丁 芳 呂亞林 王 杰 劉銀花

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院口腔醫(yī)療中心，北京100029)

牙周炎是發(fā)生在牙周組織的慢性感染性疾病，齦下牙菌斑是牙周炎的始動因子［1］。慢性牙周炎(chronic periodontitis，CP)是最常見的一類牙周炎，約占牙周炎患者的95%。治療牙周炎最經(jīng)典、最有效的方法是牙周基礎治療。而牙周基礎治療后需要經(jīng)常定期復查、復治。臨床上很多慢性牙周炎患者的自我口腔衛(wèi)生維護的能力和意識較差，牙周基礎治療的效果沒有得到有效的維持。目前國內(nèi)外尚未見認知行為干預(cognitive behavioral intervention，CBI)與牙周炎的相關研究。本研究目的是觀察認知行為干預是否能夠維持慢性牙周炎的治療效果。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2012年8月至2013年10月在首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院口腔醫(yī)療中心慢性牙周炎患者85名，其中，男性47名，女性38名，平均年齡(45.2±6.0)歲，診斷標準依據(jù)1999年牙周病分類法國際研討會［2］所制定的標準，具體納入標準如下:①患者年齡40歲以上，口內(nèi)余留牙數(shù)不少于20顆;②每個象限至少有2個位點探診深度≥5 mm，附著喪失≥1 mm(排除不良充填體、全冠、鄰面齲等局部刺激因素引起的牙周破壞);牙槽骨吸收超過根長2/3的患牙≤8顆;③就診前12個月沒有進行牙周治療，3個月未服用抗生素;④無冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)、糖尿病等全身系統(tǒng)性疾病;⑤不吸煙。

本研究開始前獲得首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有研究對象均簽署了知情同意書。

1.2 研究設計

按照年齡、性別組間匹配原則隨機分為實驗組和對照組，采用區(qū)組隨機化分組法，分為實驗組45名，對照組40名。牙周基礎治療由同一名牙周?？漆t(yī)師完成，其不參與研究對象的分組。牙周基礎治療后2、4和6個月復查。對照組每次就診時給予常規(guī)口腔衛(wèi)生宣教，教正確刷牙和使用牙線，其中2人未堅持復診。實驗組除常規(guī)口腔衛(wèi)生宣教之外，給予包括口腔健康教育的CBI，通過圖片、幻燈、短片視頻、模型等使患者知曉牙周炎的診斷與治療，牙周炎與全身健康的相關關系，牙周炎的危害，口腔衛(wèi)生的自我監(jiān)控與維護對維持牙周炎治療效果的意義。另外通過每2周1次電話督促加強口腔衛(wèi)生的維護。

1.3 牙周臨床檢查

分別于牙周基礎治療前、治療后2、4、6個月檢查并記錄所有研究對象全口牙的菌斑指數(shù)(plague index，PLI)、出血指數(shù) (bleeding index，BI)、探診深度(probing depth，PD)、附 著 喪 失 (attachment loss，AL)，每顆牙齒記錄6個位點。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS12.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用 t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

實驗組45名和對照組40名進行牙周基礎治療，治療前兩組的菌斑指數(shù)(plague index，PLI)、出血指數(shù)(bleeding index，BI)、探診深度(probing depth，PD)、附著喪失(attachment loss，AL)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，詳見表1。驗組和對照組在基礎治療后各項牙周臨床指標較治療前均有不同程度地改善。治療后2個月時實驗組的PLI、BI、PD、AL雖然與對照組相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后4個月時對照組由于依從性不夠好，減少為38例，實驗組的PLI為1.48±0.29，對照組為1.77±0.25，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000);治療后4個月時實驗組的BI(2.41±0.31)低于對照組(2.56±0.23)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.013);實驗組的PD(3.18±0.25)mm顯著低于對照組(3.38±0.30)mm，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。治療后4個月實驗組的AL(2.59±0.21)顯著低于對照組(2.77±0.30)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002)。治療后6個月時實驗組的PLI、BI、PD、AL仍顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，詳見表2～5。

表1 研究對象的基本資料Tab.1 Comparison of the basic data of the research object

表2 實驗組和對照組治療前后PLI的對比Tab.2 Comparison of plaque index(PLI)in the study groups before and after treatment

表3 實驗組和對照組治療前后BI的對比Tab.3 Comparison of bleeding index(BI)in the study groups before and after treatment

表4 實驗組和對照組治療前后PD的對比Tab.4 Comparison of probing depth(PD)in the study groups before and after treatment (mm)

表5 實驗組和對照組治療前后AL的對比Tab.5 Comparison of attachment loss(AL)in the study groups before and after treatment

3 討論

牙周炎是一種破壞牙齒支持組織—牙周組織的慢性炎癥性疾病。牙周炎發(fā)病率高，是成人牙齒喪失的最主要原因。牙周炎的病因包括始動因素、局部促進因素、全身易感因素，發(fā)病的始動因子是牙菌斑［1-2］。以廣泛型中度牙周炎為例，與齦下菌斑微生物直接接觸的牙周袋壁表面積的總和可高達72 cm2，相當于一個成人手掌的面積［3］。在慢性牙周炎患者，通過每天數(shù)次的咀嚼和刷牙，牙周致病菌能釋放入血［4］，牙周致病菌及其代謝產(chǎn)物(大量炎性介質)更易進入外周血及深層組織，并且可以傳播到其他遠隔器官［5-7］。目前的研究［8-9］結果表明，牙周炎與糖尿病、冠心病、動脈粥樣硬化、腦梗死等多種系統(tǒng)性疾病存在相關關系。

牙周基礎治療目的是消除牙周疾病的致病因素，控制炎癥、停止疾病進展。牙周基礎治療是牙周病治療中最重要的階段，又稱為消除病因的治療，是治療牙周病的唯一有效的治療手段。CP患者經(jīng)過牙周基礎治療后，臨床癥狀明顯好轉，牙周臨床指標均有不同程度下降，本研究中兩組CP患者的AL在治療之后均有顯著的減少，在對照組治療6個月后還是比治療前要好。這與其他研究［10-11］的報道基本一致，實驗結果證實牙周基礎治療可以獲得較滿意的臨床效果。

有研究［12-14］報道經(jīng)過牙周基礎治療，患者的C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)α、血漿可溶性 E-選擇素等細胞因子的水平下降，血管內(nèi)皮功能改善，從而降低了冠心病的風險。牙周基礎治療最關鍵的部分是通過機械治療徹底清除牙面上可引起牙齦炎癥的刺激因素，包括菌斑、牙石、內(nèi)毒素等。而如何維持牙周基礎治療的效果是臨床工作中遇到的一個非常重要的問題。有多項細菌學的研究［15-16］結果證實，牙周機械治療后2個月細菌開始重新在牙周袋內(nèi)定植。也有研究者［17-18］試圖采用牙面拋光、漱口液的使用、局部或全身使用抗生素等方法來維持牙周基礎治療的效果，延長復診的間隔時間。但未見將認知行為干預措施應用于鞏固牙周治療療效的相關報道。

CBI著重改善患者的錯誤認知，并結合行為訓練，達到緩解病情，提高生活質量的目的［19-20］。認知是人們認識和知曉事物過程的總稱，包括感覺、知覺、思維、注意、記憶、判斷推理和語言等心理過程。認知心理學派認為，認知決定著人們的行為［21-23］。有研究［24-26］已經(jīng)證實傳統(tǒng)的教育干預對于長期的行為改變的作用非常小。在牙科學，對于有效地干預來提高臨床治療效果，特別是改善牙周病患者治療的長期療效有很大的需求［22］。本研究的實驗組給予包括口腔健康教育的認知行為干預，通過圖片、幻燈、短片視頻、模型等使患者知曉牙周炎的診斷與治療，牙周炎與全身健康的相關關系，牙周炎的危害，口腔衛(wèi)生的自我監(jiān)控與維護對維持牙周炎治療效果的意義。糾正錯誤的刷牙方法和牙間隙清潔方法，使用菌斑指示劑檢測菌斑清除效果。糾正重牙齒輕牙周、牙周炎與全身健康無關等錯誤觀點。重視牙周炎與糖尿病、冠心病等全身性疾病的關系，知曉牙周炎是糖尿病、冠心病的危險因素，理解控制牙周炎癥對糖尿病、冠心病的重要性，可通過牙周基礎治療有效地治療牙周炎來預防糖尿病、冠心病，口腔衛(wèi)生的自我監(jiān)控與維護對維持牙周炎、預防糖尿病、冠心病的意義。給予認知行為干預的實驗組，其各項牙周臨床指標的改善均優(yōu)于僅給予常規(guī)口腔衛(wèi)生宣教的對照組。這說明對CP患者，有效的CBI比常規(guī)口腔衛(wèi)生宣教能更有效地控制菌斑，更有利于牙周基礎治療療效的維持，也有利于預防糖尿病、冠心病等中老年常見病。另外通過每2周1次電話督促加強口腔衛(wèi)生的維護強化了CBI的效果。

治療后2個月時實驗組的 PLI、BI、PD、AL雖然與對照組相比差異均無統(tǒng)計學意義，但治療效果均好于對照組。治療后4個月時實驗組的PLI為1.48±0.29，對照組為1.77±0.25，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000);治療后4個月時實驗組的BI(2.41±0.31)低于對照組(2.54±0.22)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.020);實驗組的PD(3.18±0.25)mm低于對照組(3.38±0.31)mm，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。治療后4個月實驗組的AL(2.59±1.21)顯著低于對照組(2.77±0.30)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002)。治療后6個月時實驗組的 PLI、BI、PD、AL仍低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。這說明認知行為干預對于維持慢性牙周炎牙周基礎治療的療效是有益的，可以將認知行為干預常規(guī)納入牙周維護治療的一部分。

另外，有研究［27］發(fā)現(xiàn)，CBI可提高患者治療依從性。依從性即在治療或預防疾病過程中，患者行為與醫(yī)務人員要求相符合的程度，它是患者行為中最重要的一個方面，往往對疾病轉歸起關鍵作用。本研究中實驗組由于給予認知行為干預，全部按時復查復治，對照組則有2例中斷治療。這說明在常規(guī)牙周基礎治療基礎上增加認知行為干預，可以提高患者接受治療的依從性，維持好的治療效果。

本研究僅觀察到CBI對牙周基礎治療后維持治療效果起了一定的作用，具體表現(xiàn)在對牙周臨床指標的改善起了一定的作用，但沒有從牙周炎的復發(fā)機理上進行闡述，在以后的工作中將進行細菌學的研究，以細菌種類和數(shù)量來量化CBI對維持牙周基礎治療療效所起的作用。

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