王 健，劉 欣

我國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家 （占全球結(jié)核病例的80%）之一，結(jié)核病發(fā)病類型多樣，幾乎全身各個(gè)組織臟器都能受到結(jié)核桿菌感染，在平時(shí)診療過程中，經(jīng)常會(huì)遇到不典型肺外結(jié)核、肺結(jié)核，尤其是肺外結(jié)核常因病情隱匿或表現(xiàn)不典型，極易誤診漏診［1］，對(duì)感染結(jié)核桿菌的患者進(jìn)行早期診斷和治療是改善其疾病預(yù)后的關(guān)鍵，也是目前發(fā)展中國(guó)家結(jié)核防治工作的重點(diǎn)。但目前的鑒別方法有限，實(shí)驗(yàn)室診斷方法主要有細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)核抗體檢測(cè)、PPD試驗(yàn)等。細(xì)菌學(xué)是診斷結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，但常規(guī)培養(yǎng)需要時(shí)間長(zhǎng)，而且陽性率取決于采集標(biāo)本中細(xì)菌的數(shù)量，不利于早期診斷與治療。血清中結(jié)核抗體檢測(cè)對(duì)肺結(jié)核和肺外結(jié)核的診斷都有一定價(jià)值［2］，但若患者免疫功能低下、結(jié)核抗體的滴度低、患者處于感染初期，抗體尚未產(chǎn)生等因素，血清結(jié)核抗體檢測(cè)同樣也存在假陽性和假陰性的問題［3］。PPD試驗(yàn)在我國(guó)應(yīng)用廣泛，但特異性不夠好，由于我國(guó)一直實(shí)施的卡介苗（BCG）作為常規(guī)接種疫苗，PPD的陽性或者弱陽性結(jié)果很可能是由BCG接種引起的，同時(shí)不能除外非結(jié)核分枝桿菌（NTM）感染。其次PPD試驗(yàn)對(duì)潛伏性結(jié)核分枝桿菌感染的敏感性一般，而且對(duì)于免疫抑制者結(jié)果難以確定［4，5］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年11月—2014年11月筆者所在醫(yī)院92例診斷結(jié)核性胸膜炎患者的臨床資料，其中男76例，女16例；年齡18～82歲。結(jié)核性胸膜炎患者的診斷均依據(jù)臨床表現(xiàn)、細(xì)菌學(xué)、影像學(xué)或1個(gè)月內(nèi)抗結(jié)核藥物治療情況。

1.2 方法

1.2.1 結(jié)核抗體檢測(cè) 靜脈抽取肘靜脈血4 ml，采用免疫膠體金法，試劑盒來自上海奧普生物醫(yī)藥有限公司。

1.2.2 γ－干擾素釋放試驗(yàn) 試劑盒來自北京萬泰生物藥業(yè)股份有限公司。按照說明書操作，抽取所有患者外周靜脈血液 4 ml，在 2 h內(nèi)各分裝 1.0 ml到本底對(duì)照培養(yǎng)管（N）、測(cè)試培養(yǎng)管（T）及陰性對(duì)照培養(yǎng)管（P）三個(gè)培養(yǎng)管中，于37℃恒溫箱 （22±2）h培養(yǎng)，全血離心10 min，取上清血漿進(jìn)行ELISA檢測(cè)。通過酶標(biāo)儀檢測(cè)吸光度（A值），用校準(zhǔn)品濃度值與A值擬合乘冪曲線，計(jì)算樣品中IFN－γ含量，設(shè)定測(cè)試培養(yǎng)管（T）含量值＝T，本底對(duì)照培養(yǎng)管（N）含量值＝N，陰性對(duì)照培養(yǎng)管（P）含量值＝P。結(jié)果N≤400實(shí)驗(yàn)有意義，當(dāng)T－N≥14，并且≥25%N，不管 P－N 為任何值，均為陽性；當(dāng) T－N≥14，但＜25%N，或＜14 時(shí)，此時(shí) P－N≥20 均為陰性；若 T－N＜14，P－N＜20 或 T－N≥14，但＜25%N，且 P－N＜20 時(shí)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果為不確定。最后結(jié)果以陽性、陰性及不確定三種方式表達(dá)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 以臨床最終診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)兩個(gè)試驗(yàn)的靈敏度、特異度、假陽性率和假陰性率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

92例患者中共診斷出結(jié)核性胸膜炎67例，診斷率72.8%，非結(jié)核性胸膜炎25例占27.2%。兩種檢測(cè)在疾病診斷中的結(jié)果見表1。

表1 兩種檢測(cè)方法在疾病診斷中的結(jié)果（例）

TB－IGRA檢測(cè)的敏感性為84.8%，特異性為 88%，假陰性率為15.2%，假陽性率為12%，陽性預(yù)測(cè)值94.9%、陰性預(yù)測(cè)值68.8%。結(jié)核抗體的敏感性為64.4%，特異性為54.5%，假陰性率為 35.6%，假陽性率為 45.5%，陽性預(yù)測(cè)值 71.7%、陰性預(yù)測(cè)值46.2%。TB－IGRA檢測(cè)的靈敏度和特異度顯著高于結(jié)核抗體，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而假陰性率和假陽性率低于結(jié)核抗體，兩者差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。

3 討 論

γ－干擾素釋放試驗(yàn)（TB－IGRA）是檢測(cè)結(jié)核疾病的一種新型免疫學(xué)方法，由酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)優(yōu)化發(fā)展而來。其作用原理為當(dāng)人體感染結(jié)核分枝桿菌后，能產(chǎn)生特異性T淋巴細(xì)胞，并存在于外周血中，外周血中的特異性T淋巴細(xì)胞再次接觸結(jié)核抗原后被激活，并分泌γ－干擾素。TB－IGRA用結(jié)核分枝桿菌特異抗原在體外刺激待檢者的全血，經(jīng)過培養(yǎng)后，定量檢測(cè)血清中的γ－干擾素含量變化，即可判斷體內(nèi)是否存在結(jié)核特異的T淋巴細(xì)胞，進(jìn)而說明是否存在結(jié)核分枝桿菌感染。其檢測(cè)不受卡介苗及其他致病性非結(jié)核分枝桿菌的干擾，且操作簡(jiǎn)單24 h即可得出結(jié)果。同時(shí)通過定量檢測(cè)上清中的γ－干擾素含量變化量可判斷患者病程進(jìn)展和體內(nèi)細(xì)菌數(shù)量：治療開始后，結(jié)核患者中IGRA的敏感性和反應(yīng)強(qiáng)度均有明顯的下降趨勢(shì)，提示體內(nèi)細(xì)菌數(shù)量同TB－IGRA反應(yīng)呈正相關(guān)［6］，已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［7，8］。 國(guó)外研究顯示 TBIGRA在活動(dòng)性結(jié)核病例中敏感性達(dá)90%以上［9］，特異性達(dá)97～100%［9］， 本院收治的患者中 TB－IGRA 檢測(cè)的敏感性、特異性均較文獻(xiàn)偏低，考慮與收集的病例數(shù)偏少相關(guān)，同時(shí)有1例結(jié)果出現(xiàn)不確定，該患者被證實(shí)長(zhǎng)期服用激素，免疫功能下降。TB－IGRA試驗(yàn)也存在著一些缺點(diǎn)：比如試劑價(jià)格較昂貴，陽性結(jié)果僅提示患者存在結(jié)核感染，是否為活動(dòng)性結(jié)核仍需要結(jié)合臨床癥狀、病史以及其他輔助檢查等進(jìn)行綜合判斷；陰性結(jié)果也可能是假陰性，也得根據(jù)臨床資料綜合考慮；長(zhǎng)期服用免疫抑制藥的患者或免疫功能低下的患者有可能出現(xiàn)不確定結(jié)果。因此，TB－IGRA檢測(cè)仍需進(jìn)一步研究完善?？偟膩碚f，TB－IGRA靈敏度和特異度顯著高于結(jié)核抗體檢測(cè)，而假陰性率和假陽性率低于結(jié)核抗體檢測(cè)，其臨床應(yīng)用價(jià)值明顯高于結(jié)核抗體檢測(cè)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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