盧桂華，肖 瑜，杜 馳，李長英

(1．四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院，四川內(nèi)江641000;2．四川省內(nèi)江醫(yī)科學(xué)校，四川內(nèi)江641000)

惡性腫瘤不僅破壞患者組織、器官的結(jié)構(gòu)，還會引起出血、感染，最終導(dǎo)致患者器官功能衰竭而死亡［1］，嚴(yán)重威脅人類的生命健康。我國每年新發(fā)癌癥病例約160萬，死于癌癥病例約100萬［2］。癌癥的治療周期長、費用高，其中化療是主要治療手段之一，可有效殺滅患者體內(nèi)的癌細(xì)胞，延長生存時間［3］，病人在化療過程中，主要依靠家人及朋友提供照護(hù)支持，由于經(jīng)濟(jì)、照護(hù)、情緒等原因，患者普遍存在擔(dān)心拖累家人思想，形成負(fù)擔(dān)的心理，即自我感受負(fù)擔(dān)(SPB)［4］。這種自我感受負(fù)擔(dān)的形成導(dǎo)致患者出現(xiàn)不配合、不堅持完成化療，甚至放棄治療等。如何有效改善癌癥化療患者的自我感受負(fù)擔(dān)，是目前臨床上亟需解決的問題。有文獻(xiàn)報道社會心理支持護(hù)理應(yīng)用于介入治療的肝癌患者中能明顯改善患者的焦慮、疼痛和失眠狀況，有利于患者的康復(fù)［5］。據(jù)此，筆者將社會心理支持護(hù)理應(yīng)用于癌癥化療患者中，探討其改善患者自我感受負(fù)擔(dān)的效果，為提高該類患者的護(hù)理質(zhì)量提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2013年3月至2014年3月期間我院收治的首次接受化療的200例癌癥化療住院患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)病理確診為癌癥并接受住院化療者;②年齡≥18歲，且自愿參與研究者;③臨床治療資料完整者;④預(yù)計生存期＞1年，且按療程完成化療者。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有精神障礙、視覺障礙、聽覺障礙等無法配合調(diào)查者;②患有嚴(yán)重的并發(fā)癥，致主要器官衰竭者;③進(jìn)入臨終階段者。按隨機分配原則，為避免同期對照沾染，以單雙號病房分為對照組和觀察組，各100例，兩組患者性別、年齡、癌癥類型、臨床分期、居住地、文化程度、職業(yè)和經(jīng)濟(jì)收入等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般情況及主要照顧者的關(guān)系比較(分，±s)

表1 兩組患者一般情況及主要照顧者的關(guān)系比較(分，±s)

臨床特征 對照組(例) 觀察組(例) SPB得分P 0．805男43 41 47．35 ±6．23女57 59 44．63 ±9．03年齡0．559≤60歲組 36 40 48．35±4．26＞60歲組 64 60 45．12±10．30腫瘤類型0．890乳腺癌 29 31 45．18 ±6．57肺癌 19 21 48．51 ±7．32肝癌 12 10 49．13 ±9．02胃癌 17 15 46．94 ±6．92結(jié)直腸癌 12 13 45．95 ±6．25其他性別11 10 45．06 ±8．76

臨床特征 對照組(例) 觀察組(例) SPB得分P臨床分期0．574Ⅰ3 2 44．48 ±7．07 21 25 44．69 ±8．37Ⅲ57 53 46．08 ±9．24Ⅳ19 20 47．68 ±5．36Ⅱ0．667農(nóng)村 41 39 45．34 ±7．58鄉(xiāng)鎮(zhèn) 26 30 45．76 ±8．98城市 33 31 49．51 ±6．93文化程度0．127文盲及小學(xué) 15 13 43．51 ±4．56初中 33 35 46．47 ±5．14高中 29 31 46．81 ±6．26大專及本科 23 21 48．42 ±9．24職業(yè)0．353農(nóng)民 41 44 45．62 ±8．53工人 18 20 46．42 ±9．29干部及職員 28 25 49．42 ±3．28其他 13 11 46．25 ±5．37經(jīng)濟(jì)收入(月)0．783≤1000 5 3 47．65 ±8．79 1000～2000 24 21 47．34 ±8．67 2000～5000 56 58 46．35 ±9．03＞5000 15 18 46．68 ±8．35費用報銷方式0．649社保 46 45 44．96 ±9．03新農(nóng)合 41 44 45．25 ±9．79其他 13 11 46．16 ±9．57宗教信仰0．275有3 2 43．94 ±3．56無97 98 45．89 ±9．03主要照顧者與患者的關(guān)系居住地0．842直系親屬 92 94 45．75 ±8．86非直系親屬 8 6 46．23 ±9．03患者對主要照顧者依賴程度0．342依賴 96 95 45．61 ±9．63不依賴45 46．35 ±9．03

1．2 護(hù)理方法

對照組患者進(jìn)行化療常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容主要為腫瘤患者的常規(guī)住院護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育(包括癌癥基本知識、三階梯規(guī)范化治療癌痛的方法、化療藥物使用方法與不良反應(yīng)、飲食禁忌、復(fù)查時間以及日常注意事項等)。

觀察組在對照組常規(guī)化療護(hù)理的基礎(chǔ)上接受心理社會支持護(hù)理，具體方法如下。(1)成立心理社會支持護(hù)理小組，成員包括心理醫(yī)師、護(hù)士長、健康管理師及主管護(hù)士，并給予為期1周的技能培訓(xùn)。(2)心理護(hù)理:加強與患者家屬及主要照顧者的溝通及交流，隨時掌握病人的心理變化情況，了解病人的職業(yè)、文化、家庭、配偶以及個人生活境遇等情況，體貼關(guān)心病人，進(jìn)行心理護(hù)理。指導(dǎo)住院患者進(jìn)行放松訓(xùn)練和冥想，每天3次，每次15分鐘，至末次化療結(jié)束(居家期間電話指導(dǎo)和隨訪)。(3)社會支持護(hù)理:針對腫瘤化療患者擔(dān)心經(jīng)濟(jì)或怕拖累家庭的原因，加強與患者家屬及主要照顧者的溝通及交流，護(hù)理小組成員發(fā)動患者家屬對其情感和生活上給予支持，讓患者得到關(guān)愛，提高其戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵其參與社會交往，保持社會角色和社會功能，讓患者以正確的態(tài)度接受疾病現(xiàn)實，以最佳的心態(tài)接受治療。(4)注重語言交流的技巧:語言可促進(jìn)護(hù)理人員及主要照顧者與患者相互交流信息與認(rèn)識，患者往往根據(jù)醫(yī)護(hù)人員及照顧者的言行來猜測自己的病情，在患者憤怒、悲傷時，護(hù)理人員及主要照顧者應(yīng)用溫暖的語言去撫慰患者心理創(chuàng)傷，調(diào)整患者心態(tài)。(5)院外心理社會支持:由腫瘤心理社會支持護(hù)理小組成員負(fù)責(zé)對離院的腫瘤患者進(jìn)行健康教育和院外心理護(hù)理，通過借助咨詢電話、網(wǎng)絡(luò)聊天群、電子郵件等溝通平臺，督促患者按時復(fù)查，并及時解決患者及其家屬提出的疑惑，定期向患者和家屬發(fā)送癌癥方面的醫(yī)療知識和飲食注意事項，對患者進(jìn)行健康和康復(fù)指導(dǎo)。

1．3 調(diào)查工具及方式

對腫瘤患者進(jìn)行自我感受負(fù)擔(dān)量表評分(selfperceived burden scale，SPB)、社會支持量表評分(social support rating scale，SSRS)和癌癥患者化學(xué)生物治療生活質(zhì)量量表(QLQ-CCC)評分。采用自制調(diào)查問卷，包括患者的一般情況及疾病相關(guān)情況(如患者年齡、性別、文化程度、宗教信仰、居住地、家庭收入、主要照顧者與患者的關(guān)系、患者對主要照顧者依賴程度等)進(jìn)行調(diào)查，患者及家屬簽署知情同意書后，于患者入院當(dāng)日和出院前一天完成，對由于各種原因不能自行完成問卷者由調(diào)查者進(jìn)行一對一訪談式調(diào)查。隨機發(fā)放調(diào)查問卷205份，收回200份，應(yīng)答率97．56%。整個調(diào)查過程由專門經(jīng)過量表培訓(xùn)的調(diào)查人員完成。

1．4 指標(biāo)觀察與評定

(1)SPB評分共10個條目，3個維度，包括身體負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，采用1～5評分制，求和后衡量患者SPB程度，得分越高顯示負(fù)擔(dān)越重。SPB＜20為無明顯負(fù)擔(dān);20分≤SPB＜30分為輕度負(fù)擔(dān);30分≤SPB＜40分為中度負(fù)擔(dān);≥40分為重度負(fù)擔(dān)。任延艷［6］等通過對該量表的信效度分析，結(jié)果顯示該量表權(quán)威系數(shù)(Cr)0．88，說明專家的權(quán)威性較好;量表內(nèi)容效度(CVR)為0．81，說明量表具有較好的可靠性。(2)SSRS評分由10條項目組成，其中包括客觀支持(3條)，主觀支持(4條)，支持利用度(3條)三個維度，其總分為十個條目計分之和?？偡郑?0，為獲得社會支持較少，20～30分為具有一般社會支持，30～40分為具有滿意社會支持度。張理義［7］等人對該量表信效度的調(diào)查，結(jié)果顯示總量表分半系數(shù)為0．875，重測相關(guān)系數(shù)為0．829，具有較好的信效度。(3)QLQ-CCC共有5個維度，包括軀體方面、精神及心理方面、社會方面以及其他方面，采用5級評分法，求和后評估患者生活質(zhì)量，得分越高生活質(zhì)量越高。經(jīng)大樣本癌癥病人測試后，證明具有較好的信度(Cronbach’Q系數(shù)為0．925)、效度(總量表與其所包含的四個分量表相關(guān)都很高)，能夠評價癌癥及其化學(xué)治療對患者生活質(zhì)量的影響［8］。

1．5 統(tǒng)計學(xué)方法

研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS19．0軟件進(jìn)行分析處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較采用u檢驗;計數(shù)資料用百分率(%)表示，比較采用χ2檢驗，均以P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者護(hù)理前后SPB評分比較

兩組患者護(hù)理前的SPB評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05);護(hù)理后SPB評分兩組均有下降，但觀察組較對照組降低更為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0．05)，見表2。

表2 兩組患者SPB評分比較(分，±s)

表2 兩組患者SPB評分比較(分，±s)

注:a表示組間護(hù)理前評分的統(tǒng)計學(xué)比較，b表示護(hù)理后兩組降低幅度的統(tǒng)計學(xué)比較。

組別 例數(shù) SPB u P護(hù)理前 0．614a 100 31．38 ±6．56 0．540對照組 100 45．72 ±8．65觀察組 100 44．95 ±9．08護(hù)理后 7．756b 0．000對照組 100 38．44 ±6．31觀察組

2．2 兩組患者護(hù)理前后SSRS評分比較

兩組患者護(hù)理前在客觀支持、主觀支持、支持利用度評分以及社會支持總分差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05);但兩組護(hù)理后的各項評分均顯著升高，且觀察組的增幅更為明顯，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0．05)，見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后SSRS評分比較(分，±s)

表3 兩組患者護(hù)理前后SSRS評分比較(分，±s)

注:a表示組間護(hù)理前數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)比較，b表示護(hù)理后兩組增加幅度的統(tǒng)計學(xué)比較。

客觀支持 主觀支持 支持利用度 社會支持總分護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后對照組 100 3．61 ±2．03 5．33 ±3．95 4．47 ±2．13 5．99 ±2．63組別 例數(shù)(n)8．67 ±2．29 12．08 ±5．30 16．76 ±7．09 22．35 ±5．06觀察組 100 3．25 ±2．12 8．60 ±4．02 4．35 ±2．50 9．05 ±2．57 8．90 ±2．14 17．31 ±6．28 17．83 ±6．75 34．91 ±5．84 u 值 1．226a 5．802b 0．365a 8．321b 0．734a 6．364b 1．093a 16．254b P 值 0．221 0．000 0．715 0．000 0．463 0．000 0．276 0．000

2．3 兩組患者護(hù)理前后QLQ-CCC總分比較

兩組護(hù)理前的QLQ-CCC總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05);對照組護(hù)理前后的QLQ-CCC總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05);護(hù)理后的QLQ-CCC總分觀察組較對照組增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，見表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后QLQ-CCC總分比較(分，±s)

表4 兩組患者護(hù)理前后QLQ-CCC總分比較(分，±s)

注:a表示組間護(hù)理前評分的統(tǒng)計學(xué)比較，b表示護(hù)理后兩組增加幅度的統(tǒng)計學(xué)比較。

組別 例數(shù) QLQ-CCC總分u P護(hù)理前 0．139a 100 118．47 ±14．93 0．889對照組 100 105．13 ±11．08觀察組 100 104．90 ±12．25護(hù)理后 7．027b 0．000對照組 100 107．08 ±9．66觀察組

3 討論

研究證明［9］，SPB是患者感受到的最重要的社會應(yīng)激源，嚴(yán)重影響患者的社會生活關(guān)系。癌癥作為慢性疾病，是一種持續(xù)危害個體生活的負(fù)性應(yīng)激源，SPB體驗嚴(yán)重的癌癥患者，其生活質(zhì)量低于同類患者，甚至部分患者感到失去治療和生活的意義，產(chǎn)生自殺念頭［10］。SPB作為疾病研究的新領(lǐng)域，它從被照顧者的角度真實準(zhǔn)確地描述了患者在進(jìn)行治療過程中所經(jīng)歷的內(nèi)心體驗，癌癥患者化療期間，多種因素會影響患者的SPB程度。因此，臨床工作中應(yīng)關(guān)注因作為被照顧者的癌癥患者所產(chǎn)生的一系列負(fù)擔(dān)感，通過有效的護(hù)理措施降低患者的負(fù)擔(dān)體驗，協(xié)助其順利度過住院期。社會心理干預(yù)作為醫(yī)學(xué)治療的一部分，在腫瘤治療過程中尤顯重要。

3．1 癌癥患者的自我感受負(fù)擔(dān)較重

本研究中，癌癥患者的自我感受負(fù)擔(dān)均較重，處于重度負(fù)擔(dān)狀態(tài)，不僅使患者產(chǎn)生抑郁、焦慮、沮喪等情感反應(yīng)，還直接影響治療效果，這與De Faye等［11］人的研究結(jié)果相似，但 與 Akazawa等人［12］報道癌癥患者自我感受負(fù)擔(dān)總分多數(shù)屬于輕度水平，少部分屬于中到重度水平的結(jié)果有一定差異。導(dǎo)致差異的原因可能與本組研究對象所處的文化背景、癌癥分期、經(jīng)濟(jì)情況等的差異有關(guān)，本研究中包括了各期癌癥患者，尤其是以農(nóng)村患者為主，文化程度不高，經(jīng)濟(jì)壓力較大，其中對照組農(nóng)村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)人員占67%，具有大專及以上學(xué)歷的僅占23%，觀察組農(nóng)村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)人員占69%，具有大專及以上學(xué)歷的占21%，而且本組研究受樣本地域和樣本量的限制，所得結(jié)果僅能反映局部地區(qū)的情況，所以還需擴(kuò)大樣本及地域范圍，深入研究。

3．2 社會心理支持護(hù)理能有效提高患者的社會支持度

癌癥患者因面臨長期的放化療等持續(xù)性治療，會對家庭經(jīng)濟(jì)、自我心理調(diào)節(jié)、社交等多方面出現(xiàn)不同程度的損害，因此有效的社會支持護(hù)理可以一定程度上緩解因腫瘤給患者帶來除身體本身以外的傷害。如加強與患者家屬及主要照顧者的溝通及交流，護(hù)理小組成員發(fā)動患者家屬對其情感和生活上支持，讓患者得到關(guān)愛，提高其戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵其參與社會交往，保持社會角色和社會功能，讓患者以正確的態(tài)度接受疾病現(xiàn)實，以最佳的心態(tài)接受治療;同時鼓勵患者家屬、朋友也參與進(jìn)來，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其融入到“正?！比巳褐衼怼１狙芯堪l(fā)現(xiàn)患者經(jīng)過社會支持護(hù)理后，SPB評分明顯降低，QLQ-CCC評分明顯升高，均較傳統(tǒng)護(hù)理(無社會支持護(hù)理)患者有明顯變化，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。這也更加說明社會支持護(hù)理的重要性及有效性。

3．3 社會支持護(hù)理有效減輕癌癥患者的自我感受負(fù)擔(dān)

本研究顯示兩組患者護(hù)理后的SPB評分均明顯降低，且觀察組的降幅更為顯著(P＜0．05，見表2)。這與李江華［13］等人的研究結(jié)果相似，多數(shù)研究者干預(yù)方法主要是以健康教育和心理疏導(dǎo)為主，但本研究中重點增加了社會支持護(hù)理和院外心理支持，加強了與患者及家屬溝通、交流，同時鼓勵患者多參與社會交往，保持社會功能，樹立正確的人生觀和價值觀，以最佳的心態(tài)配合治療，讓患者清楚醫(yī)護(hù)操作的目的和注意事項，變被動為主動，減輕患者的治療負(fù)擔(dān)?；颊叩腟PB得分在干預(yù)后下降較為顯著，說明醫(yī)護(hù)人員有針對性地運用心理支持護(hù)理能有效減輕患者的自我感受負(fù)擔(dān)。

3．4 社會支持有效提高癌癥患者的生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示通過社會心理支持護(hù)理，觀察組在客觀支持、支持利用度、主觀支持以及社會支持總分的SSRS評分均較對照組高，與之相應(yīng)，觀察組化學(xué)生物治療生活質(zhì)量量表(QLQ-CCC)評分同步增加。我們研究發(fā)現(xiàn)社會支持與患者生活質(zhì)量的提高存在一定關(guān)系，這與楊婭娟［14］等人的研究結(jié)果一致，說明社會支持在提高患者的生活質(zhì)量方面是一個不可忽視的手段。提高患者社會支持的利用度，可以降低其自我感受負(fù)擔(dān)，達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的。本研究中護(hù)理人員運用心理社會支持護(hù)理動員患者與其家屬的溝通互動，讓患者家屬、朋友和同事多給患者體諒和尊重，在精神上給予鼓勵和支持，讓患者感受到溫暖，增強患者接受治療的信心，提高治療的依從性。對于自我感受負(fù)擔(dān)、社會支持力度、生活質(zhì)量三者之間的關(guān)系，還有待于后續(xù)研究。

綜上所述，腫瘤患者面對長期的化療過程，自我感受負(fù)擔(dān)較重，不僅需要合理、有效的化療方案，更需要的是患者積極的心態(tài)。社會心理支持護(hù)理能夠顯著降低癌癥化療患者的自我感受負(fù)擔(dān)，提高在抗癌治療過程中家庭和社會對其的支持度，并提高患者的生活質(zhì)量，讓患者配合治療，堅持化療，促進(jìn)恢復(fù)和后續(xù)治療。但社會心理支持護(hù)理用于癌癥患者的相關(guān)大型試驗仍很少，使其臨床證據(jù)力度受到限制。因此，在今后需規(guī)模較大、設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機化臨床實驗，以期更深入地探究心理支持護(hù)理對改善癌癥化療患者的自我感受負(fù)擔(dān)的臨床效果。

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