對健康和疾病的影響作用，如何通過有效地姑息治療和護理提高晚期患者的生存質(zhì)量、延長生存期已成為當今社會共同關(guān)注的重大議題[9-12]。

雖然我國對病毒性肝炎的防治付出了巨大努力，但是肝癌在我國的發(fā)病率仍不斷上升，目前已經(jīng)成為發(fā)病率第二位的消化道腫瘤[1-2]。研究表明，與其他消化道惡性腫瘤比較，肝癌生存期更短、生存質(zhì)量更差，這可能與肝癌進展快，患者對治療的耐受性差，從而導致治療有效率低[13-14]。肝癌晚期患者不僅要遭受疾病本身引起的生理上的痛苦，而且會面臨更加嚴重的心理和社會等方面的問題，生存質(zhì)量完全得不到保障。同時在疾病進展過程的大部分時間患者意識尚清醒，常因在癌痛發(fā)作期無法忍受的劇烈疼痛和對死亡的強烈恐懼出現(xiàn)自我傷害，甚至千方百計結(jié)束自己生命等過激行為；而在疼痛發(fā)作的間歇期患者則會因為尊嚴的喪失感而到沮喪、自責和慚愧。隨著醫(yī)學模式的逐漸轉(zhuǎn)變，以往單純依靠各種藥物來緩解患者痛苦的模式已經(jīng)成為了歷史[15-17]，而臨終綜合護理干預是一種以人為本的醫(yī)學理念[18-20]，通過為臨終患者和家屬提供全方位的身心照顧，有效減輕患者生理上的痛快和心理上焦慮壓抑，從而提高其生存質(zhì)量，讓患者可以平穩(wěn)而有尊嚴地度過生命中最后的時間，充分體現(xiàn)人道主義關(guān)懷，具有重要的臨床意義。

本研究中，兩組患者在入院時均有明顯的焦慮、抑郁和生活質(zhì)量降低等問題，雖然在入院時兩組在性別分布、年齡、病情等各方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義，但在經(jīng)過臨終綜合護理后，觀察組在焦慮、抑郁和生活質(zhì)量等方面均表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，具體表現(xiàn)在PFS、SAS和HAMD評分明顯降低，而SF-36評分明顯升高，這說明以三階梯鎮(zhèn)痛原則為基礎的綜合疼痛護理和以患者及家庭為對象的全方位綜合心理干預能有效降低患者的疼痛程度，緩解患者的心理負擔和焦慮情緒，并提高生存質(zhì)量。其原因可能為：通過專門的護理相關(guān)人員對患者及家屬在入院時的全面評估，然后根據(jù)具體的情況和心理特點制訂護理方案，通過全方位個性化的心理干預，引導患者以積極的心態(tài)去面對現(xiàn)實并接受治療。全方位的心理護理，需以家庭為單位，通過主動與患者家屬溝通，了解其個性及心理變化，向其詳細介紹肝癌的相關(guān)知識、我院對肝癌的治療水平及治療經(jīng)驗，對其進行心理疏導，以消除其消極情緒，減少其對患者的負性反饋，并給予患者更多的理解和精神支持，進一步緩解并改善患者焦慮、恐懼、緊張等負面情緒，改善患者心理狀態(tài)，使其有足夠的勇氣和信心與疾病斗爭，減輕生理和心理的痛苦，并使患者能有效配合臨床治療和護理提升療效，進一步提升了生存質(zhì)量。

綜上所述，作為一種針對特殊患者特殊階段的護理措施，臨終綜合護理干預有效體現(xiàn)了醫(yī)學科學模式的轉(zhuǎn)變及醫(yī)護人員的職業(yè)道德與人道主義，是社會文明及進步的標志。對晚期肝癌患者，除了給予常規(guī)的對癥處理治療和護理外，還要配合綜合疼痛護理和全方位的心理干預，讓患者舒適平靜且有尊嚴地走完人生的最后旅程，這對患者、家屬及社會均有重要的意義。

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Effect of hosPice comPrehensive nursing intervention on quality of life of Patients with advanced liver cancer

CHEN Linna1TANG Chengwu2▲BAO Ying2

1.Department of Nursing,the First People's Hospital Affiliated to Huzhou University Medical College,Zhejiang Province,Huzhou 313000,China;2.Department of Surgery,the First People's Hospital Affiliated to Huzhou University Medical College,Zhejiang Province,Huzhou 313000,China

Objective To explore effect of hospice comprehensive nursing intervention on quality of life of patients with advanced liver cancer.Methods From July 2011 to August 2013,60 patients admitted to the First People's Hospital Affiliated to Huzhou University Medical College who were diagnosed as advanced liver cancer were involved in this study.Patients were randomly divided into observation group(n=30)and control group(n=30).Patients in the observation group were received hospice comprehensive nursing intervention and patients in the control group were received general nursing care.Anxiety and depression were assessed by self-rating anxiety scale (SAS)and Hamilton depression rating scale(HAMD)respectinely;the fatigue degree was estimated by revised piper fatigue scale(PFS)，and quality of life(QOL)were assessed by SF-36 scale.Results Compared with admission,SAS and HAMD score 2 weeks after admission in both groups were decreased significantly (P＜0.05 or P＜0.01),patients in the observation group had lower SAS score and HAMD score[(22.1±3.9),(11.7±2.9)scores],compared with the control group[(25.7±3.4),(15.7± 3.1)scores],the differences were statistically significant(P＜0.05 or P＜0.01).QOL in two groups was increased 2 weeks after admission.PFS score of the observation group [(3.1±1.9)scores]was much lower than that of the control group [(5.7±2.1)scores],while SF-36 score [481.7±42.9)scores]was much higher than that of the control group [(412.7±35.1)scores],the differences were statistically significant(P＜0.01).Conclusion Comprehensive nursing intervention can effectively smooth anxiety and improve quality of life for patients with advanced liver cancer.

Liver cancer;Hospice care;Comprehensive nursing intervention;Quality of life

R473.73

A

1673-7210（2015）11（a）-0159-05

2015-06-13本文編輯：任 念）

浙江省省部共建計劃資助項目（WKJ2012-2-037）。

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